Vnitřní lékařství 2024 ROČNÍK 70 3 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Měli bychom se již dnes v klinické praxi zabývat lipoproteinem(a)? Kdy nasazovat inhibitory protonové pumpy Biologická a inovativní léčba idiopatických střevních zánětů Novinky v oblasti bakteriologického vyšetření krve Léčba asymptomatické hypertenze za hospitalizace – méně bývá často mnohem více! Léčba chorob s orgánovou dysfunkcí způsobenou „monoklonální gamapatií klinického významu“ (Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance – MGCS) KAZUISTIKY Echinokokóza – onemocnění imitující generalizovaný nádorový proces CO JE NOVÉHO V…? Novinky v kardiologii 2023 Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
Řekli o nás… Podívejte se na krátká videa se zkušenostmi těch, kteří s námi spolupracují od samého začátku www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí Spustili jsme podcasty Hovory o medicíně ŘEKLI O NÁS
| 143 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin Mortality associated with peripheral artery disease of the legs JiříSpáčil,JaroslavaSvobodová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -145 Nepriaznivé pôrodnícke a novorodenecké výsledky gravidít u vysoko rizikových žien s ochorením srdca Adverse obstetric and neonatal outcomes of pregnancy in high-risk women with heart disease Juraj Dubrava, Monika Kaldararova, Zuzana Niznanska, Miroslav Korbel PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Měli bychom se již dnes v klinické praxi zabývat lipoproteinem(a)? Should we already deal with lipoprotein(a) in clinical practice? ZuzanaVantová,OttoMayerJr-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -152 Kdy nasazovat inhibitory protonové pumpy When to use proton pump inhibitors Štěpán Šembera, Jiří Cyrany, Ilja Tachecí 158 Biologická a inovativní léčba idiopatických střevních zánětů Biological and innovative therapies of inflammatory bowel disease PetraMináriková-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --166 Novinky v oblasti bakteriologického vyšetření krve Recent developments in blood bacteriological testing Miroslava Htoutou Sedláková, Kateřina Bogdanová, Milan Kolář 174 Léčba asymptomatické hypertenze za hospitalizace – méně bývá často mnohem více! Treatment of asymptomatic hypertension during hospitalization – less is often much more! TomášZelinka-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -181 Léčba chorob s orgánovou dysfunkcí způsobenou „monoklonální gamapatií klinického významu“ (Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance – MGCS) Therapy of disorders with organ dysfunctions related to "Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance" – MGCS Zdeněk Adam, Luděk Pour 188 Biologická léčba intersticiálních plicních procesů Biological therapy of interstitial lung diseases Martina Šterclová Je fibromyalgie neurologické onemocnění? Is fibromyalgia a neurological disorder? Štefan Alušík článek v e-verzi
144 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Adrenálne incidentalómy Inhibice faktroku XI-A, dalších krok v antikoagulační terapii Cystic Fibrosis Related Diabetes (CFRD) Umělá inteligence a její využití při screeningu diabetické retinopatie v ČR Systémová mastocytóza – společná diagnóza pro alergologa i hematologa Amiodarónom indukované tyreopatie Co je nového v geriatrii … a mnoho dalšího ▼ vyjde v červnu 2024 Připravujeme do Vnitřního lékařsví KAZUISTIKY / CASE REPORTS Echinokokóza – onemocnění imitující generalizovaný nádorový proces Echinococcosis – a disease imitating a generalized tumor process MiroslavHikaník-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 195 CO JE NOVÉHO V…? / NEWS IN…? Novinky v kardiologii 2023 News in cardiology 2023 Veronika Puchnerová, Michael Jenšovský, Petr Ošťádal, Jiří Bonaventura 198 NEKROLOG / OBITUARY Za profesorom MUDr. Zoltánom Mikešom, DrSc. Juraj Payer, Andrej Dukát, Martin Dúbrava Zemřel doc. MUDr. Tomáš Kára, Ph.D. Mirek Souček, Jiří Vítovec
| 145 / Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin https://doi.org/10.36290/vnl.2024.031 Mortalita u ischemické choroby dolních končetin Jiří Spáčil, Jaroslava Svobodová Cévní ordinace Spamed, s. r. o., Praha Úvod: Údaje o mortalitě na ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) u nás nejsou známé. Ze souboru pacientů s ICHDK v naší ambulanci jsme vybrali nemocné, u kterých, díky údajům z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, jsme znali datum a příčinu úmrtí. Výsledky: Ze souboru 390 nemocných s ICHDK na podkladě aterosklerózy zemřelo 145 pacientů. Průměrná doba od prvního vyšetření u nás do smrti byla 6,13 roku. Průměrná doba sledování u přeživších byla 6,99 roků. Průměrná roční mortalita byla 6,25 % (95 CI 4,25–8,26 %). Na kardiovaskulární choroby (I00–I99 podle mezinárodní klasifikace nemocí) zemřelo 44 % pacientů. Na nádory (C00–D48) zemřelo 28 % nemocných, nejčastější příčinou byl nádor průdušek a plic. Úmrtí pacientů s ICHDK přímo koreluje s věkem, s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění, diabetem mellitem, s vyšším systolickým tlakem a nižším indexem tlaku nad kotníky/tlaku na paži. Menší riziko úmrtí bylo při postižení jen 1 dolní končetiny (méně pokročilé onemocnění) a překvapivě u kuřáků. Závěr: Roční mortalita u 390 nemocných s ischemickou chorobu dolních končetin je 6,25 %. Na kardiovaskulární