Vnitřní lékařství 2024 ROČNÍK 70 5 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – MODERNÍ TRENDY ANTIBIOTICKÉ LÉČBY Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi Délka antibiotické terapie nejčastějších bakteriálních infekcí Sekvenční terapie antibiotiky Aktuální doporučení pro dávkování antibiotik u obézních pacientů Zvláštnosti antibiotické léčby v intenzivní péči PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antitrombotická léčba při koronární angioplastice u nemocných s chronickým koronárním syndromem KAZUISTIKY Úprava terapie u hypertonika s orgánovým poškozením aneb aktivní přístup vede k účinné léčbě CO JE NOVÉHO V … Novinky v gastroenterologii, hepatologii a digestivní endoskopii DOPORUČENÝ POSTUP Periprocedurální péče, stavění krvácení a pravidla pro používání antitrombotik u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
Česká internistická společnost ČLS JEP děkuje níže uvedeným společnostem za spolupráci v roce 2024
EDITORIAL Hlavní téma – Moderní trendy antibiotické léčby | 271 / Vnitř Lék. 2024;70(5):271 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – Moderní trendy antibiotické léčby Téměř 40 % hospitalizovaných pacientů dostává v průběhu nemocničního pobytu antibiotika. Zatímco ve veterinární medicíně a hospodářských chovech zvířat došlo v posledních desetiletích k zásadnímu poklesu spotřeby antibiotik a také praktičtí lékaři mají funkční programy zaměřené na omezení neúčelné antibiotické preskripce (například vyšetřování CRP a streptokokových infekcí přímo v ordinaci, možnost porovnání antibiotické léčby mezi jednotlivými ordinacemi a pravidelné vzdělávání), v nemocniční sféře jsme dle údaje nahlášeného Českou republikou do Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC) zemí s nejvyšší nemocniční spotřebou antibiotik z celé Evropské unie. Řada českých nemocnic nemá funkční antibiotický program, pozitivní listy antibiotik nebo odborné konzultanty antibiotické léčby. Internisté diagnostikují a léčí na akutních příjmech nemocnic a na interních lůžkách pacienty se suspektní nebo potvrzenou infekcí velmi často. Přivítali jsme proto výzvu redakce, aby autoři ze Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP připravili pro respektovaný a postgraduálně zaměřený časopis Vnitřní lékařství několik článků shrnujících moderní trendy nemocniční antibiotické léčby. Milan Trojánek poskytuje praktický návod k léčbě infekcí, které řeší internista nejčastěji – postihují respirační a močový trakt. Marek Štefan dokládá s využitím vědecké evidence (EBM), že zkrácená léčba řady infekcí vede ke stejnému klinickému výsledku. Sdělení Pavla Dlouhého logicky navazuje návodem na sekvenční terapii antibiotiky, při které převod z úvodního nitrožilního podání na orální formu zlepšuje komfort pacienta, umožňuje dřívější propuštění do domácí péče a šetří náklady. Jan Strojil se věnuje antibiotické léčbě u specifické skupiny pacientů s nadváhou. Hynek Bartoš shrnuje zvláštnosti antibiotické léčby v intenzivní péči. A sérii uzavírá doporučený postup Společnosti infekčního lékařství pro OPAT – ambulantní parenterální antiinfekční léčbu, u které se podařilo od 1. 1. 2025 dojednat úhradu ze zdravotního pojištění také pro odbornost vnitřní lékařství. Tak hezké čtení, a nezapomeňte – časy se mění a krabičku antibiotik již není potřeba dojídat do konce. Pavel Dlouhý, předseda Marek Štefan, vědecký sekretář Společnost infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně ❱ veškeré informace o časopisu přehledně a pohromadě ❱ informace o vzdělávacích akcích a další aktuality ❱ kompletní archiv článků ❱ elektronické listovačky nových čísel Navštivte web Vnitřního lékařství www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
272 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – Moderní trendy antibiotické léčby Main topic – Modern trends in antibiotic therapy Pavel Dlouhý 271 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi Antibiotic therapy for the most common infections in outpatient practice Milan Trojánek, Marek Štefan, Ludmila Bezdíčková, Michal Prokeš, Helena Žemličková - - - - - - - - - - 276 Délka antibiotické terapie nejčastějších bakteriálních infekcí Duration of antibiotic therapy of the most common bacterial infections Marek Štefan 284 Sekvenční terapie antibiotiky Sequential antibiotic therapy Pavel Dlouhý 289 Aktuální doporučení pro dávkování antibiotik u obézních pacientů Current recommendations for antibiotic dosing in obese patients Jan Strojil 295 Zvláštnosti antibiotické léčby v intenzivní péči Specifics of antibiotic treatment in intensive care HynekBartoš-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -303 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Pilotní analýza využití inzulinové pumpy (CSII) pro léčbu seniorů s diabetem v České republice Pilot Analysis of Insulin Pump (CSII) Utilization for the Treatment of Seniors with Diabetes in the Czech Republic Martina Nováková, Klára Benešová, Jiří Jarkovský, Ladislav Dušek, Iva Holmerová, Milan Kvapil PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Antitrombotická léčba při koronární angioplastice u nemocných s chronickým koronárním syndromem Percutaneous coronary angioplasty for chronic coronary syndrome: the antithrombotic therapy IvoVarvařovský,RomanMiklík- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -308 Adrenálne incidentalómy Adrenal incidentalomas Ivana Ságová Poruchy sekrécie rastového hormónu a ich vplyv na kostnú kvalitu Growth hormone secretion disorders and their impact on bone quality Juraj Payer, Peter Jackuliak, Peter Vaňuga, Martin Kužma článek v e-verzi
