Vnitřní lékařství 2025 ROČNÍK 71 1 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – HYPERURIKEMIE Hyperurikemie a dnavá artritis Hyperurikemie a ledviny Hyperurikemie a metabolický syndrom Alopurinol a urikosurika PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Význam s metabolismem asociované steatózy jater a její terapie Estrogenní léčba a činnost jater Humorálne biomarkery a fibrilácia predsiení KAZUISTIKY Angioedém na podkladě deficitu C1 inhibitoru FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Tirzepatid – slibný lék pro kardiovaskulární protekci a léčbu diabetu a obezity VE ZKRATCE Nová doporučení léčby hyperglykemických krizí u pacientů s diabetem Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. PérezCastrillon JL, Usategui-Martin R, Pludowski P. Treatment of Vitamin D Deficiency with Calcifediol: Efficacy and Safety Profile and Predictability of Efficacy. Nutrients. 2022;14(9):1943. 4. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-04-2024-v02-press Materiál schválen: červenec 2024 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,4 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 PREDIKOVATELNÉ VÝSLEDKY3 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
EDITORIAL Kyselina močová a hyperurikemie | 3 / Vnitř Lék. 2025;71(1):3 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kyselina močová a hyperurikemie Kyselina močová (KM) je považována za jeden z významných antioxidantů v biologických tekutinách i v séru a může tak chránit před ischemickým poškozením mozku a myokardu. Příliš nízká hladina KM působí tedy nepříznivě. Pokud koncentrace KM v séru přesáhne její rozpustnost (cca nad 380 μmol/l), dojde ke tvorbě krystalů mononatriumurátu. Tyto krystaly se mohou ukládat v kloubech (dna), v ledvinách (urátová nefropatie nebo urátové kameny) nebo v podkoží (urátové tofy). V tomto čísle časopisu shrnuli zmíněné choroby odborníci v této problematice. Prevalence hyperurikemie (HU) činí podle amerických analýz v USA 21 %, v Evropě 27 % a v Japonsku 9,6 %. V posledních dvou dekádách stoupá její prevalence i z důvodu stárnutí populace, nevhodného stravování, zvýšené prevalence obezity, onemocnění ledvin aj. V české populaci se vyskytuje HU v průměru u 15 % populace v závislosti na věku a pohlaví: s věkem stoupá výskyt HU a vyskytuje se více u mužů než u žen. V řadě doporučených postupů je HU zařazena mezi kardiovaskulární (KV) rizikové faktory. Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) ve svých doporučeních z roku 2023 uvádí, že HU a dna zvyšují KV riziko a riziko vzniku hypertenze. Stejný údaj lze nalézt již ve společných doporučeních ESH/ESC z roku 2018. Doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) z roku 2022 navrhují dosáhnout urikemie < 360 µmol/l (< 6 mg/ dl) z důvodu potenciálního snížení rizika KV příhod a KV mortality. Existují tři fenotypy pacientů s hyperurikemií (1): 1. Pacienti s dnou. Zvýšené KV riziko u pacientů se dnou lze vysvětit kumulací krystalků natriumurátů do stěny cévní a vyvolání zánětu a endotelové dysfunkce. 2. Pacienti se zvýšenou aktivitou xantinoxidázy (XO). Tento fenotyp HU je spojen s vysokým KV rizikem. XO může přispívat svými účinky na endotel ke KV riziku: navozuje tvorbu kyslíkových radikálů a má prozánětlivý a protrombotický účinek na endotel. Kromě toho moduluje vrozenou imunitu, zvyšuje tonus cév a krevní tlak, podporuje ukládání tukové tkáně a redukuje produkci vazodilatačního NO. Přispívá k rozvoji hypertenze, nadváhy a obezity, dyslipidemie, diabetu, chronického onemocnění ledvin a KV onemocnění. Aktivita XO je dána geneticky a je stimulována přejídáním se zvýšeným příjmem potravy bohaté na puriny a fruktózu. U těchto pacientů je třeba změnit stravovací návyky a zároveň potlačit aktivitu XO alopurinolem. Jak zjistíme tento fenotyp s vysokým KV rizikem? Pro jednoduchost byl navržen nový snadno dostupný index. Jedná se o poměr sérové hladiny KM a kreatininu (Kr): sKM / sKr (v μmol/l). Pokud je tento index větší než 3,6 (nebo větší než 5,35 pokud jsou hodnoty v mg/dl), jedná se o pacienta se zvýšenou aktivitou XO a vysokým KV rizikem. Výpočet indexu není vhodný u jedinců bez HU! (2). 3. Pacienti s HU bez zvýšené aktivity XO. Tito pacienti mají sníženou renální exkreci KM, ale normální aktivitu XO. Proto u nich není přínosné podávání inhibitoru xantinoxidázy ke snížení HU, ale tato léčba může být dokonce i škodlivá. KV riziko může být také zvýšené, ale méně než u pacientů se zvýšenou aktivitou XO. V prevenci dny by se mohla uplatnit spíše urikosurická terapie. Na hyperurikemii je třeba pohlížet nejen jako na rizikový faktor pro tvorbu jejích krystalů, které mohou vyvolat dnavou artritis nebo urátovou nefropatii, ale také jako na KV rizikový faktor a rizikový faktor pro metabolická a renální onemocnění, a to již při nižších hladinách, než je typické pro tvorbu krystalů (3). Hana Rosolová Centrum preventivní kardiologie 2. interní klinika FN a LF UK v Plzni LITERATURA 1. Borghi C, Fogacci F, Piani F. Causal relationship between serum uric acid and cardiovascular disease: A Mendelian randomization study. Int J Cardiol Heart Vasc. 2024;54:101503. 2. Casiglia E, Tikhonoff, Virdis A. Serum uric acid / serum creatinine ratio as a predictor of cardiovascular events. Detection of prognostic cardiovascular cut-off values. J Hypertens. 2023 Jan 1;41(1):180–186. 3. Vrablík M, Borghi C, Rosolová H, et al. Diagnostika a léčba hyperurikémie v kardiovaskulární prevenci na základě patofyziologického mechanismu jejího vzniku. Expertní konsensus českých a slovenských odborníků. Leden 2024. www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitřní lékařství