choroby zemřelo 44 % nemocných a na nádorová onemocnění 28 % nemocných. Klíčová slova: ischemická choroba dolních končetin, mortalita. Mortality associated with peripheral artery disease of the legs Introduction: Data on mortality due to peripheral artery disease of the legs (PAD) in the Czech Republic is unknown. We used the set of patients with PAD of our outpatient facility to select those with known dates and causes of death based on data of the Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic. Results: Of the group comprising 390 patients with PAD caused by atherosclerosis, 145 patients died. The mean time from the first examination at our facility to death was 6.13 years. The mean follow-up time of surviving patients was 6.99 years. Mean annual mortality was 6.25% (95 CI 4.25–8.26%). Forty four percent of the patients died of cardiovascular disease (I00–I99 according to the International Classification of Diseases). Twenty eight percent of the patients died of neoplasms (C00–D48) while malignant neoplasm of bronchus and lung was the most common cause. In patients with PAD, death directly correlates with age, history of cardiovascular disease, diabetes mellitus, elevated systolic pressure and decreased ankle brachial index. A smaller risk of death was observed in cases where only 1 leg was affected (less advanced disease) and surprisingly in smokers. Conclusion: Annual mortality of the 390 patients with PAD is 6.25%. Forty four percent of patients died of cardiovascular disease and 28% died of neoplasms. Key words: peripheral artery disease of the legs, mortality. Choroby se v průběhu let mění. V Nemocech končetinových cév v klinické praxi z r. 1959 (1) je věnován stejný prostor thrombangiitis obliterans (Buergerova nemoc) jako obliterující ateroskleróze v různých lokalizacích. U nás je nyní tato choroba zcela vzácná. Mění se i ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) způsobená aterosklerózou. Prof. Prusík, zakladatel československé angiologie, v r. 1934 napsal: „všeobecně jest dysbasie sklerotická onemocnění časté, zřídka vážně probíhající“ (2). Po II. světové válce se v průmyslově vyspělých zemích situace velmi změnila. Allen (USA) v r. 1955 uvádí, že 50 % nemocných s ICHDK na podkladě aterosklerózy zemře do 3 let (asi 17 %/rok) (3). MUDr. Jiří Spáčil, CSc. Cévní ordinace Spamed, s. r. o., Praha 2 drjirispacil@seznam.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 Článek přijat redakcí: 8. 12. 2023 Článek přijat po recenzích: 22. 3. 2024
146 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin Boyd z Velké Britanie v r. 1962 uvádí mortalitu 8 % ročně a 84 % pacientů zemře na komplikace aterosklerózy (4). Známý konsenzus TASC II z r. 2007 uvádí, že za 5 let je mortalita pacientů s ICHDK s klaudikacemi 10–15 % (2–3 % za rok) a na kardiovaskulární choroby zemře 75 % pacientů (5). Totéž je uvedeno v Evropských doporučených postupech z r. 2017 (6). Agnelli v r. 2020 uvádí přehled 124 studií a uvádí mortalitu 11,3 % za rok! (7). Vzhledem k těmto rozporným údajům, a mnoha dalším v literatuře, jsme vybrali údaje ze zdravotní dokumentace našich pacientů a údaje o mortalitě našich pacientů získaných laskavostí Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky v Praze. Soubor nemocných a metodika Z dokumentace naší cévní ambulance jsme vybrali nemocné s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK). Diagnóza byla stanovena z anamnézy, fyzikálního vyšetření a hodnoty indexu kotníkového tlaku (ABI) (poměr systolického tlaku nad kotníky k tlaku na paži) pod 0,9. U pacientů kteří, prodělali revaskularizaci dolních končetin, mohla být hodnota vyšší. Krevní tlak na pažích (TK) a na dolních končetinách (DK) nad kotníky byl měřen pletysmografickou metodou (přístroj Fukuda Denshi Va Sera 1500). Použili jsme vyšší hodnoty tlaku na paži a nižší hodnotu nad kotníky. Použili jsme nižší hodnotu z více postižené končetiny. U všech nemocných byla diagnóza potvrzena duplexní sonografií s barevným kódováním toku krve (přístroj Philips EnVisor, později Mindray DC8 s lineární sondou o frekvenci 12–3 MHz). Prodělané kardiovaskulární onemocnění (KVO), hypertenzní nemoc, hyperlipoproteinemii a diabetes mellitus jsme stanovili podle anamnézy a léčby. Nehodnotili jsme úspěšnost této léčby. Z hmotnosti (v kg) a výšky (v metrech) pacientů jsme vypočítali index tělesné hmotnosti (kg/m2, BMI). Za obézní pacienty jsme považovali osoby s BMI 30 a více. Za kuřáky ciagaret jsme považovali i ty, kteří přestali kouřit v posledních 5 letech. Za varixy na dolních končetinách jsme považovali stadia C2 až C4 chronického žilního onemocnění (varixy až trofické kožní změny) podle klinické části CEAP klasifikace (8). Prodělanou revaskularizaci dolních končetin (DK) jsme stanovili podle anamnézy nebo podle přinesené dokumentace. Za postižení jen 1 DK jsme považovali snížení ABI jen na 1 DK. Nemocné jsme léčili podle současných doporučených postupů a i podle přání pacientů. Opakovaně bylo u nás vyšetřeno 182 nemocných. Za klinické zhoršení během sledování nemocných jsme považovali zhoršení klaudikací nebo vznik kritické končetinové ischemie. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR v Praze nám poskytl u 390 nemocných údaje o datu a příčině úmrtí a, ti tvoří náš soubor nemocných. Pro všechny proměnné jsme spočítali základní deskriptivní polohy (průměr, medián) a variability (směrodatná odchylka, minimum a maximum). Rozdíly mezi skupinou přeživších a zemřelých pacientů byly hodnoceny pomocí t-testu pro nezávislé skupiny (kontinuální proměnné – např. věk) a χ2 testu (kategorické proměnné – např. procentuální zastoupení žen). Vztah mezi sledovanými parametry byl kvantifikován pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. Rozdíly v délce přežívání pro vybrané ukazatele (např. pohlaví, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění) byly hodnoceny pomocí Kaplan-Meierova odhadu a log- -rank testu. Statistická významnost byla hodnocena na hladině α = 0,05. Statistická analýza byla provedena za využití programu SPSS verze 25. Za konzultace a statistické zpracování děkujeme Mgr. Martinovi Komarcovi z Ústavu biofyziky a informatiky 1. LF UK Praha 2. Výsledky U všech 390 nemocných byla příčinou ICHDK ateroskleróza. Základní parametry našich pacientů ukazuje tabulka 1. Průměrný věk byl 69,6 roků, žen bylo 39 %, obezita byla u 21 % nemocných. Kardiovaskulární onemocnění (mimo hypertenzní nemoc) v anamnéze udávalo 29 % pacientů, hypertenzní nemoc 76 %, hyperlipoproteinemii 57 %, diabetes mellitus 33 %, kouření 66 %, revaskuklarizaci tepen (operaci nebo perkutání endovaskulární angioplastiku) 13 % a amputaci 2 %. Při prvním vyšetření klaudikace udávalo 63 % nemocných, kritickou ischemii nohy měly 4 % pacientů. Průměrný BMI byl 27,3, systolický krevní tlak 158,5 mm Hg, ABI 0,65. Vztah mezi sledovanými parametry ukazuje tabulka 2. Věk našich pacientů byl vyšší u žen, nižší u kuřáků a u klaudikujících pacientů. Ženy měly vyšší systolický TK a méně často uváděly v anamnéze KVO, klaudikace a udaly kratší klaudikační vzdálenost a měly nižší ABI. Diabetes mellitus byl častější u osob s KVO, HLP, s vyšším systolickým TK, vyšším BMI, u obézních a méně často u osob s postižením jen 1 končetiny. HLP byla častěji u pacientů s KVO, DM a revaskularizacemi v anamnéze a méně často u kuřáků. Kouření bylo častější u mladších osob, bez KVO, DM HLP a s nižší hmotností. Klaudikace byly častěji uváděné u mladších osob, u mužů, u kuřáků, u osob bez diabetes mellitus a s nižším BMI a vyšším ABI. Postižení jen 1 končetiny bylo častější u pacientů bez DM, s nižším systolickým TK vyšším ABI. Ze souboru 390 nemocných zemřelo 145 pacientů. Průměrná doba do smrti byla 6,13 roku. Jeden nemocný zemřel po 2 dnech Tab. 1. Některé parametry našeho souboru nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin Počet: 390 Průměr Medián SD Minimum Maximum Věk (roky) 69,6 69 9,7 40 92 Hmotnost (kg) 78,9 78 16,3 45 149 Výška (cm) 169,8 170 9,5 145 190 BMI 27,3 26,6 4,7 17,6 50,2 TK systolický (mm Hg) 158,5 157,0 21,7 110 232 TK diastolický(mm Hg) 86,9 86,0 11,14 63 131 Klaudikace (m) 270 200 237 10 1 000 ABI 0,65 0,64 0,17 0 1,2 BMI – index tělesné hmotnosti, TK – krevní tlak, ABI – index kotníkového tlaku (systolický TK nad kotníky / systolický tlak na paži)
| 147 / Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin po návštěvě naší ambulance na cévní mozkovou příhodu, nejdéle sledovaná nemocná zemřela po 32 letech na nádorové onemocnění (hematologické). Průměrná doba sledování u přeživších byla 6,99 roků, maximální doba 28 let. Průměrná roční mortalita byla 6,25 % (95% CI 4,25–8,26 %). Základní parametry žijících a zemřelých nemocných ukazují tabulky 2 a 3. Pacienti s ICHDK, kteří zemřeli, měli statisticky vyšší věk, vyšší systolický krevní tlak a nižší ABI. Častěji trpěli kardiovaskulárním onemocněním, diabetem a postižením obou dolních končetin. Překvapivě udávali méně často kouření. Neprokázali jsme vliv pohlaví, obezity, revaskularizací v anamnéze, přítomnosti varixů na dolních končetinách ani kritické končetinové ischemie na mortalitu. Ani klinické zhoršení u 14 % pacientů během sledování nemělo vliv na mortalitu. Nemocní s ICHDK, kteří zemřeli na nádory, byli oproti ostatním mladší (68,9 roků oproti 73,4 rokům, p = 0,068) a měli méně často klaudikace (52,4 % oproti 75 %, p = 0,013). Nemocní, kteří zemřeli na KVO a na jiné diagnózy, se oproti ostatním nelišili. Kaplan-Meierovy křivky přežívání ukazují grafy 1–3. Graf 1 ukazuje přežívání pro muže a ženy. Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl (log-rank p = 0,965). Graf 2 ukazuje statisticky významně horší přežívání (vyšší mortalitu) u pacientů s ICHDK, kteří mají kardiovaskulární onemocnění (log-rank test p = 0,029). Vyšší mortalita se projevuje již od Tab. 2. Vztahy mezi vybranými ukazateli pacientů s ICHDK (Pearsonovy korelační koeficienty) Úmrtí Věk Žena KVO DM HLP Kouř Revask TK syst BMI Obezita Klaud KlaudiM ABI Jen1DK Věk ,21 Žena ,00 ,25 KVO ,12 ,16 -,11 DM ,11 ,08 -,08 ,16 HLP -,08 ,07 ,00 ,16 ,12 Kouření -,13 -,34 -,05 -,21 -,15 -,14 Revaskularizace -,04 -,06 -,09 ,07 -,03 ,12 -,01 TK systolický ,12 ,03 ,17 -,01 ,15 ,02 -,08 -,04 BMI ,04 -,08 -,01 ,11 ,31 ,08 -,15 -,07 ,16 Obezita -,02 -,06 ,02 ,14 ,26 ,08 -,14 -,07 ,12 ,78 Klaudikace výskyt -,07 -,22 -,17 -,04 -,16 -,02 ,17 -,07 -,01 -,15 -,14 Klaudikace (m) ,01 -,10 -,13 -,03 ,02 ,05 -,12 ,04 -,08 ,00 ,01 — ABI -,13 -,02 -,10 -,05 ,03 ,03 -,10 ,08 -,19 ,07 ,04 -,22 ,33 Postižení jen 1 DK -,10 -,04 ,05 -,08 -,11 -,07 ,09 -,08 -,24 ,00 -,03 -,03 ,06 ,27 Klinické zhoršeni ,04 ,03 ,06 ,01 ,04 ,01 -,07 ,09 -,12 ,06 ,09 -,03 ,00 ,05 -,03 KVO – kardiovaskulární onemocnění, DM – diabetes