NEČEKEJTE, AŽ BUDE PŘÍLIŠ POZDĚ
Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindopril-argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilargininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindopril-argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilargininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30-60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod Upozornění). Dědičný/idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalemie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce). Současné užívání se sacubitril/valsartanem, přípravek Triplixam nesmí být nasazen dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu** (viz. body Upozornění a Interakce). Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz. Interakce). Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz. Upozornění). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Renovaskulární hypertenze: pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Současné užívání perindoprilu a sakubitril/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Léčbu sakubitrilem/ valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčbu nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod Interakce). U pacientů, kteří již užívají inhibitor ACE, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptinů (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin**). Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému reninangiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie, která může vyvolat jaterní kóma: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální arterie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální arterie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální arterie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Jakákoli diuretická léčba může vyvolat hyponatremii, někdy s velice závažnými následky. Hyponatremie s hypovolemií mohou způsobit dehydrataci a ortostatickou hypotenzi. Současná ztráta chloridových iontů může vést k sekundárně kompenzační metabolické alkalóze: výskyt a stupeň tohoto jevu je malý. Hladina draslíku: hyperkalemie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru a zejména antagonistů aldosteronu nebo blokátorů receptorů angiotensinu**. U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin. Hypokalemie: Hypokalemie může způsobit svalové poruchy, zejména v souvislosti se závažnou hypokalemií, byly hlášeny případy rhabdomyolýzy; vysoké riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hypokalemie zjištěná v souvislosti s nízkou koncentrací hořčíku v séru může být na léčbu neodpovídající, pokud není korigován sérový hořčík**. Hladina vápníku: hyperkalcemie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Hladina hořčíku: bylo prokázáno, že thiazidy a podobná diuretika včetně indapamidu zvyšují vylučování hořčíku močí, což může mít za následek hypomagnezemii**. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální arterie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischemií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalemie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikemie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. Hladina sodíku: v podstatě bez sodíku. Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem: Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidální efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze. Sportovci: tento léčivý přípravek obsahuje léčivou látku, která může vyvolat pozitivitu dopingových testů. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Mimotělní léčba. Sakubitril/valsartan. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium-šetřící léky (např. triamteren, amilorid…), soli draslíku, dantrolen (infuze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulin, perorální antidiabetika), kalium-nešetřící diuretika a kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), racekadotril, inhibitory mTor (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy (hypokalemie a/nebo hypomagnezemie zvyšuje toxické účinky digitalisu; v těchto případech je nutné sledovat plazmatické hladiny draslíku, hořčíku a EKG a v případě potřeby přehodnotit léčbu), alopurinol (současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na alopurinol), induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4, klarithromycin (existuje zvýšené riziko hypotenze). Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, alopurinol (současné podávání s inhibitory ACE), cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin nebo warfarin, takrolimus, cyklosporin, simvastatin. Léky vyvolávající hyperkalemii**: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol). Proto není kombinace přípravku Triplixam s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství a při kojení. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: otoky. Časté: závratě, bolest hlavy, parestezie, vertigo, somnolence, dysgeusie, zhoršení zraku, tinitus, palpitace, zrudnutí, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, změny ve vyprazdňování střeva, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, astenie, únava, hypokalemie**. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypersenzitivita, hypoglykemie, hyperkalemie vratná po přerušení léčby, hyponatremie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), deprese, poruchy spánku, hypoestezie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), vaskulitida, bronchospazmus, sucho v ústech, kopřivka, angioedém, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšená tělesná hmotnost, snížená tělesná hmotnost, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: stav zmatenosti, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů, zhoršení psoriázy, syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)**, hypochloremie**, hypomagnezemie**, zčervenání**, anurie/oligurie**, akutní renální selhání**. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anemie, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, hemolytická anemie, trombocytopenie, hyperglykemie, hyperkalcemie, hypertonie, periferní neuropatie, cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplazie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, snížení hemoglobinu a hematokritu. Není známo: Deplece draslíku s hypokalemií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, extrapyramidové poruchy (extrapyramidový syndrom), akutní glaukom s uzavřeným úhlem, choroidální efuze, myopie, rozmazané vidění, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, svalová slabost, rhabdomyolýza, možnost zhoršení stávajícího systémový lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi, Raynaudův fenomén. PŘEDÁVKOVÁNÍ**: Nekardiogenní plicní edém byl vzácně hlášen v důsledku předávkování amlodipinem, nástup se může projevit až opožděně (24–48 hodin po požití) a může vyžadovat ventilační podporu. Včasná resuscitační opatření (včetně hypervolemie) k udržení perfuze a srdečního výdeje mohou být spouštějící faktory**. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 3 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/100/14-C, 58/101/14-C, 58/102/14-C, 58/103/14-C. Datum poslední revize textu: 5. 5. 2023. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: https://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz
| 275 / Vnitř Lék. 2024;70(5):271 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH KAZUISTIKY / CASE REPORTS Úprava terapie u hypertonika s orgánovým poškozením aneb aktivní přístup vede k účinné léčbě Arterial hypertension – chronic disease which needs an active and dynamic approach PavelRutar-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --314 CO JE NOVÉHO V … / NEWS IN … Novinky v gastroenterologii, hepatologii a digestivní endoskopii News in gastroenterology, hepatology and digestive endoscopy Dana Ďuricová, Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Kateřina Košťálová, Lucie Zdrhová, Ondřej Urban, Václav Šmíd, Přemysl Falt, Ilja Tachecí 318 DOPORUČENÝ POSTUP / RECOMMENDED PRACTICE Periprocedurální péče, stavění krvácení a pravidla pro používání antitrombotik u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění Periprocedural care, bleeding control and rules for the use of antithrombotics in patients with haemostatic disorders in liver disease JaromírGumulec-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 326 OPAT – ambulantní parenterální antimikrobiální terapie OPAT – outpatient parenteral antimicrobial therapy Marek Štefan, Pavel Dlouhý KOMENTÁŘ / COMMENTARY Výsledky léčby hypertenze v České republice v letech 1972–2022 Výsledky léčby hypertenze v České republice v letech 1972–2022 Arian Taniwall, Jan Brož, Michala Lustigová, Lucia Fačkovcová, Jana Urbanová ZE SPOLEČNOSTI / FROM THE SOCIETY Profesor Kršek oslavil významné životní jubileum Professor Kršek celebrated a significant life milestone Richard Češka HLAVNÍ TÉMA: Revmatologie Současné možnosti léčby komorových arytmií u srdečního selhání Vaskulitidy velkých tepen – nová klasifikace, nové léčebné možnosti Nové postupy v diagnostice hypertrofické kardiomyopatie Indikace, specifika a úhrada senzorů pro pacienty s diabetem 2. typu Zánět a kardiovaskulární kontinuum … a mnoho dalšího ▼ vyjde v listopadu 2024 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
