Vnitřní lékařství 2024 ROČNÍK 70 6 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: REVMATOLOGIE Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití Časná diagnostika revmatoidní artritidy: Klíč k úspěšné terapii Revmatoidní artritida jako interní choroba Kardiovaskulární rizika systémové léčby glukokortikoidy PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Zánět a kardiovaskulární kontinuum Nové postupy v diagnostice hypertrofické kardiomyopatie Fixní kombinace amlodipinu a bisoprololu Indikace, specifika a úhrada glukózových senzorů pro pacienty s diabetem 2. typu FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Semaglutid v různých indikacích Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. PérezCastrillon JL, Usategui-Martin R, Pludowski P. Treatment of Vitamin D Deficiency with Calcifediol: Efficacy and Safety Profile and Predictability of Efficacy. Nutrients. 2022;14(9):1943. 4. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-04-2024-v02-press Materiál schválen: červenec 2024 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,4 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 PREDIKOVATELNÉ VÝSLEDKY3 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
HLAVNÍ TÉMA Hlavní téma – revmatologie | 339 / Vnitř Lék. 2024;70(6):339 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – revmatologie Milé kolegyně a kolegové, toto číslo časopisu Vnitřní lékařství Vám přináší, mimo jiný zajímavý obsah, čtyři příspěvky věnované revmatologii. Snažili jsme se přinést na stránky časopisu témata, která korespondují s problematikou, se kterou se internisté často setkávají. Autoprotilátky hrají velmi důležitou roli v diagnostice revmatických autoimunitních chorob. Jsou popsány stovky autoprotilátek, které se asociují s řadou stavů. Některé jsou využívány pro stanovení diagnózy, jiné pomáhají v monitoraci léčebné odpovědi či predikují prognózu vývoje nemoci či její orgánové manifestace. Přehledný článek věnuje pozornost jejich interpretaci u vybraných revmatologických nemocí, kterými jsou především systémové choroby pojiva (systémový lupus, systémová sklerodermie, idiopatické zánětlivé myopatie, Sjögrenův syndrom a revmatoidní artritida) a ANCA asociované vaskulitidy. Autor tohoto sdělení, MUDr. M. Žurek, Ph.D., upozorňuje také na častou falešnou pozitivitu těchto laboratorních nálezů a na potřebu korelace případné pozitivity s klinickým nálezem. Věřím, že přehled různých typů autoprotilátek a jejich významu usnadní orientaci v této komplikované oblasti. Základem úspěšné terapie revmatoidní artritidy je včasné rozpoznání choroby umožňující léčebnou intervenci v rané fázi vývoje nemoci, kdy je pravděpodobnost navození remise největší. Této oblasti se věnuje MUDr. A. Lukáč. Jedná se o velmi aktuální téma. Článek navrhuje možná řešení dlouhých objednacích termínů k revmatologickému vyšetření vytvořením sítě ambulancí časné revmatoidní artritidy, určitého síta, které by v případě vyšší pravděpodobnosti zánětlivého onemocnění kloubů poskytlo adekvátní vyšetření včas. Revmatoidní artritida je komplexní systémové onemocnění, které postihuje řadu tkání. Bylo by velkým zjednodušením omezit se pouze na pohybový aparát a kloubní systém. Na tento fakt upozorňuje MUDr. M. Skácelová, Ph.D., v příspěvku věnovaném revmatoidní artritidě jako interní chorobě. Jedná se nejen o extraartikulární manifestace nemoci, ale také o komorbidity, jakou jsou kardiovaskulární choroby, nádory, infekce, osteoporóza, deprese či složitá problematika plicního postižení. Ve čtvrtém sdělení pak MUDr. J. Vymětal, Ph.D., věnuje pozornost často používaným glukokortikoidům a zamýšlí se nad problémy v oblasti kardiovaskulárního systému, které jsou spojeny s dlouhodobou expozicí těmto přípravkům. Nežádoucí účinky glukokortikoidů jsou důvodem snahy o minimalizaci jejich použití pomocí nových léčebných přípravků – biologik či jiných typů cílené terapie u revmatoidní artritidy, systémového lupusu či ANCA asociovaných vaskulitid. Doufám, že se Vám výběr těchto revmatologických témat bude líbit a že z něj načerpáte užitné informace pro svoji klinickou praxi. prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN Olomouc a LF UP Olomouc ❱ veškeré informace o časopisu přehledně a pohromadě ❱ informace o vzdělávacích akcích a další aktuality ❱ kompletní archiv článků ❱ elektronické listovačky nových čísel Navštivte web Vnitřního lékařství www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
340 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – revmatologie Main topic – rheumatology PavelHorák-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --339 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití Autoantibodies in the diagnosis of autoimmune rheumatic diseases – practical use Martin Žurek 344 Časná diagnostika revmatoidní artritidy: Klíč k úspěšné terapii Early diagnosis of rheumatoid arthritis: The key to successful therapy AdamLukáč-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --352 Revmatoidní artritida jako interní choroba Rheumatoid arthritis as an internal disease Martina Skácelová, Pavel Horák 358 Kardiovaskulární rizika systémové léčby glukokortikoidy Cardiovascular risks of systemic corticosteroid therapy JiříVymětal,PavelHorák-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -366 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Zánět a kardiovaskulární kontinuum Inflammation and the cardiovascular continuum PeterWohlfahrt-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 370 Nové postupy v diagnostice hypertrofické kardiomyopatie