4 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Kyselina močová a hyperurikemie Uric acid and hyperuricaemia HanaRosolová----------------------------------------------------- 3 HLAVNÍ TÉMA – HYPERURIKEMIE / MAIN TOPIC – HYPERURICEMIA Hyperurikemie a dnavá artritis Hyperuricaemia and gouty arthritis JanVoříšek,DavidSuchý------------------------------------------------ 8 Hyperurikemie a ledviny Hyperuricaemia and kidneys Brenda Mercy Musungu, Marie Vaňková, Kateřina Oulehle, Oskar Zakiyanov, Jan Vachek, Vladimír Tesař - - - - - 14 Hyperurikemie a metabolický syndrom Hyperuricaemia and metabolic syndrome Lukáš Rozsíval, Michael Jenšovský, Jana Urbanová, Natálie Michalcová, Ludmila Brunerová, Jana Malinovská, Juraj Michalec, Jan Brož - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------- 18 Alopurinol a urikosurika Allopurinol and uricosurics JiříSlíva---------------------------------------------------------24 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Analýza indikací transfuzních přípravků v Krajské nemocnici Liberec, a. s. Analysis of indications for blood components in the Regional Hospital Liberec, as Petr Papoušek, Renata Procházková PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Význam s metabolismem asociované steatózy jater a její terapie The significance of metabolism-associated steatotic liver disease and its treatment Adam Vašura, Evžen Machytka, Marek Bužga, Jitka Macháčková, Jan Král - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 29 Estrogenní léčba a činnost jater Estrogenic treatment and liver functions JiříSlíva---------------------------------------------------------37 Humorálne biomarkery a fibrilácia predsiení Humoral biomarkers and atrial fibrillation Martin Ihnatko, Ivica Lazúrová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------- 40 Výživa a její role v primární prevenci osteoporózy Nutrition and its role in the primary prevention of osteoporosis Matej Kohutiar, Monika Bartolomějová, Magdaléna Fořtová, Eva Klapková, Jana Čepová KAZUISTIKY / CASE REPORTS Angioedém na podkladě deficitu C1 inhibitoru Angioedema caused by of C1 esterase inhibitor deficiency Ondrej Šantavý, Jaroslav Žák - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------- 47 článek vychází jako e-publikace
6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(1):3 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH KAZUISTIKY / CASE REPORTS Léčba monoklonální gamapatie renálního významu s projevy choroby z ukládání lehkých řetězců (Light Chain Deposition Disease – LCDD) v transplantované ledvině. Popis případu a přehled literatury Treatment of monoclonal gammopathy of renal significance with manifestations of Light Chain Deposition Disease (LCDD) in the transplanted kidney Tomáš Roháľ, Martin Kment, Luděk Voska, Zdeněk Adam, Marek Borský, Lenka Zdražilová-Dubská, Marta Krejčí, Zdeněk Král, Luděk Pour FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Tirzepatid – slibný lék pro kardiovaskulární protekci a léčbu diabetu a obezity Tirzepatide – a promising medication for cardiovascular protection and treatment of Type 2 diabetes and obesity PavlínaPiťhová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------ 51 VE ZKRATCE / IN BRIEF Nová doporučení léčby hyperglykemických krizí u pacientů s diabetem New recommendations on hyperglycemic crises treatment in patients with diabetes JanŠkrhajr.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 58 HLAVNÍ TÉMA – Kardiologie Co přinášejí nová doporučení ESC 2024 pro léčbu hypertenze? Nové trendy v diagnostice a léčbě infekční endokarditidy Nové trendy v diagnostice a léčbě akutních a chronických koronárních syndromů Nové trendy v diagnostice a léčbě hypertrofické kardiomyopatie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diabetes mellitus a chronická renální insuficience Alergie na pyl břízovitých, alergenová imunoterapie a pylově potravinový syndrom Možné klinické vztahy mezi exokrinní a endokrinní chybí konec názvu článku FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Kyselina bempedoová v klinické praxi INTERNA HROU Hyponatremie a její úskalí v ko(č/st)ce ... a mnoho dalšího ▼ vyjde v dubnu 2025 2 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
n účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře ODBORNÝ GARANT n prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinka – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN Olomouc MÍSTO KONÁNÍ n Clarion Congress Hotel Olomouc, Jeremenkova 36 POŘADATEL n společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinkou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou, FN Olomouc ORGANIZAČNÍ ZAJIŠTĚNÍ n Rostislav Reininger, reininger@solen.cz REGISTRAČNÍ POPLATEK n při registraci do 26. 2. 2025: 1 900 Kč n při registraci od 27. 2. 2025: 2 100 Kč n 40% sleva pro lékaře do 35 let n 20% sleva pro předplatitele časopisů vydavatelství Solen na rok 2025 Registrace a průběžně aktualizovaný program: www.kongresinterna.cz GENERÁLNÍ PARTNER: HLAVNÍ PARTNER: 6. 7. 3. 2025 OLOMOUC 20. interní medicína pro praxi Program – čtvrtek 6. 3. 