HLAVNÍ TÉMA Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi 276 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(5):276-283 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2024.056 Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi Milan Trojánek1, Marek Štefan1,2, Ludmila Bezdíčková3, Michal Prokeš4, Helena Žemličková5,6 1Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha 2Katedra infekčního lékařství, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha 3Katedra všeobecného praktického lékařství, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha 4DrugAgency, Praha 5Ústav mikrobiologie 3. LF UK, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a SZÚ, Praha 6Národní referenční laboratoř pro antibiotika, SZÚ, Praha Světová zdravotnická organizace (WHO) označila antimikrobiální rezistenci za jedno z největších rizik pro globální zdraví. V roce 2019 vedla antibiotická rezistence celosvětově k 4,95 milionu úmrtí. Hlavní příčinou je expozice bakterií antibiotikům, zejména v humánní medicíně, kde hraje roli i způsob a délka jejich užívání. Existují důkazy, že zlepšení antibiotické preskripce může vést ke snížení antimikrobiální rezistence. Většina antibiotik je předepisována ambulantním pacientům, zejména pro respirační infekce, kde jsou často užívána nevhodně. Pro zlepšení preskripce je nutné ovlivnit nejen množství předepsaných antibiotik, ale také preferovat antibiotika s nižším potenciálem pro rozvoj rezistence a menším vlivem na mikroflóru hostitele (tzv. ekologická antibiotika). Cílem předkládaného textu je seznámit čtenáře s platnými doporučenými postupy Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) ČLS JEP pro terapii nejčastějších infekcí v ambulantní praxi a srovnat je s doporučenými postupy WHO, NICE (National Institute for Health and Care Excellence) či vybraných odborných společností. Klíčová slova: antibiotika, antimikrobiální rezistence, infekce kůže a měkkých tkání, infekce močových cest, primární péče, respirační infekce. Antibiotic therapy for the most common infections in outpatient practice The World Health Organization (WHO) has identified antimicrobial resistance as one of the leading risks to global health. In 2019, antibiotic resistance led to 4.95 million deaths worldwide. The primary cause is the exposure of bacteria to antibiotics, especially in human medicine. There is evidence that improving antibiotic prescriptions can reduce antimicrobial resistance. Most antibiotics are prescribed to outpatients, often for respiratory infections, where they are frequently overused. To improve clinical practice, it is necessary to influence not only the quantity of prescribed antibiotics but also to prefer antibiotics with a lower potential for developing resistance and collateral damage. The aim of this article is to present the current guidelines of SKAP CLS JEP for the treatment of the most common infections in outpatient practice and to compare them with the guidelines of WHO, NICE, and other societies. Key words: antibiotics, antimicrobial resistance, bacteria, primary care, respiratory tract infections, skin and soft tissue infections, urinary tract infections. Úvod Narůstající rezistenci bakterií na antibiotika označila Světová zdravotnická organizace (World Health Organization – WHO) za jedno z největších rizik pro globální zdraví (1). Odhaduje se, že v roce 2019 došlo celosvětově k 4,95 mil. úmrtí v souvislosti s antibiotickou rezistencí (2). Je prokázáno, že hlavní příčinu rozvoje a šíření antimikrobiální rezistence MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha mtrojanek@seznam.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(5):276-283 Článek přijat redakcí: 18. 7. 2024 Článek přijat po recenzích: 9. 8. 2024
HLAVNÍ TÉMA Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi | 277 / Vnitř Lék. 2024;70(5):276-283 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz představuje expozice bakterií antibiotikům. V humánní medicíně pak svoji roli hraje i způsob a délka jejich užívání (3–5). Existují důkazy, že zlepšení antibiotické preskripce může vést ke snížení antimikrobiální rezistence (5–7). Uvádí se, že převážná většina antibiotik je předepsána ambulantním pacientům, zejména v primární péči. Nejčastější příčinu preskripce antibiotik v primární péči představují respirační infekce a infekce močových cest, přičemž u těchto indikací jsou antibiotika často užívána nevhodně (5, 8). Pro zlepšení antibiotické preskripce je však nezbytné ovlivnit nejen množství předepsaných antibiotik (omezit neindikovanou preskripci, zkrátit délku terapie apod.), ale zejména preferovat antibiotika, která mají nižší potenciál indukovat či přispívat k dalšímu šíření antimikrobiální rezistence a/nebo mají menší vliv na mikroflóru hostitele, tj. vyvolávají menší tzv. kolaterální poškození (tzv. ekologická antibiotika). Tato antibiotika jsou precizně definována WHO v tzv. AWaRe klasifikaci (Access – Watch – Reserve), kterou Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (dále jen SKAP ČLS JEP) implementovala i pro hodnocení kvality preskripce v ČR. AWaRe klasifikace dělí antibiotika do 3 kategorií: Access, Watch a Reserve, přičemž pro ambulantní preskripci jsou zásadní zejména první dvě kategorie. Antibiotika ze skupiny „Access“ patří mezi vhodnější antibiotika s nižším potenciálem pro rozvoj a šíření rezistence, proto bychom je měli v preskripci preferovat. Ideálně by měla tvořit alespoň 65 % veškeré antibiotické preskripce. Do této kategorie z běžně užívaných perorálních antibiotik patří např. fenoxymetylpenicilin, amoxicilin, amoxicilin/klavulanát, cefadroxil, flukloxacilin, kotrimoxazol, doxycyklin, metronidazol, klindamycin, nitrofurantoin či pivmecilinam. Naopak mezi riziková perorální antibiotika ze skupiny „Watch“, jejichž preskripci bychom měli omezit, patří např. cefuroxim axetil, cefprozil, makrolidy a azalidy (klaritromycin, azitromycin…), flurochinolony (ciprofloxacin…) nebo fosfomycin (9). Podle zprávy Evropského centra pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) dosáhla v roce 2022 celková preskripce antibiotik v ČR v ambulantním a nemocničním sektoru celkem 17,1 denních definovaných dávek (DDD), což je o něco méně než uváděný průměr zemí EU a Evropského hospodářského prostoru (19,4). Z hlediska kvantity preskripce v ambulantní sféře dosáhla ČR relativně dobrých výsledků (13,9 DDD) v porovnání s celoevropským průměrem (17,8), avšak velmi problematická je zejména kvantita preskripce v nemocnicích, kde ČR dosáhla nelichotivého prvenství jako země, která má suverénně nejvyšší spotřebu ze všech sledovaných států (3,15 DDD v ČR vs evropský průměr 1,6 DDD). Problematická je také struktura antibiotické preskripce, kdy ČR nedosahuje optimální hodnoty alespoň 65 % antiinfektiv ze skupiny Access dle AWaRe klasifikace WHO a zaostává pod celoevropským průměrem v preskripci právě těchto „ekologičtějších“ a méně rizikových antibiotik. V případě ambulantního sektoru lze za problematické označit především nadužívání cefalosporinů 2. generace (cefuroxim axetil), makrolidových a azalidových antibiotik (klaritromycin, azitromycin) (10). Podle názoru autorů mezi hlavní obecné problémy v ambulantní preskripci v ČR patří: a) nadužívání nevhodných a rizikových antibiotik z kategorie Watch dle AWaRe klasifikace (zejména azitromycinu, klaritromycinu a ciprofloxacinu); b) užívání zbytečně širokospektrých beta-laktamových antibiotik (preference amoxicilin/klavulanátu místo samotného amoxicilinu); c) relativně nízká preskripce úzkospektrého penicilinu (fenoxymetylpenicilinu) v indikovaných případech; d) nahrazování nedostupných antibiotik širokospektrými místo jiných dostupných s úzkým spektrem účinku; e) užívání zbytečně vysokých dávek antibiotik; f) nadbytečné prodlužování délky antibiotické terapie. Specificky pak podle jednotlivých typů infekcí mezi potenciální problémy patří: a) nadužívání antibiotik u akutních respiračních infekcí primárně virové etiologie a jejich záměna za infekce vyvolané tzv. atypickými agens; b) opomíjení indikovaného užití antivirotik u rizikových pacientů (např. terapie chřipky a covid-19 u rizikových pacientů); c) nadhodnocování rizika bakteriální superinfekce a atypické etiologie u respiračních infekcí; d) rozhodování o antibiotické terapii pouze „podle hodnoty CRP“ (léčba „CRPitidy“); e) „preventivní“ užívání antibiotik u pacientů s nesprávně vyhodnoceným zvýšeným rizikem bakteriální infekce bez předchozího vyšetření (exacerbace CHOPN, astma bronchiale, diabetes mellitus apod.); f) léčba asymptomatické bakteriurie; g) chybné stanovení diagnózy infekce močových cest u pacienta s primárně jiným infekčním fokusem a přítomnou asymptomatickou bakteriurií; h) léčba neinfekčních příčin syndromu červené nohy chybně diagnostikovaných jako erysipel. V ambulantní péči při antibiotické preskripci je v naprosté většině případů možné dodržovat tzv. eskalační princip antibiotické terapie, který spočívá v tom, že iniciální antibiotická terapie by měla být volena antibiotikem s úzkým spektrem účinku s cílem postihnout nejčastější a potenciálně nejnebezpečnější vyvolávající agens (např. zaměření terapie na S. pyogenes v případě akutní tonzilitidy či S. pneumoniae v případě pneumonie). Tento princip se odlišuje od tzv. de-eskalačního, který se využívá v případě kriticky nemocných pacientů v intenzivní a resuscitační péči, kdy iniciální terapie pokrývá většinu možných původců infekce a na základě výsledků mikrobiologických vyšetření a průběhu onemocnění je přehodnocena a zredukována podle prokázaného vyvolávajícího agens (11). Účinnými nástroji snižování ambulantní preskripce antibiotik jsou také odložená preskripce (pacient je poučen za jakých okolností antibiotika nasadit, neužívá je ihned – ve většině případů není předpis ze strany pacienta vůbec uplatněn) a systém časných kontrol ke zhodnocení klinického stavu a (znovu)zvážení indikace antibiotik (safety