New approaches in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy MilošKubánek---------------------------------------------------- 376 Fixní kombinace amlodipinu a bisoprololu Fixed combination of amlodipine and bisoprolol JaroslavBrotánek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --384 Indikace, specifika a úhrada glukózových senzorů pro pacienty s diabetem 2. typu Indications, specifics and reimbursement of glucose sensors in type 2 diabetes patients KateřinaŠtechová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --390 Mikrovaskulární komplikace diabetu – jejich prevence a léčba Microvascular complications of diabetes – their prevention and treatment Martina Lášticová Primární a sekundární prevence cévních mozkových příhod a arteriální hypertenze Primary and secondary prevention of stroke and arterial hypertension Jiří Widimský článek v e-verzi
342 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Semaglutid v různých indikacích Semaglutide in different indications ĽubicaCibičková-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 399 INFORMACE / INFORMATION Národní program snížení příjmu soli v ČR v letech 2023–2030 – „30 % do roku 2030“ National salt reduction program in the Czech Republic for 2023–2030 – "30 % by 2030" Jan Václavík, Richard Češka, Michal Vrablík, Jan Piťha a Petr Ošťádal za výbory České internistické společnosti ČLS JEP, České společnosti pro aterosklerózu a České kardiologické společnosti ZE SPOLEČNOSTI / FROM THE SOCIETY Z čeho jsme se učili internu? What did we learn internal medicine from? Jan Petrášek DOPIS REDAKCI / LETTER TO THE EDITORS Dopis redakci Letter to the editors Milan Kvapil Nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
telmisartanum/amlodipinum/hydrochlorothiazidum Tablety 80 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/25 mg Chybějící dílek v léčbě hypertenze s telmisartanem. První a jediná fixní trojkombinace v 1 tabletě s účinnými látkami: telmisartan, amlodipin a hydrochlorothiazid v ČR. 1 TOLVECAMO Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Tolvecamo 80 mg/5 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 /25 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje: 80 mg telmisartanu, 5 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 25 mg hydrochlorothiazidu. Indikace: Přípravek Tolvecamo je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak je odpovídajícím způsobem kontrolován kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu v dvojkombinaci a monokomponentní formulace amlodipinu podávanými souběžně ve stejných dávkách jaké jsou v kombinaci, ale v oddělených tabletách. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně dané síly. Tento léčivý přípravek není vhodný pro počáteční léčbu. Před přechodem na přípravek Tolvecamo mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách všech tří antihypertenziv používaných ve stejnou dobu. Dávka má být stanovena na základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin je přípravek kontraindikován. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá být překročena dávka 40/5/12,5 mg jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Perorální podání s tekutinou, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky odvozené od sulfonamidů. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a obstrukce žlučových cest. Těžká porucha funkce jater nebo ledvin (CrCL <30 ml/min), refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Obstrukce výtokové části levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Souběžné užití s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m2) Zvláštní upozornění: Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Přípravek Tolvecamo má být podáván opatrně u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním. Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U těchto pacientů může dojít k azotémii. Symptomatická hypotenze se může objevit u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, dietního omezení soli, průjmu nebo zvracení. Tyto stavy mají být upraveny před podáním přípravku. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Léčba přípravkem Tolvecamo se nedoporučuje u pacientů s primárním aldosteronismem. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. U pacientů s diabetem je vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi, případně úpravu dávky inzulinu nebo antidiabetik; může dojít k manifestaci latentního diabetu. Ve vhodných intervalech mají být prováděny periodické kontroly sérových elektrolytů. Telmisartan a další antagonisté receptoru angiotensinu II jsou zřejmě méně účinné ve snižování krevního tlaku u černošské populace. Nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním může vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes a byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Léky ze sulfonamidu nebo derivátů sulfonamidu mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidálnímu výpotku s poruchou zorného pole, přechodnou krátkozrakostí a akutním glaukomem s uzavřeným úhlem. Primární léčbou je co nejrychlejší přerušení užívání léků. Pacienti mají být poučeni o riziku nemelanomových kožních nádorů a mají dostat doporučení ohledně omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové kožní léze, a o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. Interakce: Lithium, diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxoln, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, přípravky nebo náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin, heparin sodný, digitalisové glykosidy, antiarytmika, thioridazin, chloropromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin i.v., perorální antidiabetika a inzulin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, vazopresory, tubokurarin, urikosurické léky, soli kalcia, betablokátory a diazoxid, anticholinergní látky (např. atropin, biperiden), amantadin, cyklofosfamid, methotrexat, alkohol, baribituráty, narkotika, antidepresiva, inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, makrolidy, verapamil, diltiazem), rifampicin, třezalka tečkovaná, grapefruit nebo grapefruitová šťáva, dantrolen, takrolimus, simvastatin. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v průběhu 2. a 3. trimestru těhotenství a není doporučen v průběhu 1. trimestru těhotenství. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, mohou se objevit závratě nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Časté a velmi časté: Hypomagnezemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, porucha zraku, včetně diplopie, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest břicha, nauzea, dyspepsie, změna funkce střev, otok kotníků, svalové křeče, edém, únava, astenie. Balení: 28 tablet Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 30. 1. 2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 80 mg/5 mg/12,5 mg: 58/559/22-C; 80 mg/10 mg/12,5 mg: 58/560/22-C; 80 mg/10 mg/25 mg: 58/561/22-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz. Literatura: 1. www.sukl.cz Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 9/2024, Czech Republic, 2024 I-J-A4-52
HLAVNÍ TÉMA Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití 344 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2024.070 Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití Martin Žurek III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická Autoimunní revmatická onemocnění jsou rozmanitou skupinou stavů, které se mohou projevovat tvorbou autoprotilátek, funkčními poruchami imunity a systémovými projevy. Diagnostika může být obtížná kvůli mnoha nespecifickým projevům. Klíčovým testem, který v praxi využíváme, je stanovení orgánově nespecifických autoprotilátek. Autoprotilátky vyskytující se u osob se systémovými revmatickými chorobami mohou sloužit nejen jako markery pro klasifikaci, diagnózu a prognózu onemocnění, ale také při hodnocení aktivity onemocnění a při rozhodování o léčebném postupu. Autoprotilátky také často hrají přímou úlohu v patogenezi jednotlivých onemocnění. Klíčová slova: revmatická autoimunitní onemocnění, orgánově nespecifické autoprotilátky, antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, protilátky proti citrulinovaným peptidům, protilátky proti cytoplazmě neutrofilů. Autoantibodies in the diagnosis of autoimmune rheumatic diseases – practical use Autoimmune rheumatic diseases represent a diverse group of conditions that may manifest with the production of autoantibodies, immune dysfunction, and systemic symptoms. Diagnosis can be challenging due to many nonspecific manifestations. A key test used in practice is the detection of organ-nonspecific autoantibodies. Autoantibodies present in individuals with systemic rheumatic diseases can serve not only as markers for classification, diagnosis, and prognosis but also in assessing disease activity and guiding treatment decisions. Autoantibodies often also play a direct role in the pathogenesis of individual diseases. Key words: autoimmune rheumatic diseases, organ-nonspecific autoantibodies, antinuclear antibodies, rheumatoid factor, antibodies against citrullinated peptides, antibodies against neutrophil cytoplasm. Úvod Revmatická onemocnění zahrnují široké spektrum poruch, které sahají od lokálních až po komplexní systémová onemocnění postihující klouby, pojivové tkáně, ale i ostatní orgánové systémy. Klasifikace a diagnostika systémových autoimunitních onemocnění je často založena na souboru kritérií složených z klinického obrazu, výsledků laboratorních, zobrazovacích a histopatologických vyšetření, která jsou typická pro příslušná onemocnění. Autoimunita hraje významnou roli v patogenezi mnoha revmatických onemocnění, stanovení autoprotilátek je využíváno v diagnostice, při hodnocení aktivity onemocnění, při stanovení prognózy nebo při rozhodování o strategii vedení terapie. V rámci rozvahy, kdy je indikované jejich vyšetření, je třeba brát do úvahy skutečnost, že autoprotilátky v nízkých titrech mohou být nalezeny zejména ve vyšším věku u jinak zdravých osob a tyto nálezy při absenci typických klinických příznaků onemocnění nemají klinický význam. Obecně platí, že čím vyšší je titr stanovených protilátek, tím pravděpodobnější je diagnóza asociovaného revmatického onemocnění. Nález samotných autoprotilátek nemusí vždy znamenat diagnózu, proto je potřeba tato vyšetření používat ideálně v případech, kdy existuje klinické podezření na revmatická onemocnění, např. Raynaudův fenomén, kožní projevy vaskulitického typu, sicca syndrom oční a/nebo ústní, uveitida, fotosenzitivita, nevysvětlitelné myalgie, artralgie nebo známky rychle progredující poruchy ledvin, plicní alveolární hemoragie apod. Interpretace vyšetření autoprotilátek by měla být prováděna s vědomím toho, že negativní výsledky testů nejsou vždy schopny vyloučit onemocnění a falešně pozitivní výsledky jsou spojeny s indikací dalších MUDr. Martin Žurek, Ph.D. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická martin.zurek@fnol.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 Článek přijat redakcí: 29. 7. 2024 Článek přijat po recenzích: 9. 9. 2024