mellitus, HLP – hyperlipoproteinemie, Kouř – kouření, Revask – revaskularizace v anamnéze, TK – krevní tlak, BMI – index tělesné hmotnosti, ABI – index systolického tlaku, DK – dolní končetiny. Minus (-) znamená nepřímou korelaci. Tučně jsou zvýrazněné statisticky signifikantní vztahy. Tab. 3. Výskyt některých sledovaných parametrů u žijících a zemřelých nemocných s ICHDK Žijící N = 245 Zemřelí N = 145 Rozdíl Statistická významnost Věk (roky) 68,02 ± 9,13 72,19 ± 10,8 4,17 0,000 BMI 27,13 ± 4,86 27,54 ± 4,54 0,41 0,469 TK systolický (mm Hg) 156,47 ± 20,28 161,92 ± 23,73 5,45 0,017 ABI 0,67 ± 0,16 0,62 ± 0,18 -0,05 0,010 Klaudikační vzdálenost (m) 267,94 ± 226,93 273,82 ± 257,29 5,88 0,854 Ženy 38,8 % 38,6 % -0,2 0,976 Obezita 17,3 % 23,4 % 6,1 0,634 KVO 30,4 % 41,8 % 11,4 0,024 Revaskularizace 14,3 % 11,7 % -2,6 0,475 Diabetes mellitus 29,2 % 39,7 % 10,5 0,036 Kouření 70,29 % 57,0 % -12,2 0,016 Varixy na DK 22,0 % 26,1 % 4,1 0,368 Klaudikace 65,3 % 58,6 % -6,7 0,187 Postižení jen 1 DK 42,4 % 31,9 % -10,5 0,040 Kritická ischemie 3,7 % 5,5 % 1,8 0,398 Klinické zhoršení 13,4 % 16,1 % 2,7 0,625 KVO – kardiovaskulární onemocnění v anamnéze, DM – diabetes mellitus, DK – dolní končetina. Tučně je označen statisticky významný rozdíl.
148 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin prvního vyšetření u nás. Graf 3 ukazuje nemocné s diabetem mellitem (log-rank test p = 0,012). Zhoršené přežívání, to je vyšší mortalita, se projevuje až asi po 5 letech po návštěvě naší ambulance. Na kardiovaskulární choroby (I00–I99 podle mezinárodní klasifikace nemocí) zemřelo 64 pacientů (44 %). Z toho na akutní formy ischemické choroby srdeční 7 nemocných a na cévní mozkové příhody 7 nemocných. Ischemická choroba dolních končetin (I702) byla uvedena jako příčina smrti u 2 nemocných. Jedna 79letá pacientka byla u nás vyšetřena jednou s diagnózou kritické končetinové ischemie a odeslána na specializované pracoviště. Zemřela po 21 dnech. Další 65letý pacient byl u nás vyšetřen 1× a zemřel po 2 letech. Jednou byla uvedena příčina smrti generalizovaná ateroskleróza (I709) u 83leté pacientky, která byla u nás vyšetřena před 3 roky. Dále příčinou úmrtí byla ruptura aneuryzmatu, břišní aorty u 3 nemocných a hrudní aorty u 2 nemocných. Diagnóza aneuryzmatu byla známa již před úmrtím a nemocní byli v péči jiných pracovišť. Na nádory (C00–D48) zemřelo 40 nemocných (28 %), nejčastější příčinou byl nádor průdušek a plic (13 nemocných). Na jiné diagnózy zemřelo 41 nemocných (28 %), z toho na záněty plic 10 osob. Na infekční nemoci zemřela 1 pacientka, a to na plicní tuberkulózu. Nepřesnou diagnózu úmrtí mělo 10 zemřelých. Kód U07.1 nouzové použití byl vykázán 4×, R99, neznámá příčina 4×, R54, stáří 1× u 83leté ženy, R09.2 zástava dechu 1×. Diskuze Mortalita na kardiovaskulární onemocnění od konce II. světové války v průmyslově rozvinutých zemích stoupala a na KVO zemřelo v ČR v r. 1987 (56,6 %) lidí (9). Od té doby kardiovaskulární mortalita klesá. Podle Muži Ženy Pohlaví 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 Doba sledování (roky) Kumulativní přežití Graf 1. Kaplan-Meierův odhad přežití v souboru nemocných s ICHDK pro pohlaví (log-rank test p = 0,965) NE ANO KVO 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 Doba sledování (roky) Kumulativní přežití Graf 2. Kaplan-Meierův odhad přežití v souboru nemocných s ICHDK pro kardiovaskulární onemocnění (KVO) (log-rank test p = 0,029)
| 149 / Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin Zdravotnické ročenky ČR V roce 2019 zemřelo u nás (před pandemií covidu-19) na KVO 42,6 % mužů a 46,5 % žen (10). O mortalitě na ischemickou chorobu dolních končetin nemáme u nás žádné údaje a ve světové literatuře jsou data rozporná. Studie zahrnují pacienty z různých období a dřívější zabíraly pacienty jen do věku 60 let a bez DM. Některé práce vycházejí z vlastních souborů pacientů, jiné z pacientů mnoha různých lékařů z mnoha států světa. Některé obrovské soubory vycházejí z národních registrů, jiné z epidemiologických dat a dotazníků. Některé práce zahrnovaly osoby, které měly ABI 0,9 a méně, některé pacienty s klaudikacemi, některé i nemocné s kritickou ischemií nohy. Některé studie vycházejí z lékových studií, kde jsou vybraní nemocní a doba sledování je poměrně krátká (11–13). Metaanalýzy vycházejí z mnoha set prací, zpracovány jsou však někdy jen desítky prací. Incidence a mortalita na ICHDK je různá v různých státech světa i Evropy (14). Allen z USA ve známé učebnici z r. 1955 uvádí, že 50 % pacientů zemře během 3 let (3). Od konce minulého století se roční mortalita uvádí ve velkém rozmezí 1,9–11 % (7, 15, 16). Známý dokument TASC II (5) uvádí roční mortalitu pacientů s klaudikacemi 2–3 % a stejné údaje uvádí Evropská doporučení z r. 2017 (6), vycházejí však ze starších dat. Pravdivější jsou asi údaje uvádějící mortalitu 3–7 % za rok (12, 13, 17–20). V našem souboru 390 pacientů s ICHDK byl velmi vysoký výskyt rizikových faktorů aterosklerózy. Průměrný věk byl 69,6 roků, obdobný jako v jiných studiích a zemřelo 145 osob. Vypočítaná mortalita je 6,25 %, což je v pásmu vyšších hodnot v uvedených publikacích. Podle ÚZIS 2019 (s. 22) je mortalita v ČR ve věkové skupině 65–69 let 1,6 % a ve věkové skupině 70–74 % 2,6 % za rok. Mortalita u našich pacientů je asi 3× vyšší než v běžné populaci a odpovídá literárním údajům (21, 