2025 9.00 Začátek odborného programu Blok ambulantních internistů Odborný garant: MUDr. Tomáš Hauer n Ekonomické a provozní reálie ambulantní interny v roce 2025 – Hauer T. Sonografie v klinickém kontextu v každodenní praxi internisty: n POCUS u akutních zhoršení chronických stavů v interní ambulanci – Hauer T. n Význam sonografie ledvin v rámci diagnostiky a léčby pacientů s CHRI – Orság J. n Echokardiografie v rámci diagnostiky a léčby srdečního selhání v interní ambulanci – Václavík J. Dobrá rada do vaší ordinace I. n Osud probiotik v našem těle – Emmer J. Kardiovaskulární onemocnění Odborná garantka: MUDr. Petra Vysočanová n Nastavení optimální KV terapie v ordinaci internisty – Wohlfahrt P. n Vedení AHT léčby v průběhu hospitalizací a před operačními výkony – Vysočanová P. Pokroky v léčbě srdečních onemocnění: Praktické zkušenosti a multidisciplinární pohled n Praktické zkušenosti s léčbou mavacamtenem – Kapsová E Přednáška podporovaná společností Bristol Myers Squibb, spol. s r. o. n Srdce a ledviny v metabolické harmonii: Význam spolupráce – Vachek J. Přednáška podporovaná společností Boehringer Ingelheim, s. r. o. Perspektivy medicíny n IP Eticky sporné situace v interní medicíně a praktickém lékařství – Ivanová K. Vzácná onemocnění v interní medicíně – Blok podpořen společností Sanofi s.r.o. Odborní garanti: prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., doc. RNDr. MUDr. Pavel Ješina, Ph.D. n Lyzosomální střádavá onemocnění v praxi – Ješina P. n Co se může skrývat za hypertrofií levé komory – Linhart A. n Svalová slabost – Mensová L. n Kdy pomyslet na Gaucherovu nemoc? – Sandecká V. Dobrá rada do vaší ordinace II n I dušnost může mít vzácnější příčiny… – Hutyra M. Přednáška podporovaná společností AOP Orphan Pharmaceuticals GmbH – organizační složka Komplikace imunoterapie u onkologického pacienta Odborný garant: prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D. n Spektrum imunoterapie nádorových onemocnění a její toxicity – Melilchar B. n Možnosti kombinace imunoterapie a radioterapie z pohledu bezpečnosti léčby – Doležel M. n Kardiotoxicita imunoterapie – Spisarová M. n Vedlejší účinky léčby tebentafuspem – Klabusay M. n Management toxicity imunoterapie nádorových onemocnění – Melilchar B. Program – pátek 7. 3. 2025 „Když méně je více“ Iniciativa Choosing Wisely – Vybírej moudře V rámci interaktivního bloku se budou v prezentaci a diskuzi střídat následující přednášející s informacemi o situaci v rámci své odbornosti: n MUDr. Dan Rakušan, MHA – interna, endokrinologie n PharmDr. Petra Rozsívalová – klinická farmacie n MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D. – interna, gastroenterologie a hepatologie n MUDr. Jiří Nový – interna, kardiologie, urgentní medicína Úhrady zdravotní péče v ordinaci internisty n Přednáška právníka Mgr. Jana Zahálky Dobrá rada do vaší ordinace III n Lehká kognitivní porucha a demence – Ressner P., Bártová P. Novinky v alergologii Odborný garant: prof. MUDr. Petr Panzner, CSc. n Potravinová alergie pro praxi – Bělohlávková S. n Alergie na jed blanokřídlého hmyzu – od diagnostiky k léčbě – Vachová M. n Možnosti diagnostiky v alergologické praxi – Panzner P. n Diferenciální diagnostika angioedémů – Krčmová I. 15.00 – Předpokládaný závěr kongresu IP interaktivní přednáška / Změna programu vyhrazena
HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis 8 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2025.001 Hyperurikemie a dnavá artritis Jan Voříšek, David Suchý Oddělení klinické farmakologie, FN Plzeň Krystaly indukované artropatie vznikají ukládáním depozit krystalů v kloubních strukturách. Nejčastěji se v klinické praxi setkáváme s ukládáním krystalů urátu sodného, což je příčinou dnavé artritis. Dnavá artritis v dospělosti představuje jedno z nejčastějších zánětlivých kloubních postižení. Zejména pak v rozvinuté části světa, kde v posledních letech vidíme trend k nárůstu tohoto onemocnění. Hlavní rizikový faktor pro vznik dnavé artritis představuje hyperurikemie, tedy patologické zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi. Dnavá artritis ovlivňuje kvalitu života pacientů nejenom výraznou bolestivostí, ale i poměrně úzkým vztahem ke kardiovaskulárním komplikacím. V terapii využíváme jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy. Do komplexní terapie je nutno zahrnout i kontrolu systémových rizik choroby. Klíčová slova: allopurinol, dnavá artritis, febuxostat, hyperurikemie. Hyperuricemia and gouty arthritis Crystal-induced arthropathy is caused by the deposition of crystal deposits in joint structures. Most often in clinical practice we encounter the deposition of sodium urate crystals, which is the cause of gouty arthritis. Gouty arthritis in adulthood is one of the most common inflammatory joint disorders. Especially in the developed part of the world, where in recent years we have seen a trend towards an increase in this disease. The main risk factor for the development of gouty arthritis is hyperuricemia, i.e. a pathological increase in the level of uric acid in the blood. Gouty arthritis affects the quality of life of patients not only by significant pain, but also by a relatively close relationship to cardiovascular complications. In therapy, we use both pharmacological and non-pharmacological procedures. Control of the systemic risks of the disease must also be included in the comprehensive therapy. Key words: allopurinol, gouty arthritis, febuxostat, hyperuricemia. Úvod Dnavá artritis je nejčastější z krystaly indukovaných artritid. Představuje heterogenní metabolické onemocnění, které se vyznačuje tvorbou a ukládáním krystalů urátu sodného v kloubu a kolemkloubních tkáních v důsledku zvýšené hladiny kyseliny močové (hyperurikemie). Kyselina močová (KM) je konečným degradačním produktem purinů v lidském organismu. Vzniká ze tří zdrojů – externím příjmem potravin s vysokým obsahem purinů, sníženým vylučováním kyseliny močové střevem nebo ledvinami. Močí se za normálních okolností vylučuje většina kyseliny močové. Při poruše funkce ledvin pak může docházet k rozvoji hyperurikemie. Třetím zdrojem zvýšené hladiny kyseliny močové jsou příčiny metabolické, často genetické, tedy zvýšená syntéza de novo v játrech (1). V metabolismu kyseliny močové hraje klíčovou roli enzym xantinoxidáza. Tento enzym katalyzuje přeměnu hypoxantinu na xantin a dále na kyselinu močovou v játrech, méně pak i v tenkém střevě (2). Epidemiologie Prevalence dnavé artritis se celosvětově pohybuje v rozmezí 1–4 % a incidence kolísá mezi 0,1–0,3 %. Častěji se vyskytuje u mužů něž u žen, a to v poměru 3 : 1 až 10 : 1. Incidence a prevalence dny se s každou dekádou života zvyšuje, přičemž prevalence se zvyšuje na 11–13 % a incidence na 0,4 % u lidí starších 80 let. Rasové menšiny v USA, Maorové na Novém Zélandu, Číňané Han a některé etnické skupiny v Asii mají vyšší výskyt dnavé artritis oproti zbytku světové populace (3). Nárůst prevalence je způsoben nejen vyšším průměrným věkem populace, ale také změnou stravovacích návyků, zvyšujícím se výskytem obezity, častějším onemocněním ledvin a excesivním užíváním zejména MUDr. Jan Voříšek Oddělení klinické farmakologie, FN Plzeň vorisekj@fnplzen.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 Článek přijat redakcí: 29. 11. 2024 Článek přijat po recenzích: 3. 2. 2025
HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis | 9 / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kličkových a thiazidových diuretik. U nemocných s dnavou artritis také nacházíme vyšší výskyt komorbidit. Hypertenze je přítomna až u tří čtvrtin pacientů. Chronické onemocnění ledvin stupně 3 nebo vyšší závažnosti je přítomno u mnoha pacientů s dnavou artritis. Zda je souvislost dny s metabolickým syndromem a diabetem kauzální, je stále kontroverzní. Vzhledem k biologickému antioxidačnímu účinku urátů v séru se aktivně zkoumá souvislost dny s neurodegenerativními poruchami (3). Historie dnavé artritis Dnavá artritis je známa lidstvu již od starověku. Historicky se toto onemocnění označovalo jako „nemoc králů“ či „nemoc bohatých“. Ebersův papyrus a papyrus Edwina Smithe (kolem 1550 př. n. l.) zmiňují artritidu prvního metakarpofalangeálního kloubu jako odlišný typ artritidy. Tyto starověké rukopisy citují ještě starší egyptské texty (kolem roku 2500 př. n. l.) o dnavé artritis, jejichž autorství bylo připisováno Imhotepovi (4). V textech známého řeckého lékaře Hippokrata (kolem roku 400 př. n. l.) byla zaznamenána absence dnavé artritis u eunuchů a premenopauzálních žen (5). Aulus Cornelius Celsus (30 n. l.) popsal souvislost s alkoholem, pozdější nástup u žen a souvislost s problémy s ledvinami. Nizozemský vědec Antonie van Leeuwenhoek poprvé popsal mikroskopický vzhled krystalů natrium urátů v roce 1679 (6). V roce 1848 anglický lékař Alfred Baring Garrod identifikoval nadbytek kyseliny močové v krvi jako příčinu dnavé artritis (7). Hyperurikemie Výskyt hyperurikemie – tedy zvýšení hladiny kyseliny močové (KM) se ve vyspělých státech světa pohybuje kolem 20 procent a má tendenci se zvyšovat. Prevalence hyperurikemie se mezi roky 1988 až 2008 zvýšila o 3,2 % a lze ji prokázat u 21 % mužů a přibližně u 5 % žen (8). Jako patologické se bere zvýšení sérové koncentrace KM nad 360 μmol/l u žen a nad 420 μmol/l u mužů (2). U vyšších primátů a člověka představuje KM konečný degradační produkt purinů. U ostatních savců je dále metabolizována na daleko lépe rozpustný allantoin. Vzhledem k této evoluční genetické změně mají i zdraví lidé hladinu KM blízkou jejímu saturačnímu prahu, při které může docházet k její krystalizaci ve formě urátu sodného a k následnému ukládání těchto krystalů do různých tkání – zejména pak chrupavky a vaziva (9). K produkci KM dochází v játrech, částečně také v tenkém střevě, pomocí enzymu xantinoxydázy. Příčinou zvýšené hladiny KM je tak nepoměr mezi její tvorbou a vylučováním. Uplatňují se faktory genetické i vlivy zevního prostředí. Většina exkrece KM se pak děje prostřednictvím ledvin, měně pak trávicím traktem. 90 % hyperurikemie vzniká v důsledku snížené renální exkrece KM ledvinami, 10 % v důsledku zvýšené produkce KM (8). Jak už bylo zmíněno v úvodu, k hyperurikemii u člověka může docházet trojí cestou – jednak zvýšeným externím příjmem potravin bohatých na puriny (červené maso, vnitřnosti, mořské plody), zvýšenou degradací adenosintrifosfátu při nadměrné konzumaci fruktózy (slazené nápoje) a alkoholu (pivo, destiláty). Druhým důvodem jsou metabolické příčiny, často genetické, tedy zvýšená syntéza de novo v játrech. Poslední příčinou je pak snížená exrekce KM ledvinami (snížená glomerulární filtrace nebo tubulární sekrece, zvýšená tubulární reabsorpce). Hyperurikemii můžeme rovněž rozdělit na primární – kam patří příčiny genetické a idiopatická hyperurikemie a na sekundární – nadprodukce KM (v důsledku zvýšeného buněčného obratu – karcinomy, psoriáza), snížená exkrece KM (pokles renálních funkcí) a užívání některých léků (např. thiazidová a kličková diuretika, cyklosporin). Právě sekundární hyperurikemii je vždy nutné vyloučit, protože může být projevem jiného dosud nepoznaného onemocnění nebo užívání léků (viz Tab. 1). Výskyt hyperurikemie je spojený s metabolickým syndromem (obezita, hypertenze, diabetes 2. typu, dyslipidemie). Hypertenze v rámci metabolického syndromu je zodpovědná za zvýšenou reabsorpci KM v ledvinných tubulech, naopak hyperurikemie sama patří mezi rizikové faktory vzniku hypertenze. Klinický obraz dnavé artritis V klinickém obraze dnavé artritis můžeme nalézt čtyři fáze průběhu onemocnění – asymptomatickou hyperurikemii, akutní dnavý záchvat, interkritické období a chronickou tofózní dnu. Asymptomatická hyperurikemie Často bývá přítomna až roky před samotnou manifestací dnavé artritis. U většiny pacientů se zvýšenou hladinou KM v krvi se dnavá artritis nemusí objevit vůbec, avšak riziko vzniku dnavého záchvatu je výrazně závislé na hladině KM. Roční incidence se udává 4,9 % u pacientů s hladinou KM nad 530 μmol/l a pouze 0,1 % u hladiny kyseliny močové pod 416 μmol/l (2). Akutní dnavý záchvat První dnavý záchvat obvykle postihuje mužské pohlaví mezi 40. a 50. rokem života (8). Pokud se vyskytne v nižším věku, je nutné poTab. 1. Příčiny zvýšené hladiny kyseliny močové Nadprodukce kyseliny močové Snížené vylučování kyseliny močové Genetické příčiny enzymatické defekty polycystické ledviny deficience hypoxantin - gvanin fosforyl transferázy (HGPRT) (Leschův – Nyhanův syndrom) Downův syndrom zvýšená aktivita syntázy fosforibózy/transferázy deficience fruktóza – 1 fosfát aldolázy Získané příčiny dieta s vysokým obsahem purinů hypertenze hypertriglyceridemie chronické selhání ledvin (jakékoliv etiologie) konzumace alkoholu léky: cyklosporin, thiazidy, furosemid (a další kličková diuretika), etanbutol, pyrazinamid myeloproliferativní onemocnění intoxikace olovem lymfoproliferativní onemocnění pooperační dehydratace a lačnění chemoterapie toxemie v těhotenství psoriáza Převzato z: Pavelka K. Diagnostika a terapie dny, Vnitř Lék 2015;61(6):517-526
HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis 10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz mýšlet na vrozený enzymatický defekt. Charakteristicky se ataka dnavé artritis objevuje ve druhé polovině noci, kdy je pacient probuzen výraznou bolestivostí postiženého kloubu. Tento kloub je zároveň výrazně oteklý, zarudlý a je přítomna zvýšená kožní teplota (10). V tomto případě je i pouhý dotyk kloubu velmi bolestivý a pacient často nesnese ani dotek přikrývky. Většinou se jedná o monoartikulární postižení v oblasti metatarzophalangeálního kloubu palce nohy (kolem 55 %) (8), ale postižena mohou být i zápěstí, kolena a hlezna. Polyartritida bývá v tomto stadiu vzácná. Laboratorně nalézáme zvýšené reaktanty akutní fáze zánětu. Z celkových příznaků pak může být přítomna schvácenost, tachykardie, subfebrilie a febrilie. Tato fáze pak obvykle nepřekračuje dobu trvání sedmi dnů. Interkritické období Asymptomatické nebo také bezpříznakové období představuje dobu mezi jednotlivými záchvaty dny, obvykle trvající 6–24 měsíců. U menší části pacientů se dnavý záchvat objeví pouze 1× za život. Chronická tofózní dna Výjimečně se chronická dnavá artritis může rozvinout bez přechozích akutních dnavých záchvatů. Obvykle však navazuje na ataky akutní dnavé artritis, které nejsou adekvátně léčené. V těchto případech pak dochází k rozvoji chronické tofózní dny, která se vyvine u 5 až 10 % pacientů. Tvorba tofů souvisí s dobou trvání a stupněm hyperurikemie, obvykle se objevují zhruba po 10 letech od první ataky dnavé artritidy. Nejčastěji jsou lokalizovány v okolí kloubů (extenzorové plochy kloubů rukou a loktů, v oblasti palce nohou a jinde), ale mohou být i v oblasti ušního boltce (viz Obr. 1 a 2). Na rozdíl od akutní dny mohou mít pacienti v tomto stádiu častěji polyartritidu (2). Tofy představují depozita krystalů urátu sodného a na proteoglykany bohaté matrix v měkkých tkáních. V kloubech mohou dnavé tofy způsobovat destrukce až eroze přilehlé kosti (na RTG snímcích hovoříme o tzv. průbojníkových lézích). Chronická tofózní dna se častěji vyskytuje u renální insuficience nebo u uživatelů thiazidových diuretik. Renální manifestace dnavé artritis Kromě zmíněných kloubních postižení je významná i renální manifestace dnavé artritis, která se projevuje ve formě urátové nefropatie způsobené depozity krystalů urátu sodného v intersticiu ledvin anebo jejich depozity ve sběrných kanálcích ledvin. Metabolický syndrom U pacientů s hyperurikemií a dnavou artritidou můžeme často pozorovat vyšší výskyt onemocnění, které jsou součástí metabolického syndromu. V důsledku toho je u této skupiny nemocných častější výskyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Diagnostika dnavé artritis Zlatým standardem v diagnostice stále zůstává průkaz urátových krystalů. Specifita pro diagnózu dnavé artritis se v tomto případě rovná 100 %. Proto u každého pacienta s podezřením na dnavou artritis je doporučeno pátrat po přítomnosti urátových krystalů ze synoviální tekutiny z kloubu nebo aspirací z dnavého tofu (8). Krystaly natrium urátu jsou viditelné i při použití normálního mikroskopu, ale pro jednoznačný průkaz se používá kompenzovaný polarizační mikroskop, ve kterém se krystaly jeví jako negativně dvojlomné. V cytologii kloubního výpotku nalezneme silně zánětlivý výpotek. V rámci diferenciální diagnostiky je potřebné odeslat výpotek rovněž na bakteriologické vyšetření, protože je nezbytné vyloučení septické artritidy. Z dalších laboratorních metod je zásadní stanovení sérové koncentrace hladiny KM. Diagnóza dnavé artritis by však neměla být stanovena pouze na podkladě přítomnosti hyperurikemie. Musíme mít na paměti, že až 10 % pacientů v době akutního záchvatu dnavé artritis může mít normální hladinu KM. Z toho důvodu se doporučuje odběr provádět dvakrát v odstupu dvou týdnů. V případě ataky dnavé artritis nacházíme elevaci reaktantů akutní fáze zánětu CRP, FW, bývá také přítomna mírná leukocytóza. Nutné je provádět i screening přidružených onemocnění v rámci metabolického syndromu (lipidogram, glykemie, jaterní testy). Obr. 1. Typicky lokalizované tofy; archiv MUDr. Jan Voříšek Obr. 2. Typicky lokalizované tofy; archiv MUDr. Jan Voříšek
HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis | 11 / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pokud je diagnóza dnavé artritis nejistá a není možná identifikace urátových krystalů, je vhodné doplnit rovněž zobrazovací vyšetření. RTG vyšetření je základní metodou především ve fázi chronické tofózní dny, kde můžeme nález zmiňované typické kostní eroze, v akutní fázi je bohužel RTG vyšetření nepřínosné. Ultrasonografie představuje citlivou metodu vhodnou k detekci a měření velikosti urátových depozit v kloubech a periartikulárně. Z dalších metod je to pak DECT (dvouenergiová výpočetní tomografie) a MR vyšetření. MR vyšetření s gadoliniem se doporučuje v případě, kdy je nutné zhodnocení postižení šlachových pochev a v rámci diferenciální diagnostiky osteomyelitidy (11). Alternativně lze použít k diagnostice dnavé artritis klasifikační kritéria ACR / EULAR z roku 2015 (viz Tab. 