HLAVNÍ TÉMA Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití | 345 / Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zbytečných testů a s rizikem nesprávně indikované léčby. Paušální používání těchto laboratorních vyšetření u osob s nespecifickými příznaky k potvrzení nebo vyloučení revmatického onemocnění není doporučeno. Lékaři by si měli být vědomi těchto úskalí, aby ordinovali vyšetření s rozvahou a správně interpretovali výsledky. Antinukleární protilátky Antinukleární protilátky (ANA = antinuclear antibodies) nejsou jedinou protilátkou, ale skupinou autoprotilátek, které jsou namířeny proti součástem buněčného jádra, jako je jedno-nebo dvouřetězcová deoxyribonukleová kyselina (dsDNA), histony, centromery, proteiny v komplexu s ribonukleovou kyselinou (RNA) a enzymy, jako je topoizomeráza. Vyšetření antinukleárních protilátek je běžně požadováno k vyloučení onemocnění pojivové tkáně, např. systémového lupus erythematodes (SLE). Při interpretaci výsledků těchto vyšetření je potřeba vzít v úvahu následující fakta. Antinukleární protilátky se mohou vyskytnout i u jiných onemocnění než u systémového lupusu, patří mezi ně další autoimunitní onemocnění, revmatoidní artritida, primární Sjögrenův syndrom (SjS), systémová skleróza (SSc), autoimunitní tyreoiditida a myasthenia gravis. Antinukleární protilátky se mohou objevit při infekci organismy, které sdílejí epitop s autoantigeny (molekulární mimikry), při nádorových onemocněních, při užívání léků: hydralazinu, prokainamidu, minocyklinu apod. Antinukleární protilátky může produkovat imunitní systém zdravých jedinců, aby odstranil zbytky jader buněk, kterém podlehly apoptóze. Při rozhodování o testování pacienta na ANA je třeba vzít v úvahu důležitá omezení. Nepřímý imunofluorescenční test ANA je při ředění 1 : 160 pozitivní u 5 % dospělé populace. Test ANA měl mít tento stupeň citlivosti, aby byl užitečný v diagnostice pacientů se SLE. Skutečnost, že prevalence onemocnění spojených s ANA v běžné populaci je přibližně 1%, a test ANA je pozitivní u 5 % dospělé, vede k výsledku, že při screeningovém použití tohoto vyšetření budou mít čtyři z pěti jedinců falešně pozitivní výsledek. Vzhledem k citlivosti testu ANA na detekci autoprotilátek nelze tento test použít ke screeningu ve zdravé populaci se zaměřením na záchyt jedinců s autoimunitním onemocněním. Prevalence nálezu ANA ve zdravé populaci se také zvyšuje s věkem a u zdravých žen je pravděpodobnost detekce ANA dvakrát vyšší než u mužů. Pozitivní výsledek je také častější u rodinných příslušníků pacientů s autoimunitním onemocněním pojivové tkáně (1). Vyšetření na přítomnost antinukleárních protilátek je vysoce citlivé pro diagnózu lupus erythematodes. Při současných laboratorních metodách se citlivost vyšetření antinukleárních protilátek blíží 100 %, a negativní výsledek s vysokou pravděpodobností vylučuje diagnózu SLE, což však neplatí pro nemocné léčené imunosupresivy. Při detekci antinukleárních protilátek se běžně používají dvě metody: nepřímá imunofluorescence a enzymatický imunosorbční test (ELISA). Buněčná linie HEp-2 lidského epidermoidního karcinomu hrtanu se používá jako zdroj antigenu při imunofluorescenčním vyšetření, purifikované jaderné antigeny při metodě ELISA. Metoda nepřímé imunofluorescence Tab. 1. Klinické asociace autoprotilátek u systémového lupus erytematodes Protilátka Odhadovaná prevalence Klinické asociace Anti-dsDNA 70% hladina anti-dsDNA koreluje s aktivitou onemocnění, zejména lupus nefritidou Anti-histony podtyp protilátek H2A-H2B léky indukovaný LE podtyp protilátek H1 koreluje s aktivitou onemocnění Anti-Sm 30% vysoce specifické, nízká senzitivita korelace s CNS projevy a incidencí lupus nefritidy Anti-RNP 25% Anti-ribosomální P protein 15% vysoce specifické pro SLE navzdory nízké citlivosti. Anti-Ro/La 20–30% kožní forma LE, neonatální lupus Anti-U1RNP 13% muskuloskeletální a plicní projevy Anti-fosfolipidy 30% venózní trombózy a hypertenze Anti-kardiolipiny 12–30% trombotické příhody Anti-β2-glykoprotein 12–30% trombotické příhody a postižení CNS Upraveno podle Lou H, Ling GS, Cao X. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus: From immunopathology to therapeutic target. J Autoimmun. 2022 Oct;132:102861. Tab. 2. Klinické asociace autoprotilátek u systémové sklerodermie Protilátka Odhadovaná prevalence Klasifikace Klinické asociace Poznámky Anti-centromery (ACA) 20 až 30% limitovaná forma CREST, plicní arteriální hypertenze kožní změny často zpožděné o mnoho let Anti-Scl-70 (Topoisomeráza) 15 až 20% difúzní forma intersticiální plicní postižení rychlé ztluštění kůže, časné postižení vnitřních orgánů Anti-RNA Polymeráza III ~ 20% difúzní forma plicní arteriální hypertenze kardiopatie, sklerodermická renální krize zvýšená úmrtnost Anti-Th/To 2 až 5% limitovaná forma plicní arteriální hypertenze, intersticiální plicní postižení horší prognóza než ACA Anti-PM-Scl 2 až 3% překryv s myozitidou myozitida (svalová) dobrá prognóza, dobrá odezva na léčbu Anti-U3-RNP (Fibrillarin) ~ 4% difúzní myozitida, plicní arteriální hypertenze, sklerodermická renální krize, kardiopatie u mladších pacientů s větším postižením vnitřních orgánů Anti-U1-RNP ~ 8% překryv s MCTD myozitida, ILD, klouby benigní, často citlivá na steroidy Anti-U11/U12-RNP ~ 3% difúzní / limitovaná intersticiální plicní postižení těžká plicní fibróza Upraveno podle Di Maggio G, Confalonieri P, Salton F et al. Biomarkers in Systemic Sclerosis: An Overview. Curr Issues Mol Biol. 2023 Sep 25;45(10):7775-7802.