netting). Velkým tématem je také délka antibiotické terapie. Délka klasických antibiotických režimů v naprosté většině případů překvapivě nevychází ze sofistikovaných klinických studií, ale pouhé empirie a expertního rozhodování. Proto nové studie a analýzy na základě principů EBM (evidence based medicine) přinesly tolik potřebná data prokazující, že u řady komunitních (ale i nemocničních) infekcí je možné zcela bezpečně zkrátit délku antibiotické terapie bez zvýšení rizika rekurence infekce, zvýšení mortality či morbidity. Naopak je doloženo snížení množství nežádoucích účinků terapie. Toto bylo jednoznačně prokázáno např. v terapii appendicitidy (4–5 vs. 10–14 dnů), akutní pyelonefritidy (7 vs. 14 dnů), akutní sinusitidy (3 vs. 10 dnů), akutní tonzilofaryngitidy (5 vs. 10 dnů), komunitní pneumonie (5 vs. 10 dnů) či flegmóny (5 vs. 10 dnů) (12, 13). Zároveň při srovnání dávkování antibiotik v českých doporučeních s kvalitními zahraničními zdroji je evidentní, že doporučované dávky
HLAVNÍ TÉMA Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi 278 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(5):276-283 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz antibiotik jsou v ČR výrazně vyšší. Jedním z příkladů je dávkování amoxicilinu. Primárně hlavním důvodem pro užití zvýšeného dávkování je fakt, že v případě infekce vyvolané S. pneumoniae se sníženou citlivostí na penicilin lze pacienta bezpečně vyléčit užitím vyšších dávek aminopenicilinů. Tyto kmeny se však v ČR téměř nevyskytují. Zároveň lze uvést, že kvalitní zahraniční zdroje i doporučené postupy pracují s dávkami aminopenicilinů nižšími, než je v ČR obvyklé (WHO, Sanford Antibiotic Guide, Micromedex, Medscape, NICE apod.) (14–19). Studie v dětském věku prokázala, že i v zemích s výskytem pneumokoků se sníženou citlivostí na penicilin bylo nižší dávkování aminopenicilinů non-inferiorní ke zvýšenému, rozdíl byl pouze v četnosti nežádoucích účinků terapie (20). Rovněž v případě antibiotické terapie akutní otitidy není paušálně celoevropsky užívané zvýšené dávkování aminopenicilinů (21). V následujícím přehledu nejčastějších infekcí bude uvedena empirická antibiotická terapie vycházející z doporučeného postupu Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) ČLS JEP a WHO doplněná o vybraná doporučení NICE (National Institute for Health and Care Excellence) či odborných společností. Uvedené dávkování je platné pro dospělou populaci. Akutní respirační infekce Akutní respirační infekce jsou nejčastějším důvodem antibiotické preskripce v ambulantní praxi. Zároveň však představují i nejčastější příčinu chybného či neindikovaného podání antibiotik. Za obvyklé chyby lze označit přehnané spoléhání na diagnostické metody či výsledky laboratorních vyšetření (nebo naopak neuplatnění běžně dostupných POCT – point of care testing – vyšetření v indikovaných případech, např. „Streptestu“), nesprávné posouzení mikrobiologického nálezu běžné flóry kolonizující horní cesty dýchací jako původce infekce, nadhodnocování významu bakteriální superinfekce, atypických agens či rizikovosti chronických onemocnění („preventivní“ užívání antibiotik) nebo naopak podcenění role virových agens a nepodání antivirotik u rizikových skupin pacientů (chřipka, covid-19) (19, 22–25). Je mylné domnívat se, že podání antibiotik u primárně virových infekcí může mít významnější pozitivní efekt. Zásadní dvě studie prokazují, že u pacientů s projevy akutní bronchitidy nemělo podání antibiotik (azitromycin či amoxicilin/klavulanát) žádný vliv na délku trvání symptomů nebo prognózu pacienta. Antibiotická terapie tudíž pro pacienta představuje pouze riziko z potenciálních nežádoucích účinků (19, 26, 27). Akutní zánět středouší Definice: Náhle vzniklý exsudativní zánět postihující středoušní dutinu, obvykle virového, vzácněji bakteriálního původu. Jde o onemocnění typicky dětského věku postihující obvykle kojence, batolata a děti předškolního věku. Ve značném procentu případů se jedná o onemocnění s dobrou prognózou nevyžadující antibiotickou terapii. Většina případů je vyvolána viry, zejména rhinoviry, RSV, koronaviry, virem chřipky apod. Z bakterií se uplatňují nejčastěji S. pneumoniae, dále pak H. influenzae, vzácně M. catarrhalis a S. pyogenes. Antibiotika se zvažují zejména u dětí do 2 let věku, při bilaterálním postižení nebo u závažného průběhu (přetrvávající febrilie či závažné celkové projevy, bolest ucha nereagující na analgetika trvající více než 48 hodin apod.). Podání antibiotik je doporučeno, trvá-li sekrece z ucha déle než 2 dny, u dětí s kochleárním implantátem a s jednostrannou hluchotou či nezlepší-li se příznaky do 3 dnů nebo dojde-li ke zhoršení stavu (22). Podle doporučení České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP nejsou antibiotika vyžadována u pacientů s onemocněním ve stavu tubární okluze a exsudace, případně u pacientů s nekomplikovanou otitidou ve stadiu supurace po provedení tympanocentézy za podmínky otoskopické