2). Terapie dnavé artritis Léčbu dnavé artritis musíme rozdělit podle stadia onemocnění, a to na terapii asymptomatické hyperurikemie, akutního dnavého záchvatu, léčbu v interkritickém období a chronické tofózní dnavé artritidy. V léčbě využíváme jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy, přičemž oba jsou stejně důležité. Nefarmakologické léčebné strategie pro prevenci a léčbu dnavé artritis se zaměřují na ovlivnitelné rizikové faktory (jako je obezita, arteriální hypertenze, diabetes mellitus atd.) a zahrnují léčbu komorbidních stavů, úpravu stravy a zvýšení cvičení. Takové strategie mohou být přínosem pro pacienty s dnavou artritis nebo pro pacienty s rizikem rozvoje dny. U většiny pacientů je však nutná farmakoterapie snižující hladinu KM. Některé komorbidní stavy (např. obezita, chronické onemocnění ledvin) zvyšují riziko rozvoje dny a mohou přispívat k riziku následného vzplanutí dny a zhoršovat závažnost onemocnění u pacientů s již přítomnou dnavou artritis. Léčba takových stavů může tato rizika zmírnit. U pacientů s nadváhou nebo obezitou je vhodné poskytnout poradenství o tom, jak může snížení hmotnosti snížit riziko vzniku dny a snížit hladiny KM, čímž se sníží riziko vzplanutí a přechod do chronické formy dnavé artritis. Zásadní jsou zejména opatření, které se týkají zvýšeného příjmu purinů ve stravě. Pacienti by se měli vyhnout především vnitřnostem, mořským plodům (korýši) či fruktózou slazeným nápojům. Nutné je omezení konzumace alkoholických nápojů, především piva a tvrdého alkoholu. U vína se předpokládá neutrální vliv na hladinu KM. Při atace dnavé artritis doporučujeme klid na lůžku a lokální aplikaci chladu. Tab. 2. Klasifikační kritéria ACR / EULAR (European League Against Rheumatism) pro dnavou artritis z roku 2015 Kritérium Charakteristika Skóre Vstupní kritérium – musí být naplněno Alespoň 1 epizoda otoku, bolestivosti nebo citlivosti periferního kloubu nebo burzy Dostatečné kritérium Pokud je naplněno, má pacient dnavou artitis Prokázaná přítomnost krystalů natrium urátu v postiženém kloubu nebo burze (v synoviální tekutině nebo tofu) Při nesplnění je požadováno dosažení 8 a více bodů splěním následujích kriérií: Klinická kritéria Kdykoli přítomnost symptomatických epizod se známkami postižení kloubu nebo burzy (otok, bolest) Postižení hlezna nebo nártu (jako součást mono- nebo oligoartikulárního postižení bez postižení I. MTP kloubu) 1 Postižení I. MTP kloubu (jako součást mono- nebo oligoartikulární epizody) 2 Kdykoli přítomnost charakteristických znaků symptomatických epizod: erytém překrývající rozsah postiženého kloubu Jeden charakteristický znak 1 pacient nesnese dotek dotek nebo tlak na postižený kloub Dva charakteristické znaky 2 velké obtíže s chůzí nebo nemožnost použít postižený kloub Tři charakteristické znaky 3 Časový průběh epizod (kdykoli přítomnost dvou a více epizod, bez ohledu na protizánětlivou léčbu); maximální bolest v méně než 24 hodinách Jedna typická epizoda 1 odezění symptomů do 14 dnů Opakované typické epizody 2 kompletní vymizení symptomů mezi epizodami Průkaz dnavého tofu při klinickém vyšetření Přítomen 4 Laboratorní kritéria Sérová hladina kyseliny močové (ideálně měřená bez hypourikemické léčby v interkritické periodě > 4 týdny od vzniku epizody) < 240 µmol/l -4 240 ≤ 360 µmol/l 0 360 ≤ 480 µmol/l 2 480 ≤ 600 µmol/l 3 ≥ 600 µmol/l 4 Analýza synoviální tekutiny ze symptomatického kloubu nebo burzy Bez průkazu krystalů natrium urátu -2 Zobrazovací kritéria Průkaz depozit natrium urátu v symptomatickém kloubu ultrasonograficky Pozitivní průkaz alespoň jednou z modalit 4 DECT Rentgenový průkaz poškození kloubu v souvislosti s dnavou artritis (průkaz jedná a více erozí na RTG rukou a nohou) Pozitivní průkaz 4 Převzato z: Němec P. a kolektiv. Revmatologie pro praxi. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2021
HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis 12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Farmakologická léčba Terapie asymptomatická hyperurikemie: V doporučeních indické Integrated Diabetes and Endocrine academy z roku 2020 se uvádí: zvážit terapii při hladině KM nad 540 µmol/l, kdy se již významně zvyšuje riziko vzniku dnavé artritis (8). Terapie se v těchto případech zahajuje allopurinolem v dávce 50 až 100 mg jedenkrát denně s postupnou titrací dávky. Inhibitor xanthinoxidázy – allopurinol je základem hypourikemické terapie již řadu let. V nových doporučeních je rozšířena dávka, do níž je možno titrovat až na 900 mg/den (12, 13). Allopurinol má průkazný ochranný efekt na poškození ledvinných funkcí a zpomalení kardiovaskulární komorbidity (12). Nepurinový inhibitor xanthinoxidázy febuxostat lze použít v případě selhání, kontraindikace či nemožnosti podávání allopurinolu. Úvodní dávka febuxostatu je 80 mg/den s postupným navýšením až na 120 mg/den. U pacientů s poklesem ledvinných funkcí se podává febuxostat v úvodní dávce 40 mg 1× denně. Febuxostat patří k lékům druhé linie a je určen pro pacienty s chronickou dnavou artrtidou, nicméně v případě poklesu ledvinných funkcí je v první linii doporučen febuxostat (8). Cílová hodnota hladiny KM je v těchto případech pod 360 µmol/l. Urikosurika jako je benzbromaron a probenecid mají cílovou strukturu účinku proximální tubuly ledvin, kde vedou k inhibici zpětného vstřebávání kyseliny močové a naopak podporují její vylučování. V současné době není v České republice dostupný žádný ze zástupců této skupiny (13). Ve snaze snížit hladinu kyseliny močové lze využít i urikosurického efektu některých antihypertenziv (blokátory vápníkových kanálů, losartan), hypolipidemik, nebo perorálních antidiabetik (gliflozin) (8). Akutní dnavá artritis: Pacienti v této fázi typicky vyžadují zahájení terapie systémovými protizánětlivými léky, jako