HLAVNÍ TÉMA Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití 346 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz má o něco lepší citlivost (protože Hep2 buňky exprimují širokou škálu antigenů) a je stále považována za zlatý standard, ale vyžaduje dobře vyškolené laboratorní pracovníky, imunosorbční metody na pevné fázi obvykle ELISA jsou jednodušší na provedení. Imunofluorescenční test s použitím buněčného substrátu HEp-2 umožňuje detekovat některé autoprotilátky, které dříve nebyly při použití substrátů tkáně hlodavců snadno rozpoznány. Buňky HEp-2 jsou větší a umožňují podrobnější vizualizaci intracelulárních buněčných struktur vázajících autoprotilátky, navíc jsou rozpoznány autoprotilátky reagující s cytoplazmou a specifickými cíli objevujícími se v rámci buněčného cyklu včetně mitotického aparátu. Pro zlepšení specificity testování antinukleárních protilátek laboratoře uvádějí titry (nejvyšší ředění testovaného séra, které bylo pozitivní); za významnou se obecně považuje mezní hodnota vyšší než 1 : 80 jako kompromis mezi senzitivitou a specifitou testu. Tzn. nižší titr má vyšší senzitivitu pro záchyt všech nemocných, ale je zatížen velkým počtem falešně pozitivních výsledů, na druhou stranu vyšší titry jsou pro onemocnění více specifické a mají nízký výskyt falešně pozitivních výsledků, ale zase jsou méně citlivé a nezachytí všechny osoby s onemocněním. Pokud je test na antinukleární protilátky požadován jako screeningová metoda v obecné populaci bez rozdílu, je pozitivní prediktivní hodnota pro diagnózu SLE nízká. Vyšetření antinukleárních protilátek by mělo být provedeno pouze v těch případech, kdy je před vyšetřením vysoká pravděpodobnost diagnózy onemocnění pojivové tkáně. U pacientů s klinickými nebo laboratorními projevy zahrnujícími 2 nebo více orgánových systémů je pozitivní prediktivní hodnota mnohem vyšší. Poté, co byla ANA detekována u pacienta s autoimunitním onemocněním, není nutné test opakovat, protože neexistuje žádný důkaz, že změny v titru ANA vyšetřené metodou iumunofluorescence slouží jako marker aktivity onemocnění (2). Mezinárodní konsenzus hodnocení ANA (ICAP = International Consensus on Antinuclear Antibody Patterns) při nepřímém imunofluorescenčním testu na buňkách HEp-2 (HEp-2 IFA) se zabývá nomenklaturou a klasifikaci nejrozšířenějších a nejrelevantnějších vzorů HEp-2 IFA. Cílem tohoto konsenzu je harmonizace nomenklatury označení každého vzoru HEp-2 IFA, z tohoto důvodu byl každému vzoru přidělen alfanumerický kód (AC-#). Nálezy imunofluorescence na buňkách HEp-2 se rozdělují do tří hlavních skupin, jaderné, cytoplazmatické a mitotické. Klasifikační systém ICAP je k dispozici na webových stránkách (www. anapatterns.org). Vzorce barvení ANA zahrnující jádro – mohou být homogenní, jaderně skvrnité, nukleární, nukleární tečkové barvení a vzory jaderného obalu. Vzhledem k tomu, že vzor barvení obvykle neidentifikuje odpovědnou autoprotilátku, je často vyžadováno další testování pomocí testů na pevné fázi obvykle ELISA. Pokud je vyšetření antinukleárních protilátek pozitivní, mělo by následovat vyšetření protilátek proti deoxyribonukleové kyselině (anti -DNA) a vyšetření protilátek zaměřených proti extrahovatelným jaderným antigenům, aby se zjistilo, jaký antigen antinukleární protilátky cílí (3). Protilátky u systémového lupus erythematodes Protilátky proti dvouvláknové DNA: anti-DNA protilátky jsou imunoglobuliny namířené proti DNA, čisté nebo v komplexu s proteiny, jako jsou histony. Tyto protilátky jsou heterogenní skupinou imunoglobulinů, které mají různé specificity a jsou klasifikovány jako anti-ssDNA (jednovláknová DNA) a anti-dsDNA (dvouvláknová DNA). Anti-ssDNA protilátky jsou identifikovány častěji, avšak vzhledem ke své nízké specificitě mají velmi malý klinický význam. Při podezření na SLE s pozitivním Tab. 3. Klinické asociace autoprotilátek u idiopatických zánětlivých myopatií Protilátky specifické pro myozitidu Klinické asociace MI2 DM, mírná myozitida, dobrá odpovědína glukokortkokoidy, dobrá prognóza SRP PM, nekrotizující myopatie refrakterní k léčbě TIF1-γ/α (p155/140) DM spojený s malignitami a rozsáhlým zánětlivým kožním onemocněním MDA amyopatická DM (CADM,rychle progredující ILD, těžké kožní projevy: bolestivé papuly na dlaních + kožní ulcerace + alopecie + pneumomediastinum NXP-2 juvenilní dermatomyozitida, těžké svalové onemocnění a kalcinóza + periferní edém + střevní vaskulopatie PM-Scl, Ku, U1RNP, U2RNP, U3RNP syndrom překryvu PM/DM, svalové postižení u SLE a SSc Ro52 detekována u pacientů s anti-Jo-1, PL-7, PL-12 u pacientů s SLE, SSc, SjS a jinými nemocemi SAE 1/2 tmavě červená fialová vyrážka + PAH + snížený výskyt ILD Anti- aminoacyl tRNA syntetázy (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ) antisyntetázový syndrom – myozitida, ILD, polyartritida, Raynaudův fenoemén, ruce mechanika Upraveno podle Haililu F, Christofer-Stine L. Myositis-specific antibodies: Overview and clinical utilization. Online. Rheumatology and Immunology Research. 2022;3:1,1-10. Tab. 4. Onemocnění spojená s nálezem revmatoidního faktoru Onemocnění spojené s nálezem revmatoidního faktoru Stav Frekvence Revmatoidní artritida 70% Jiné autoimunitní revmatické stavy Primární Sjögrenův syndrom 75%–95% Systémový lupus erythematodes 15%–35% Systémová skleróza 20%–35% Systémová vaskulitida 5%–20% Infekcea Infekční endokarditida 40% Syfilis 8%–37% Hepatitida B 25% Hepatitida C 76% HIV infekce 10%–20% Tuberkulóza 15% Jiné nemoci Cirhóza jater 25% Smíšená kryoglobulinemie 100% Primární biliární cirhóza 45%–70% Zdraví lidéb 5%–25% Poznámky: a) Revmatoidní faktor u infekčních nemocí je produkován B buňkami, pravděpodobně k odstranění imunitních komplexů. Obvykle jsou přechodné a neškodné. b) Frekvence stoupá s věkem (5% ve věku 50 let, stoupající na 10 % až 25 % ve věku 70 let). Upraveno podle Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R. Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers 2013; 35(6):727-734.