kontroly do 3–5 dnů (28). Podle doporučení SKAP je antibiotikem první volby fenoxymetylpenicilin (1–1,5 MIU/8 hod./5 dnů; 1 MIU = 590 mg), nedojde-li ke zlepšení stavu do 48 hodin od začátku symptomů, pak je doporučena změna za amoxicilin (500 mg/8 hod./5 dnů) (22). Tato doporučení vychází ze skandinávského přístupu (Dánsko, Švédsko, Norsko), kdy právě peniciliny s úzkým spektrem účinku jsou považovány za léky první volby s cílem omezit nežádoucí účinky a negativní dopad antibiotické terapie na rozvoj rezistence (21). V případě akutní otitidy totiž nejvýznamnější agens z hlediska možných komplikací představují grampozitivní koky dobře citlivé na penicilin (S. pneumoniae a S. pyogenes), zatímco infekce vyvolané netypovatelnými kmeny H. influenzae (kmeny bez pouzdra nevyvolávající invazivní infekce) a M. catarrhalis mají nízké riziko rozvoje komplikací a ve vysokém procentu případů dochází k úzdravě i bez antibiotické terapie. Uvádí se, že ke spontánnímu ústupu otitidy dojde až u 80 % pacientů během 2 až 14 dnů, přičemž úzdrava bez antibiotické léčby byla popsána zejména v případě infekce M. catarrhalis (90 %) a H. influenzae (50 %) (29). WHO jako lék první volby uvádí amoxicilin (500 mg/8 hod./5 dnů), event. jako lék druhé volby amoxicilin/klavulanát (625 mg/8 hod./5 dnů). Infekce rezistentními kmeny (např. H. influenzae produkující beta-laktamázu) je asociována s předchozí antibiotickou terapií amoxicilinem v posledních 3 měsících a/nebo rekurencí onemocnění (více než 4 epizody otitidy/rok) (19). Amoxicilin (dávkování pro dospělé není uvedeno) je také uveden jako lék první volby v doporučeních České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP (28). Úzkospektré beta-laktamy (konkrétně amoxicilin) zůstávají účinnými antibiotiky s nízkým rizikem terapeutického selhání či rekurence i v době, kdy spolu se zvyšující se proočkovaností proti pneumokokovým infekcím může narůstat podíl infekcí vyvolaných netypovatelnými kmeny H. influenzae a M. catarrhalis (30). Akutní zánět dutiny nosní a vedlejších dutin nosních Definice: Zánětlivé postižení dutiny nosní a vedlejších dutin nosních (VDN) trvající méně než 4 týdny. Běžné virové respirační infekce postihující horní cesty dýchací (např. akutní rhinofaryngitida) jsou obvykle doprovázeny změnami ve vedlejších dutinách, proto hovoříme o tzv. akutní rhinosinusitidě. Klinická definice onemocnění vychází z koncepce EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) a je odlišná pro ORL specialisty a primární péči. Definice pro ORL lékaře kombinuje vybrané symptomy s přítomnými změnami na CT VDN či endoskopickými známkami sinusitidy. V případě primární péče a ostatních oborů je definice pouze klinická a u nekomplikované rhinosinusitidy není vyžadováno provedení rhinoendoskopického ani
HLAVNÍ TÉMA Antibiotická terapie nejčastějších infekcí v ambulantní praxi | 279 / Vnitř Lék. 2024;70(5):276-283 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zobrazovacího vyšetření (CT či RTG VDN). Akutní rhinosinusitida se podle symptomů a typu postižení klasifikuje na a) běžnou rýmu / akutní virovou rhinosinusitidu (trvání příznaků méně než 10 dnů), b) akutní povirovou rhinosinusitidu (zhoršení příznaků po 5 dnech trvání či přetrvávání symptomů déle než 10 dnů a méně než 12 týdnů), c) akutní bakteriální sinusitidu (23, 31). Z praktických důvodů pro potřeby lékařů interních oborů níže uvádíme pouze definici akutní bakteriální sinusitidy, u které je event. zvažována antibiotická terapie. Akutní bakteriální sinusitida představuje pouze malé procento případů (0,5 až 2 %) a je definována přítomností nejméně 3 z následujících symptomů: a) zkalený výtok a purulentní sekrece v dutině nosní (často jednostranně), b) bolest ve tváři (často jednostranně), c) horečka nad 38 st. C, d) zvýšené CRP, e) bifazický průběh infekce. V etiologii se uplatňuji obdobná agens jako v případě akutní otitidy (14, 19, 23, 31). Léčba nekomplikované sinusitidy je obvykle pouze symptomatická. Indikována jsou antipyretika/analgetika, dekongescenční kapky mají omezený benefit, u osob starších 12 let lze zvážit podání intranazálních kortikosteroidů (avšak podle novějších dat je jejich efekt u nealergické rhinitidy diskutabilní (14)), antihistaminika mají benefit pouze u současné alergické rhinitidy. Antibiotická terapie není paušálně indikována u všech pacientů, kteří splní výše uvedená kritéria pro akutní bakteriální sinusitidu, a její indikace závisí na stavu pacienta a klinickém rozhodnutí lékaře. Antibiotická terapie by měla být zvážena zejména u pacientů: a) při přítomnosti závažných příznaků přetrvávajících více než 3 dny (teplota nad 39 st. C + purulentní sekrece z nosu a/nebo výrazná jednostranná bolest tváře či zubu), event. dále b) při náhlém nebo výrazném zhoršení příznaků po předchozím zlepšení (bifazický průběh), c) pokud nedojde ke zlepšení příznaků do 10 dnů od začátku onemocnění. V případě podezření na komplikace (např. periorbitální edém, protruze