jsou glukokortikoidy, nesteroidní antirevmatika (NSAID), kolchicin, adrenokortikotropní hormon (ACTH) nebo inhibitor interleukinu 1 (IL-1). Jako lokální adjuvantní léčba je doporučováno užití ledu (14). To vše jsou účinné možnosti léčby a měly by být zahájeny co nejdříve po propuknutí ataky dnavé artritis. Časné zahájení léčby je důležitější než výběr léku. Dle posledních doporučení je lékem první volby kolchicin. Tato terapie by měla být zahájena do 12 hodin od začátku ataky dnavé artritis. Úvodní dávka je 1 mg, o hodinu později se přidává ještě 0,5 mg v 1. dnu. V následujících dnech je možno podat kolchicin v dávce 0,5 mg 2× denně až do odeznění akutního dnavého záchvatu. Průměrná doba léčby je jeden až tři dny. Kolchicin by neměl být podáván pacientům, kteří dostávají silné inhibitory P-glykoproteinů a/nebo inhibitory CYP3A4, jako je cyklosporin nebo klarithromycin (15). Dříve doporučované vyšší dávky kolchicinu byly často doprovázeny gastrointestinálními nežádoucími příznaky jako průjem, nauzea, zvracení, bolesti či křeče žaludku. Vzhledem k podobné účinnosti a nižšímu riziku nežádoucích účinků se důrazně doporučuje kolchicin v nízkých dávkách před vysokými dávkami kolchicinu (14). V případě těžké renální insuficience není použití kolchicinu doporučeno. V případě kontraindikace kolchicinu nebo jeho intoleranci či při neúčinnosti podáváme NSAID. Ideální je podávat vysoké dávky s rychlým nástupem účinku. Často se využívá např. indometacin. Použít můžeme i koxiby, např. etorikoxib. Podle komparativní studie je etorikoxib v dávce 120 mg stejně účinný jako 150 mg indometacinu. Glukokortikoidy (prednisolon či jeho ekvivalent) využijeme v případě kontraindikace NSAID, např. u pacientů s těžkou renální insuficiencí. Obvyklá dávka prednisolonu je 30–35 mg/den po dobu 3–5 dnů podávaného perorálně, eventuálně intramuskulárně či intravenózně (16). V případě postižení jednoho nebo dvou kloubů můžeme glukokortikoidy aplikovat intraartikulárně, což lze spojit s odběrem synoviální tekutiny k laboratornímu zpracování. U pacientů s častými vzplanutími a kontraindikacemi kolchicinu, NSAID a glukokortikoidů ať už perorálních nebo injekčních by měly být zváženy blokátory IL-1. Současná infekce je kontraindikací použití blokátorů IL-1. Léčba glukokortikoidy (intramuskulární, intravenózní nebo intraartikulární) oproti inhibitorům IL-1 nebo ACTH se důrazně doporučuje u pacientů, kteří nejsou schopni užívat perorální léky (14) (viz Tab. 3). Interkritické období: V případě zvládnutí akutní symptomatologie se pacient cítí zcela zdráv. Ovšem v tomto období je nutné pochopení dietních opatření, principů léčby a samozřejmě je nutná vysoká compliance pacienta (12). Samozřejmostí v této fázi je omezení nebo vynechání léků interferujících s vylučováním urátů (zejména thiazidová a kličková diuretika). Snahou je udržet hladinu KM pod 360 µmol/l. Smyslem toho je zabránit vzniku nových atak dnavé artritis, ukládání krystalů urátu do měkkých tkání a podpoření rozpouštění již vzniklých depozit. Chronická tofózní dna: U pacientů s chronickou artropatií, přítomnými tofy nebo častými atakami by měla být hladina kyseliny močové držena pod 300 µmol/l (16). Indikací pro zahájení hypourikemické terapie jsou tedy nemocní s častými záchvaty, s tofózní dnavou artritis, s rentgenově prokázanou dnavou artritis a jedinci, kteří mají komplikace hyperurikemie (nefrolithiáza). Pokud se u nemocných vyskytnou mechanické obtíže, které jsou způsobeny dnavými tofy (iritace měkkých tkání, subjektivní obtíže) nebo mají ulcerované dnavé tofy či septické komplikace, je na místě chirurgická extirpace tofů. Výsledky diagnostických zákroků, řešení mechanických problémů a zákroků Tab. 3. Terapie akutního dnavého záchvatu Doporučení Síla doporučení Použití kolchicinu, NSAID nebo glukokortikoidů (perorálních, intraartikulárních nebo intramuskulárních) je vhodná léčba první volby při záchvatech dny ve srovnání s inhibitory IL-1 nebo adrenokortikotropním hormonem (ACTH) a důrazně se doporučuje u pacientů, u kterých došlo k záchvatu dny. Vzhledem k podobné účinnosti a nižšímu riziku nežádoucích účinků se důrazně doporučuje kolchicin v nízkých dávkách před vysokými dávkami kolchicinu. vysoká U pacientů s atakou dnavé artritis, u kterých jsou jiné protizánětlivé léky špatně snášeny nebo kontraindikovány, lze podmínečně doporučit použití inhibitoru IL-1 před ostatní terapií (kromě podpůrné analgetické léčby). střední Léčba glukokortikoidy (intramuskulární, intravenózní nebo intraartikulární) oproti inhibitorům IL-1 nebo ACTH se důrazně doporučuje u pacientů, kteří nejsou schopni užívat perorální léky. vysoká U pacientů s atakou dnavé artritis se podmínečně doporučuje lokální užití ledu jako adjuvantní léčby před non adjuvantní léčbou. nízká Převzato FitzGerald 2020 Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 May 11;72(6):744-760
HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis | 13 / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s cílem kontrolovat bolest u dnavé artritis jsou velmi dobré a riziko komplikací je nízké (17). U těžké, refrakterní chronické dnavé artritis lze využít rekombinantní urikázu – Peglotikázu, která přeměňuje kyselinu močovou na rozpustněší alantoin. Podává se jako nitrožilní infuze každé dva týdny. Je vhodná k léčbě tofů, ale na druhou stranu zde nacházíme vysokou míru nežádoucích účinků (anafylaxe, infuzní reakce), které vedou k přerušení léčby (18). Asi u 40 % pacientů se časem vyvine rezistence na léčbu (19). Současné podávání methotrexátu zvyšuje míru odpovědi přibližně dvojnásobně. Botson JK et al. publikovali, že kombinace methotrexátu a i. v. podávané peglotikázy je u pacientů s nekontrolovanou dnou bezpečná a účinná. Jejich průzkumná otevřená klinická studie sledovala 17 pacientů a léčila 