HLAVNÍ TÉMA Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití | 347 / Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz výsledkem ANA je indikováno doplnění vyšetření protilátek anti-dsDNA, které mohou být přítomny až u dvou třetin pacientů (60– 83 %) se SLE (4). Existuje dobře známá souvislost mezi přítomností vysokého titru anti-dsDNA protilátek a aktivní glomerulonefritidou, zejména při současně přítomném snížení složek C3, C4 komplementu. Existují také důkazy o ukládání imunokomplexů obsahujících dsDNA v glomerulech pacientů s aktivní lupusovou nefritidou. Na druhou stranu neexistuje důkaz, že negativní sérologie předpovídá úspěšné ukončení léčby u pacientů se SLE (s nefritidou nebo bez ní) v klinické remisi, stejně tak nejsou k dispozici žádné údaje, které by naznačovaly optimální délku léčby a možnou strategii snižování dávek podávaných medikamentů (5). Extrahovatelné jaderné antigeny (ENA) se tak nazývají proto, že je původně bylo možné izolovat z rozpustné solné frakce narušených buněk. Jsou to proteinové antigeny v komplexu s RNA a některými enzymy v jádře. Patří mezi ně Ro, La, Sm, Jo-1, RNP a ScL-70 a jsou pojmenovány podle pacienta, u kterého byly poprvé objeveny (Robert, Lavine, Smith a John), antigenu, na který jsou zaměřeny (ribonukleoprotein neboli RNP), a onemocnění, se kterým jsou spojeny (anti-ScL-70 neboli anti-topoizomeráza u difuzní kožní sklerodermie). ENA zahrnují velké množství antigenů, ale v běžné praxi se testují se pouze autoprotilátky proti vybraným antigenům. Hlavní význam těchto protilátek spočívá v tom, že je lze využít k rozlišení různých typů systémových autoimunitních onemocnění a v některých případech poskytují informace o prognóze onemocnění. Autoprotilátky anti-Ro nebo SSA (se Sjögrenovým syndromem související antigen A) jsou imunoglobuliny proti proteinům asociovaným s RNA. Protilátky anti-Ro mohou být přítomny u pacientů s řadou autoimunitních onemocnění, včetně Sjögrenova syndromu, systémového lupus erythematodes, zánětlivých myopatií, systémové sklerózy, smíšeného onemocnění pojivové tkáně (MCTD) a revmatoidní artritidy, ale i primární biliární cholangitidy (PBC) a intersticiálních plicních onemocnění (ILD). Pokud jsou přítomny u pacientů se SLE, bývají asociovány s kožními projevy subakutního lupusu, sicca syndromu, nefritidy a cytopenií. Nález těchto protilátek je také spojen s neonatálním lupusem, včetně vrozené atrioventrikulární blokády plodu, proto se doporučuje provádět screeningové vyšetření těhotným pacientkám s autoimunitními chorobami. Anti-La nebo SSB (se Sjögrenovým syndromem související antigen B) protilátka je imunoglobulin proti proteinu La, který je součástí Ro/La antigenního komplexu. Tyto protilátky se zřídka vyskytují samostatně, protože ve většině případů jsou spojeny s pozitivitou protilátek anti-Ro. Na rozdíl od protilátek anti-Ro, které mohou být přítomny u řady autoimunitních onemocnění, jsou protilátky anti-La specifické pro diagnózu Sjögrenova syndromu a SLE (6). Anti-Sm protilátka je imunoglobulin namířený proti malým jaderným ribonukleoproteinům (snRNP), pro diagnózu SLE je vysoce specifická, ale vyskytuje se cca u max. 30 % pacientů s tímto onemocněním, takže jejich nepřítomnost diagnózu nevylučuje. Jejich hladina se v průběhu onemocnění obvykle nemění. Byla také zjištěna souvislost mezi přítomností protilátek anti-Sm a neuropsychiatrickým lupusem či vaskulitidou. Ve většině případů jsou tyto protilátky nalézány spolu s protilátkami proti U1 RNP. Protilátky proti U1 RNP jsou přítomny u všech pacientů s smíšeným onemocněním pojiva (MCTD) a jsou rozhodující součástí diagnózy tohoto onemocnění. Přítomnost antihistonových protilátek podporuje diagnózu léky indukovaného SLE, ale u pacientů léčených infliximabem, etanerceptem se mohou objevit i protilátky proti ds-DNA (7). Prediktivní význam ANA byl prokázán u pacientů se SLE, jejichž sérum bylo odebráno mnoho let před stanovením diagnózy. Většina pacientů měla až 9 let před rozvojem klinických projevů a diagnózy SLE, alespoň jednu autoprotilátku, zejména ANA a také anti-Ro a anti-La protilátky a antifosfolipidové protilátky. Průměrná doba do stanovení diagnózy u těchto autoprotilátek byla přibližně 3,4 roku, zatímco u protilátek proti ds-DNA 2,2 roku (8). Pozdějšími prediktory onemocnění byly v jiné studii protilátky proti Sm a proti ribonukleoproteinu, jejichž detekce se shodovala s nástupem příznaků a symptomů (9). Dalším zajímavým pozorováním je, že nové typy autoprotilátek se postupně hromadily před stanovením diagnózy a v době diagnózy dosáhly