bulbu, diplopie, oftalmoplegie, zhoršení bolestí hlavy, rozvoj známek meningeálního dráždění apod.) je nutné vyšetření specialistou a většinou hospitalizace pacienta (19, 23, 31). Podle doporučení SKAP je lékem první volby fenoxymetylpenicilin (1–1,5 MIU/8 hod./5–7 dnů; 1 MIU = 590 mg), event. alternativně nedojde-li ke zlepšení stavu do 48 hodin amoxicilin/klavulanát (625 mg/8 hod./5–7 dnů). Při podezření na odontogenní původ fenoxymetylpenicilin společně s metronidazolem (500 mg/8 hod./5–7 dnů) a chirurgická sanace ložiska. Volba penicilinu s úzkým spektrem účinku vychází z principu, že u akutní sinusitidy představují nejvýznamnější a nejrizikovější etiologická agens grampozitivní koky v našich podmínkách dobře citlivé na penicilin (S. pneumoniae) a cílem je vybrat antibiotikum s malým vlivem na rozvoj a šíření rezistence (23). Fenoxymetylpenicilin jako antibiotikum první volby uvádí dánské, švédské, norské i britské NICE doporučené postupy (32–35). Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie neprokázala při sledování klinického stavu a radiologického korelátu (CT VDN) významnější rozdíl při užití penicilinu či amoxicilinu (36). Akutní faryngitida a tonzilofaryngitida Definice: Infekční zánětlivé postižení hltanu a patrových mandlí nejčastěji vyvolané viry, méně často bakteriemi. Až 80 % případů onemocnění je vyvoláno viry a představuje častou příčinu nevhodného použití antibiotik v primární péči. Mezi nejčastější etiologická agens patří běžné respirační viry, v případě syndromu infekční mononukleózy se uplatňuje EBV. Z bakterií onemocnění vyvolává S. pyogenes, vzácněji betahemolytické streptokoky skupiny C a G, anaerobní bakterie (Fusobacterium necrophorum) či A. haemolyticum. Mezi vzácné příčiny akutní tonzilofaryngitidy dále patří akutní retrovirový syndrom (první stadium infekce HIV), event. jiné pohlavně přenosné nákazy (N. gonorrhoeae, T. pallidum), akutní toxoplazmóza, tularémie či difterie (C. diphteriae). V rozhodování o zahájení antibiotické terapie je zásadní zejména klinický obraz. Pro odlišení infekce S. pyogenes lze využít tzv. Centorova kritéria zahrnující: a) věk 3–14 let, b) exsudace na tonzilách, c) absence kašle, d) submandibulární lymfadenopatie, e) horečka nad 38 st. C. Při přítomnosti každého z příznaků se přičítá 1 bod, v případě, že je pacient starší 44 let bod se odčítá. Centorovo skóre 4 a více bodů svědčí s vysokou pravděpodobností o streptokokové infekci a je doporučeno zahájení antibiotické terapie. Pokud je skóre 3, doporučuje se provést rychlý test na přítomnost streptokokového antigenu/výtěr a při pozitivním výsledku antibiotickou terapii zahájit, v případě skóre 2 a méně je pravděpodobnost streptokokové etiologie nízká a antibiotická terapie se nezahajuje. V případě provedení „Streptestu“ u pacientů s Centorovým skóre pod 3 či zcela asymptomatických osob se zvyšuje pravděpodobnost záchytu komenzálního osídlení a nadbytečné antibiotické léčby. Antibiotika lze event. zvážit, dojde-li ke zhoršení příznaků či jejich přetrvávání po dobu více než 5 až 7 dnů. Vyšetření specialistou a antibiotická terapie je indikována při podezření na komplikace (25). Antibiotikum první volby je fenoxymetylpenicilin (1–1,5 MIU/8 hod./5 dnů; 1 MIU = 590 mg) (25). Randomizovaná kontrolovaná švédská studie prokázala, že 5denní terapie streptokokové tonzilofaryngitidy fenoxymetylpenicilinem (800 mg/6 hod.) je non-inferiorní vůči 10dennímu režimu (1 000 mg/8 hod.) (37). Původní 10denní režim v sobě zahrnoval i profylaktické podání (od 6. do 10. dne) s cílem zamezit reinfekci v časné rekonvalescenci, a tím omezit riziko rozvoje revmatické horečky; léčba penicilinem je de facto její primární prevencí. V současné době se však revmatická horečka v Evropě nevyskytuje, přičemž důvodem je, že ve vyspělých zemích necirkulují kmeny s revmatogenním potenciálem (rizikovými M proteiny) (38, 39). Antibiotická terapie či prodloužené podávání nemá vliv na případný rozvoj postreptokokové glomerulonefritidy (25). Rizika z prodlouženého podávání antibiotik tak již převyšují možný benefit. Studie francouzských autorů z roku 2014 uvádí, že v současnosti by stála prevence vzniku pouhého 1 případu revmatické horečky ve Francii díky prodloužené (10denní) terapii více než 2 mil. euro (40). Velmi obdobně k délce terapie přistupuje WHO, které rovněž jako lék první volby doporučuje fenoxymetylpenicilin (800 kIU/6 hod.; 1 MIU = 590 mg) či amoxicilin (500 mg/8 hod.) a v případě zemí s nízkým výskytem revmatické horečky pouze po dobu 5 dnů (19). U pacientů s recidivujícími tonzilofaryngitidami je možné zvážit zajištění i. m. benzatinpenicilinem po dobu respirační sezóny (25). V souvislosti s vyšším výskytem invazivních streptokokových infekcí v sezóně 2022/23 bylo ve Velké Británii v prosinci 2022 přechodně pozastaveno používání relativně striktních doporučení využívajících Centorův skórovací systém pro indikaci antibiotické terapie u akutní
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=