22). Podle očekávání vyšší věk, přítomnost KVO a diabetu (23) zvyšují mortalitu. Neprokázali jsme nižší mortalitu u žen (15, 24, 25) ani u obézních nemocných (26, 27). Překvapivě v našem souboru měli kuřáci menší mortalitu než nekuřáci. Možným vysvětlením je jejich nižší věk, méně často uváděli KVO, DM a HLP. Neprokázali jsme u pacientů s ICHDK a varixy na dolních končetinách zvýšenou mortalitu. Pacienti v našem souboru byli v méně pokročilém stavu chronického žilního onemocnění než ve studii Prochasky, která to prokázala (28). Je známo, že nemocní s kritickou končetinovou ischemií mají horší prognózu (5, 19). V našem souboru, kde nemocných s kritickou ischemií bylo málo, zvýšení mortality nedosáhlo statistické významnosti. Podobně nemocní, u kterých se klinický stav během sledování zhoršil. Od 60. let minulého století víme, že nemocní s ICHDK umírají na KVO a jen výjimečně na vlastní onemocnění tepen DK. Boyd z Velké Británie v r. 1962 uvádí, že 80 % zemře na aterosklerózu (4). Criqui v r. 1992 zjistil, že na KVO zemře v USA 76 % mužů a 54 % žen (21). Konsenzus TASC II (5) uvádí 75% kardiovaskulární mortalitu u pacientů s klaudikacemi. Podle Rantner (29) v Rakousku na KVO zemřelo jen 31,7 % a na nádorová onemocnění 48,8 %. Ve studii Euclid (12) na KVO zemřelo 38 % nemocných. Pokud k nim přidali i zemřelé z neurčených příčin, stoupl počet na 55,9 %. To ukazuje na problém s vykazováním příčin úmrtí. V našem souboru nemocných s ICHDK zemřelo na KVO 64 nemocných (44 %). Odpovídá to celostátním údajům (10). Pokud bychom k nim přidali pravděpodobně nepřesné diagnózy úmrtí u 10 osob, byla by mortalita 51 %. Spolehlivost vykazování příčiny smrti není u nás horší než v jiných zemích. Překvapivě málo pacientů (jen 7) zemřelo na akutní srdeční příhody. Pět pacientů, kteří zemřeli na rupturu aneurysma břišní nebo hrudní aorty, byli v péči jiných pracovišť a diagnóza aneuryzmatu byla známá. Na ICHDK (kód I70.2) zemřeli jen 2 pacienti. Potvrzujeme literární údaje, že podíl úmrtí na KVO u pacientů s ICHDK se snižuje ve srovnání se stavem v druhé polovině minulého století. Zvyšuje se podíl nemocných, kteří zemřou na nádorová onemocnění. V ČR nemocní, kteří zemřeli na nádory průdušky a plic, tvoří 22 % zemřelých na nádory a v našem souboru 33 %. Je to dáno asi velkým počtem kuřáků u pacientů s ICHDK. Nepotvrzujeme ojedinělý údaj, že nyní pacienti s ICHDK umírají především na nádorová onemocnění (29). Je možné považovat za prokázané, že kardiovaskulární mortalita pacientů s ICHDK klesá. V USA a v Nizozemsku pozorovali pokles i celkové mortality pacientů s ICHDK (24, 30). Podle jiné, velké přehledné NE ANO DM 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 Doba sledování (roky) Kumulativní přežití Graf 3. Kaplan-Meierův odhad přežití v souboru nemocných s ICHDK pro diabetes mellitus (DM) (log-rank test p = 0,012)
150 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(3):145-150 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita u ischemické choroby dolních končetin studie tomu tak není. V letech 1990–2017 ve většině zemí původní Evropské unie a v USA, Kanadě a Austrálii incidence ICHDK klesla, avšak ve většině zemí (včetně Nizozemska, USA) stoupla mortalita (14). Jistě jsou problémy s vykazováním úmrtí a rozdílné složité statistické metody. Podle uvedené práce je nejvyšší mortalita (úmrtí na 100 000 obyvatel) u mužů 3,6 v Rakousku a nejnižší 0,4 v Řecku. U žen je nejvyšší v Irsku (2,8) a nejnižší v Řecku (0,3). Autoři upozorňují na nedostatečnou farmakoterapii. Jedním z vysvětlení zvyšující se mortality může být zvyšující se věk pacientů s ICHDK. Průběh ischemické choroby srdeční, a tudíž snad i ICHDK, můžeme příznivě ovlivnit a snížit mortalitu důkladnou úpravou rizikových faktorů, které se vyskytují u pacientů s ICHDK častěji než u pacientů s ICHS (31). Náš překvapivý nález nižší mortality u kuřáků nic nemění na nutnosti důrazně doporučovat našim pacientům nekouřit a vyhýbat se zakouřenému prostředí. Je známo, že plnou farmakologickou léčbu (protidestičkové léky, statiny, ACE inhibitory) v USA dostává sotva 1/3 nemocných, a u nemocných po revaskularizacích sotva 1/2 (Criqui 2021). V Evropě je situace lepší (7), snad i u nás (31). Nyní máme doklad o příznivém působení rivaroxabanu u nemocných s ICHDK (13). Ve studii COMPASS pacienti léčení téměř 2 roky kyselinou acetylsalicylovou 100 mg jednou denně měli mortalitu 4,1 %. Pacientům, kteří užívali ještě i rivaroxaban v dávce 2× denně 2,5 mg, klesla mortalita na 3,4 % (p = 0,01). Bohužel u nás je možno tuto léčbu z veřejného pojištění předepsat jen pacientům, kteří mají současně ischemickou chorobu srdeční. Význam vazodilatancií je hraniční. Důležitou součástí léčby nemocných s ICHDK, a zvláště u diabetiků, je prevence a eventuálně léčba poranění nohou. Trénink chůze vede k prodloužení klaudikační vzdálenosti. Nejefektnější je chůze pod kontrolou rehabilitačního pracovníka. To je dostupné jen pro menšinu nemocných. Víme mnoho let, že i pravidelná chůze a cvičení s dolními končetinami bez dozoru jsou prospěšné (33) a že cvičení doma prováděné je bezpečné (34). Vyšší fyzická aktivita snižuje mortalitu i u nemocných s ICHDK (20, 35). U nemocných, u kterých klaudikace výrazně zhoršují kvalitu života, a u nemocných, u kterých je nebo hrozí chronická končetinu ohrožující ischemie, je nutné zvážit možnost revaskularizace (36). V péči o nemocné s ICHDK je potřebný aktivnější přístup všech lékařů. Závěr Na souboru 390 pacientů sledovaných v průměru téměř 7 let jsme zjistili roční mortalitu 6,25 %. Na kardiovaskulární onemocnění zemřelo 44 % pacientů, což je méně, než se uvádělo v minulém století. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Publikace byla zpracována s využitím uvedené literatury a nebyla publikována ani zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Žádné. Poděkování: Věnováno MUDr. Jiřímu Linhartovi, DrSc., a doc. MUDr. Ivovi Přerovskému, angiologům z IKEM v Praze 4 Krči, kteří by se letos dožili 100 let. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Prusík B, et al. Nemoci končetinových cév v klinické praxi. Státní zdravotnické nakladatelství: Praha 1959:136-199. 2. Prusík B. Choroby srdce a cév. In: Pelnář J. Pathologie a terapie nemocí vnitřních. Bursík a Kohout: Praha 1934. 3. Allen E, Barker NW, Hines EA. Peripheral vascular disease. W.B.Saunders Comp.: Philadelphia 1955. 4. Boyd AM. Obstruction of the lower limb arteries. The natural course of arteriosclerosis of the lower extremities. Proc R Soc Med. 1962;55(7):591-599. 5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy MR, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 suppl S:S5-67. 6. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis nad treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the Europien society fo vascular sugrey. 2018;39:763-821. 7. Agnelli G, Belch JJF, Baumgartner I, et al. Morbidity and mortality associated with atherosclerotic peripheral artery disease: A systematic review. Atherosclerosis. 2020;293:94-100. 8. Karetová D, Roztočil K, Vlachovský R, et al. Léčba chronických žilních chorob. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP 2023. www.angiology.cz 9. ČSSR zdravotnictví 1998. Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 1988: 30. 10. Zdravotnická ročenka České republiky 2019. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 2019:22-23. 11. Dormandy JA, Murray GD. Reprinted article: The fate of the claudicant- a prospective study of 1966 claudicants. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:54-56. 12. Kochar A, Mulder H, Rockhold FW, et al. Cause of the death among patiens with peripheral artery disease: Insights from the EUCLID trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:834-842. 13. Eikelboom JW, Bhatt DL, Fox KAA, et al. Mortality benefit of rivaroxaban plus aspirin in patiens with chronic coronary or peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol. 2021;78:14-23. 14. Goodall R, Salciccioli JD, Davis AH, et al. Trends in peripheral arterial incidence and mortality in EU15+ countries 1990-2017. Europ Heart J. 2021;28:1201-1213. 15. Fowkes FGR, Murray GD. Ankle brachial index combined with Framingham risk score to predict cardiovascular events and mortality: A meta-analysias. JAMA. 2008;300:197-208. 16. Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, et al. Outcome events in patiens with claudication: A 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg. 2001;33:251-8. 17. Nicoloff AD, Taylor LM, Sexton GJ, et al. Relationship between site initial symptoms and susequent progression of disease in a prospective study of atherosclerosis progression in patiens receiving long term treatment for symptomatic paripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2002;35:38-46. 18. Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. Th risk of disease progression in peripheral arterial disease is higher than expected: A meta-analysis of mortality and disease progression in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51:395-403. 19. Sartipy F, Sigvant B, Lundin F, et al. Ten yera mortality in different peripheral arterial disease stages: A population based observational study outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55:529-536. 20. Gardner AW, Addison O, Latzel LI, et al. Association between physical aktivity and mortality in patients with claudication. Med Sci Sports Exerc. 2021;53:732-739. 21. Criqui MH, Langer RD, Froněk A, et al. Mortality over a period of 10 years in patiens with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6. 22. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin Vasc Surg. 1999;12:1213-37. 23. Vrsalovic M. Vucur K, Vrsalovic Presecki A, et al. Impact of diabetes on mortality in peripheral artery disease: a meta-analysis. Clin Cardiol. 2017;40:287-291. 24. Nwancha AB, Alvarado E, Ma J, et al. Atherosclerotic peripheral artery disease in the United states: Gender and ethhnic variation in a multiple cause of death analysis. Vasc Endovascular Surg. 2020;54:482-486. 25. Parvar SL, Thiyagarajah A, Nerlekar N, et al. A systematic review and meta-analysis of tender differences in long-term mortality and cardiovascular events in peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2021;73:1456-1465. 26. Keller K, Hobohm L, Geyer M, et al. Obesity paradox in peripheral artery disease. Clin Nutr. 2019;38:2269-2276. 27. Lin DS, Lo HY, Lee JK. Mortality risk in patiens with underweight or obesity with peripheral artery disease: a meta-analysis including 5 735578 individuals. Int J Obes. 2022;46:1425-1434. 28. Prochaska JH, Arnold N, Falcke A, et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. Europ Heart J. 2021;42:4157-4165. 29. Rantner B, Kollerits B, Pohlhammer J, et al. The fate of patiens with intermittent claudication in the 21st century revisited - results from the CAVASIC study. Sci Rep. 2017;8:45833. Doi: 10. 1038/srep45833. Další literatura u autora a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