plató. Zatímco ANA, anti-Ro, anti-La protilátky mohou být přítomny i u zdravých osob, protilátky proti dsDNA, anti-Sm a proti jadernému ribonukleoproteinu jsou v běžné populaci velmi vzácné. Pozitivita těchto výše uvedených autoprotilátek by proto měla vést k pečlivému sledování z aspektu možného rozvoje SLE (10). Antifosfolipidové protilátky (aPL) jsou heterogenní skupinou protilátek – imunoglobulinů namířených proti fosfolipidům a proteinům vázajícím fosfolipidy. aPL mohou být přechodné (např. spojené s akutní infekcí) nebo perzistentní (přítomné při dvou nebo více příležitostech s odstupem nejméně 12 týdnů). Mezi běžně testované aPL patří: antikardiolipinové protilátky (ACLA), protilátky proti beta2 glykoproteinu I (anti-beta2GPI), stanovované metodou ELISA, dále lupus antikoagulant (LA), stanovovaný v testu srážlivosti krve. Diagnóza antifosfolipidového syndromu (APS) je založena na přítomnosti alespoň jednoho klinického projevu (žilní trombóza, arteriální trombóza, komplikace těhotenství jako ztrát plodu v důsledku eklampsie, preeklampsie nebo placentární insuficience) při trvale pozitivních antifosfolipidových protilátkách. Tzn. laboratorní vyšetření musí být pozitivní při dvou různých příležitostech s odstupem nejméně 12 týdnů (11). Specifické autoprotilátky u systémové sklerodermie (SSc) Specifické autoprotilátky u systémové sklerodermie (SSc) mají významnou diagnostickou a prognostickou hodnotu. Anticentromerové Tab. 5. Indikace k vyšetření ANCA protilátek Klinické indikace pro testování antineutrofilních cytoplazmatických protilátek Glomerulonefritida Plicní hemoragie (zejména u plicně-renálního syndromu) Vícečetné plicní uzlíky Mononeuritida multiplex nebo nevysvětlená periferní neuropatie Kožní vaskulitida, zejména se systémovými projevy Skleritida Retroorbitální masa Chronická destruktivní nemoc horních cest dýchacích Chronická sinusitida nebo otitida Subglotická tracheální stenóza Upraveno podle Savige J, Gills D, Benson E, et al. International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol. 1999;111(4):507-513.
HLAVNÍ TÉMA Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití 348 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz protilátky (ACA), protilátky proti topoizomeráze I (Scl-70) a protilátky proti RNA polymeráze III (anti-RNAP III) jsou nejčastějšími ANA specifickými pro SSc. Jejich prevalence se liší podle etnických skupin a metod detekce. Přítomnost těchto protilátek u pacientů s Raynaudovým fenoménem naznačuje vysoké riziko budoucího výskytu SSc. Anticentromerové protilátky (ACA) jsou typické pro syndrom CREST (kalcinóza, Raynaudův fenomén, hypomotilita jícnu, sklerodaktylie a teleangiektázie) varianty limitované formy kožní SSc, u které se vyskytují až u 50 % pacientů. Pacienti s ACA pozitivní SSc mají obvykle lepší prognózu díky absenci postižení vnitřních orgánů, jako je intersticiální plicní postižení (ILD), kardiomyopatie nebo sklerodermická renální krize, s výjimkou plicní arteriální hypertenze (PAH), která se může objevit až v průběhu nemoci (12). Protilátky proti topoizomeráze (anti Scl-70) se vyskytují u 20–30 % pacientů se SSc a jsou obvykle spojeny s difuzní kožní formou SSc a postižením vnitřních orgánů. Přibližně u dvou třetin pacientů se SSc s anti Scl-70 protilátkami je diagnostikována difuzní forma onemocnění, postižení plic typu ILD se vyskytuje až u 70 % z nich. Vzhledem k tomu, že hlavní příčinou úmrtí u SSc je ILD a PAH, jsou anti-Scl70 protilátky markerem špatné prognózy. Mezi další významná orgánová postižení spojená s anti-Scl70 protilátkami patří kardiomyopatie a digitální ulcerace (13). Protilátky proti RNA polymeráze III (anti-RNAP III) jsou detekovány u přibližně 10 % pacientů se SSc, s predilekcí pro mužské pohlaví a afroamerické pacienty Většina pacientů s pozitivitou anti-RNAP III vykazuje difuzní kožní SSc s rychlou progresí následovanou regresí ztluštění kůže. Pozitivita anti-RNAP III je typicky spojena s vyšším rizikem renální krize, žaludeční antrální vaskulární ektázie (GAVE), naopak závažné postižení plicního intersticia je vzácné (14). Protilátky proti komplexu fibrillarinu s RNA (anti-U3 RNP) jsou spojeny s difuzní kožní formou SSc s různorodým orgánovým postižením, včetně srdečního, renálního, muskuloskeletálního, plicního a gastrointestinálního systému, zejména plicní arteriální hypertenze, což je spojeno se špatnou prognózou (15). Protilátky anti-Th/To se vážou na enzymy zpracovávající RNA a vyskytují se u 1–10 % pacientů se SSc. Jsou spojeny s omezeným kožním postižením, ale mají vysokou frekvenci