14 pacientů (všichni muži, 49,3 ± 8,7 let) i. v. podávanou peglotikázou, s MTX (15 mg/týden) a kyselinou listovou (1 mg/den) podávanými 4 týdny před léčbou a během léčby peglotikázou (20). Nedílnou součástí terapie dnavé artritis je i řešení a léčba eventuálně přítomných komorbidit a kardiovaskulárních onemocnění (ICHS, chronické onemocnění ledvin, arteriální hypertenze, obezita, diabetes mellitus, kouření). Zvýšená hladina KM je kardiovaskulární rizikový faktor (KV), který je třeba zohlednit při stratifikaci KV rizika. Nejednotné výsledky studií s antihyperurikemickou léčbou při zlepšování KV výsledků je možné vysvětlit existencí různých fenotypů hyperurikemie (21). Jednak se jedná o pacienta s dnavou artritis, kde zvýšené KV je dáno depozicí krystalů KM v cévách, ledvinách a kloubech. Cílem KV prevence je rozpuštění krystalů KM a prevence depozice nových krystalů. Druhou skupinu představují pacienti se zvýšenou aktivitou xantinoxidázy, kde riziko rozvoje aterosklerózy a KV onemocnění je dáno hyperaktivitou xantinoxidázy. Léčba by měla spočívat v potlačení aktivity xantinoxidázy. Poslední skupinu pak představují nemocní s hyperurikemií bez zvýšené aktivity xantinoxidázy. Hyperurikemie je dána sníženou renální exkrecí KM bez zvýšené aktivity xantinoxidázy. KV riziko v tomto případě není tak vysoké. V terapii se pak v tomto posledním případě jeví vhodnější urikosurika než inhibitory xantinoxidázy (22). Závěr Hyperurikemie – tedy zvýšení hladiny kyseliny močové se ve vyspělých státech světa pohybuje kolem 20 procent a má neustále tendenci se zvyšovat, přičemž u většiny pacientů se zvýšenou hladinou kyseliny močové se dnavá artritis nemusí objevit vůbec. Realitou dnešní doby je však nárůst prevalence dnavé artritis, což je způsobeno nejen vyšším průměrným věkem populace, ale také změnou stravovacích návyků, zvyšujícím se výskytem obezity, častějším onemocněním ledvin a excesivním užíváním některých farmak. U pacientů s hyperurikemií a dnavou artritis můžeme často vysledovat onemocnění, která jsou součástí tzv. metabolického syndromu. Zlatým standardem v diagnostice stále zůstává průkaz urátových krystalů. Terapii dnavé artritis lze rozdělit podle stadia onemocnění. V případě ataky dnavé artritis musí být terapie zahájena co nejdříve. Lékem volby je v tomto případě kolchicin, při nemožnosti ho podávat lze alternativně volit glukokortikoidy či NSAID. U skupiny pacientů s četnými častými vzplanutími a kontraindikací výše zmíněných léčivých přípravků lze využít blokátory IL-1. Snížení hladiny KM má význam pro předcházení dalším dnavým záchvatům. Využíváme jak nefarmakologická opatření, tak farmakoterapii – allopurinol či febuxostat. Urikosurika, jako je benzbromaron a probenecid, nejsou aktuálně v České republice dostupná. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Ne. Poděkování: N/A. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Rychlík I, Widimský P, et al. Vnitřní lékařství II. díl. Praha: Maxdorf, 2024. 2. Suchý D. Základní fakta o hyperurikemii a dně. Prakt lékaren. 2011;7(6). 3. Jasvinder S, Angelo G. Gout epidemiology and comorbidities. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2020; 50(3):11-16. 4. Schwartz SA. Disease of distinction. Explore 2. 2006(6):515-519. 5. The Internet Classics Archive Aphorisms by Hippocrates. MIT. Archived from the original on 7 July 2010. Retrieved 27 July 2010. 6. Pillinger MH, Rosenthal P, Abeles AM (2007). Hyperuricemia and gout: new insights into pathogenesis and treatment“. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2007;65(3):215-221. PMID 17922673. Archived from the original on 16 December 2008. 7. Storey GD. Alfred Baring Garrod (1819-1907). Rheumatology. 2001;40(10):1189-1190. 8. Němec P, et al. Revmatologie pro praxi. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publsihing, 2021. 9. Pavelka K, et al. Revmatologie – druhé aktualizované a rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2018. 10. Svobodová R. Hyperurikemie a dnavá artropatie – diagnostika a léčba. Interní Med. 2016;18(3):137–141. 11. Bruce M Rothschild, MD et al. Gout and pseudogout. Medscape. Jul 30, 2024. 12. Bradna P. Terapie hyperurikemie a dnavé artritidy. Interní Med. 2019;21(4):212-216. 13. Ciferská H, Petrů L, Vachek J. Symptomatická léčba dnavé artritidy. Klin Farmakol Farm. 2016;30(2):32–37. 14. FitzGerald 2020 Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 May 11;72(6):744-760. 15. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2018 updated European league against rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis. 2020;79:31-8. 16. Schumacher HR, Boice JA, Daikh DI, et al.Randomised double blind trial of etoricoxib and indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. BMJ. 2002;324:1482. 17. Öztürk R, Atalay İB, Bulut EK, et al. Place of orthopedic surgery in gout. Eur J Rheumatol. 2019;6(4):212-215. 18. Sriranganathan MK, Vinik O, Pardo Pardo J, et. al. Interventions for tophi in gout“. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;8(8):CD010069. 19. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016;388(10055):2039-2052. 20. John K, Botson J, John RP, et. al. Pegloticase in Combination With Methotrexate in Patients With Uncontrolled Gout: A Multicenter, Open-label Study (MIRROR). The Journal of Rheumatology September 2020:200460. 21. Vrablík M, Borghi C, Rosolová H, et al. Diagnostika a léčba hyperurikemie v kardiovaskulární prevenci na základě patofyziologického mechanismu jejího vzniku. Expertní konsenzus českých a slovenských odborníků. 2024. Atero Review 2024;2:61-71. 22. Desideri G, Borghi C. Xanthine oxidase inhibition and cardivaskular protection: Don’t shoot in the dark. Eur J Intern Med. 2023 Jul;113:10-12.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=