postižení vnitřních orgánů, jako je ILD, PAH, perikarditida a/nebo renální krize, což je spojeno se špatnou prognózou (16). Protilátky anti-U11/U12 RNP se vyskytují přibližně u 3 % pacientů se SSc a jsou spojeny s těžkou ILD s vysokou mortalitou (17). Specifické autoprotilátky u idiopatických zánětlivých myopatií Idiopatické zánětlivé myopatie (IZM) jsou systémová autoimunitní onemocnění, která postihují v různém rozsahu příčně pruhované svaly a mohou postihovat i jiné orgány. Existují různé klinické podskupiny myozitid, které se liší jedinečnými klinickými fenotypy a profily autoprotilátek. Heterogenita těchto onemocnění je významná, což ztěžuje jejich diagnostiku a léčbu. Mezi identifikovanými autoprotilátkami u idiopatických myozitid jsou protilátky specifické pro myozitidu (MSA) a protilátky s myozitidami asociované. Z protilátek pro myozitidu specifických je nejčastěji zjišťována podskupina protilátek namířená proti syntetázám aminoacyltransferové RNA (tRNA). Z těchto antisyntetázových protilátek jsou anti-Jo-1 protilátky nejčastější, vyskytují se u 40 % pacientů s progresivní formou myozitidy, s projevy intersticiálního plicního onemocnění (ILD) - plicní fibrózy, někdy také s Raynaudovým fenoménem, artritidou nebo nálezem tzv. rukou mechanika. Antisyntetázové protilátky jiné než anti-Jo-1 protilátky mohou být spojeny s ILD i bez současných projevů myozitidy (amyopatické formy). ILD spojené s antisyntetázovými protilátkami je často pomalu progredující ve srovnání s rychle progredující ILD spojenou s protilátkami anti-MDA5 (18). Anti Mi-2 protilátka je cílená proti helikáze, je specifická pro dermatomyozitidu (DM) s typickými kožními projevy (šálový příznak, V-znamení), s relativně akutním nástupem choroby a dobrou odpovědí na léčbu. Plicní postižení je u pacientů s těmito protilátkami méně časté, svalové postižení může být závažnější při srovnání s pacienty bez těchto protilátek nebo s pacienty s antisyntetázovým syndromem, riziko přidružených malignit by mohlo být nižší. Hladiny autoprotilátek anti-Mi2 korelují se závažností onemocnění, v klinické remisi mohou vymizet (19). Anti-SRP (Signal recognition particle) protilátky jsou spojeny s těžkými formami myozitid a často s rychlou progresí svalové slabosti, jsou nalezeny přibližně u 5 % pacientů s IZM. Svalové postižení má histologicky charakter nekrotizující myopatie s minimálním zánětem, s velmi vysokou hladinou kreatinkinázy, extramuskulární projevy jsou vzácné. Onemocnění je často refrakterní k terapii (20). Protilátka proti MDA5 (gen 5 asociovaný s melanomovou diferenciací) je asociována s klinicky amyopatickou formou DM s intersticiálním plicním onemocněním, včetně rychle progredujícího fenotypu s vysokou morbiditou a mortalitou. Často bývá přítomna artritida a charakteristický kožní fenotyp: ulcerace nad Gottronovými papulami, bolestivé palmární papuly a makuly, ulcerace v dutině ústní a alopecie (21). Protilátka proti NXP-2 (protein jaderné matrix 2) asociována s juvenilní formou DM s těžkým průběhem onemocnění s kalcinózou. Nález této protilátky u dospělých, zejména mužů, bývá spojen s výrazným svalovým onemocněním, dysfagií, myalgií a kalcinózou u dospělých (22). Protilátka anti-TIF-1gamma (transkripční intermediární faktor 1gamma) je spojena s charakteristickým kožním fenotypem zahrnujícím palmární hyperkeratotické papuly, léze podobné psoriáze a hypopigmentované a teleangiektatické skvrny „červené na bílém“ a také je silně asociována se zvýšeným rizikem vzniku malignity (23). Protilátky proti SAE jsou zaměřeny proti malému modifikačnímu enzymu podobnému ubikvitinu (SAE), jsou asociovány s dysfagií a kožními projevy, které předcházejí rozvoji myopatie, tito pacienti mohou mít také zvýšené riziko malignity (24). Protilátka proti 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzym A reduktáze (anti-HMGCR) se vyskytuje u pacientů s imunitně zprostředkovanou nekrotizující myopatií s malým zánětlivým infiltrátem podobně jako u pacientů s protilátkou anti-SRP. Anti-HMGCR protilátka je také spojena s užíváním statinů, ačkoli až 50 % pacientů s touto protilátkou je statinově naivních. Autoprotilátky asociované s myozitidou jsou autoprotilátky, které se vyskytují u pacientů s jinými systémovými revmatickými onemocněními a mohou být přítomny u pacientů s myozitidou (25). Autoprotilátky u revmatoidní artritidy Revmatoidní faktor Revmatoidní faktor (RF) je autoprotilátka namířená proti Fc-oblasti vlastního imunoglobulinu G (IgG). Nejčastěji měřenou autoprotilátkou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=