XERDOXO 2,5 mg Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Xerdoxo 2,5 mg potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje rivaroxabanum 2,5 mg. Indikace: Přípravek Xerdoxo, podávaný společně s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) samotnou nebo s kombinací ASA plus klopidogrel nebo tiklopidin, je indikován k prevenci aterotrombotických příhod u dospělých pacientů po akutním koronárním syndromu (AKS) se zvýšenými hladinami srdečních biomarkerů. Přípravek Xerdoxo, podávaný společně s ASA, je indikován k prevenci aterotrombotických příhod u dospělých pacientů s vysokým rizikem ischemických příhod, kteří mají ischemickou chorobu srdeční (ICHS) nebo symptomatické onemocnění periferních tepen (PAD). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 2,5 mg 2× denně. AKS: Pacienti užívající přípravek Xerdoxo 2,5 mg 2× denně mají rovněž užívat denní dávku 75–100 mg ASA nebo denní dávku 75–100 mg ASA souběžně s denní dávkou 75 mg klopidogrelu nebo se standardní denní dávkou tiklopidinu. Léčba má být u jednotlivých pacientů pravidelně hodnocena zvážením rizika ischemické příhody oproti riziku krvácení. Rozhodnutí o prodloužení léčby nad 12 měsíců má být provedeno individuálně u každého jednotlivého pacienta, protože zkušenosti s léčbou trvající déle než 24 měsíců jsou omezené. Léčbu přípravkem Xerdoxo je třeba zahájit co nejdříve po stabilizaci AKS (včetně revaskularizačních zákroků); nejdříve za 24 hodin po přijetí do nemocnice a v době, kdy by normálně byla ukončena parenterální antikoagulační léčba. ICHS/PAD: Pacienti užívající přípravek Xerdoxo 2,5 mg 2× denně mají také užívat denní dávku 75–100 mg ASA. U pacientů po úspěšném revaskularizačním výkonu na dolní končetině z důvodu symptomatického PAD nemá být léčba zahájena, dokud není dosaženo hemostázy. Doba trvání léčby má být stanovena pro každého jednotlivého pacienta na základě pravidelných hodnocení a má být zváženo riziko trombotických příhod oproti riziku krvácení. AKS, CAD/PAD: U pacientů s akutní trombotickou příhodou nebo výkonem na cévách a potřebou duální protidestičkové léčby má být vyhodnoceno pokračování podávání přípravku Xerdoxo 2,5 mg 2× denně v závislosti na typu příhody nebo výkonu a protidestičkovém režimu. Pokud dojde k vynechání dávky, má pacient pokračovat užitím příští pravidelné dávky dle doporučeného dávkovacího schématu. Dávka se nezdvojnásobuje, aby se nahradila vynechaná dávka. Dávka se neupravuje s ohledem na hmotnost, věk a pohlaví. Podávání přípravku dětem do 18 let se nedoporučuje. Pacientům, kteří nejsou schopni polykat celé tablety, může být tableta přípravku těsně před užitím rozdrcena a smíchána s vodou nebo s jablečným pyré a poté podána perorálně. Informace o převodech z antagonistů vitaminu K a parenterálních antikoagulancií na Xerdoxo a naopak – viz plné znění SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Aktivní klinicky významné krvácení. Léze nebo stavy, které jsou považovány za významné riziko závažného krvácení. Mohou mezi ně patřit současné nebo nedávno prodělané ulcerace gastrointestinálního traktu, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávno prodělané poranění mozku nebo míchy, operace mozku, míchy nebo oka v nedávné době, intrakraniální krvácení v nedávné době, jícnové varixy nebo podezření na ně, arteriovenózní malformace, cévní aneurysma nebo významné cévní abnormality v míše nebo mozku. Souběžná léčba jinými antikoagulačními přípravky, např. nefrakcionovaným heparinem (UFH), nízkomolekulárními hepariny (enoxaparin, dalteparin, atd.), heparinovými deriváty (fondaparinux, atd.), perorálními antikoagulancii (warfarin, dabigatran etexilát, apixaban, atd.) s výjimkou specifické situace, kdy je pacient převáděn z antikoagulační léčby nebo když je podáván UFH v dávkách nezbytných pro udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru. Souběžná léčba AKS protidestičkovou léčbou u pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA). Souběžná léčba ICHS/PAD s ASA u pacientů s předchozím hemorhagickým nebo lakunárním typem cévní mozkové příhody nebo s jakoukoli cévní mozkovou příhodou během minulého měsíce. Jaterní onemocnění, které je spojeno s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení včetně cirhotických pacientů s klasifikací Child-Pugh B a C. Těhotenství a kojení. Zvláštní upozornění a opatření: U pacientů s AKS byla účinnost a bezpečnost rivaroxabanu 2,5 mg dvakrát denně hodnocena v kombinaci s protidestičkovými látkami: ASA v monoterapii nebo ASA plus klopidogrel/tiklopidin. U pacientů s vysokým rizikem ischemických příhod s ICHS/PAD byla účinnost a bezpečnost rivaroxabanu 2,5 mg dvakrát denně hodnocena v kombinaci s ASA. U pacientů po nedávné revaskularizaci dolní končetiny z důvodu symptomatického PAD byla zkoumána účinnost a bezpečnost rivaroxabanu 2,5 mg dvakrát denně v kombinaci se samotnou protidestičkovou léčbou ASA nebo ASA plus krátkodobě podávaným klopidogrelem. V případě potřeby by duální protidestičková léčba klopidogrelem měla být krátkodobá; je třeba se vyhnout dlouhodobé duální protidestičkové léčbě. Léčba v kombinaci s jinými protidestičkovými látkami, např. prasugrelem nebo tikagrelorem, nebyla studována a nedoporučuje se. V průběhu léčby se doporučuje pacienta klinicky sledovat v souladu s praxí běžnou při podávání antikoagulační léčby, případně vyšetřit hladinu hemoglobinu/hematokrit. Pokud se objeví závažné krvácení, podávání přípravku Xerdoxo je třeba přerušit. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/ min) mohou být plazmatické hladiny rivaroxabanu významně zvýšeny (v průměru 1,6násobně), což může vést ke zvýšenému riziku krvácení. Přípravek musí být u pacientů s clearance kreatininu 15–29 ml/min užíván s opatrností. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu < 15 ml/min. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30–49 ml/min), kteří souběžně užívají jiné léčivé přípravky zvyšující koncentraci rivaroxabanu v plazmě, musí být přípravek Xerdoxo používán s opatrností. Použití přípravku Xerdoxo se nedoporučuje u pacientů souběžně léčených systémově podávanými azolovými antimykotiky (jako jsou ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol a posakonazol) nebo inhibitory HIV proteáz (například ritonavir). Je třeba postupovat opatrně, pokud jsou pacienti souběžně léčeni léčivými přípravky ovlivňujícími krevní srážlivost, jako jsou například nesteroidní antirevmatika (NSAID), ASA a inhibitory agregace trombocytů nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) či inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). U pacientů s rizikem vředové gastrointestinální choroby lze zvážit vhodnou profylaktickou léčbu. Pacienti léčení přípravkem Xerdoxo a protidestičkovými léčivými přípravky mají užívat souběžnou léčbu NSAID pouze tehdy, jestliže výhody převáží riziko krvácení. Rivaroxaban, není doporučen u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Přípravek musí být používán s opatrností u pacientů s AKS a ICHS/PAD. Pacienti s maligním onemocněním mohou mít současně vyšší riziko krvácení a trombózy. Rivaroxaban se nemá používat k tromboprofylaxi u pacientů, kteří nedávno podstoupili transkatetrovou náhradu aortální chlopně (TAVR). Přímo působící perorální antikoagulancia (DOAC) zahrnující rivaroxaban nejsou doporučena u pacientů s trombózou v anamnéze, u nichž byl diagnostikován antifosfolipidový syndrom. Zvláště u pacientů s trojí pozitivitou (na lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky a protilátky proti beta 2-glykoproteinu I) může být léčba DOAC spojena se zvýšeným výskytem recidivujících trombotických příhod v porovnání s léčbou antagonisty vitaminu K. Podávání přípravku Xerdoxo 2,5 mg je v léčbě AKS kontraindikováno u pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody nebo TIA. Pokud je provedena neuroaxiální anestezie (spinální či epidurální anestezie) nebo spinální, resp. epidurální punkce, hrozí u pacientů léčených antitrombotiky pro prevenci tromboembolických komplikací riziko vývinu epidurálního či spinálního hematomu, který může vyústit v dlouhodobou nebo trvalou paralýzu. Před urgentním invazivním zákrokem je třeba vysadit přípravek Xerdoxo minimálně 12 h předem, je-li to možné. Léčba má být znovu zahájena co nejdříve, pokud to situace umožní a pokud je podle úsudku ošetřujícího lékaře dosaženo odpovídající hemostázy. Přípravek Xerdoxo musí být vysazen při prvním výskytu závažné kožní vyrážky. Interakce: Současné podání se silnými inhibitory CYP3A4 a souběžně P-gp (např. azolová antimykotika, jako je ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol a posakonazol, nebo inhibitory proteáz HIV) se nedoporučuje. Interakce s erythromycinem, klarithromycinem nebo flukonazolem pravděpodobně není u většiny pacientů klinicky významná, ale může být potenciálně významná u vysoce rizikových pacientů. Dronedaron nemá být podáván spolu s rivaroxabanem, vzhledem k omezeným klinickým údajům. Vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení je třeba postupovat opatrně, pokud jsou pacienti souběžně léčeni jinými antikoagulačními přípravky (např. enexaparinem). SRI/ SNRI: Stejně jako u jiných antikoagulačních přípravků je možné, že pacienti budou v případě souběžného užívání s přípravky SSRI nebo SNRI v důsledku jejich hlášeného účinku na krevní destičky vystaveni zvýšenému riziku krvácení. Souběžné podání rivaroxabanu s jinými silnými induktory CYP3A4 (například fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem nebo třezalkou tečkovanou) může také vést ke snížení plazmatických koncentrací rivaroxabanu. Proto je třeba se vyhnout souběžnému podávání silných induktorů CYP3A4, pokud není pacient pozorně sledován kvůli známkám a příznakům trombózy. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v těhotenství a kojení. Ženy ve fertilním věku musí během léčby rivaroxabanem zabránit otěhotnění. Nežádoucí účinky: Časté: anémie, závrať, bolest hlavy, oční krvácení (včetně spojivkového), hypotenze, hematom, epistaxe, hemoptýza, gingivální krvácení, krvácení z gastrointestinálního traktu (včetně rektálního krvácení), gastrointestinální a abdominální bolest, dyspepsie, nausea, zácpa, průjem, zvracení, zvýšení transamináz, pruritus, vyrážka, ekchymóza, kožní a podkožní krvácení, bolest v končetinách, urogenitální krvácení, porucha funkce ledvin, horečka, periferní edém, pokles celkové síly a energie, pooperační krvácení, kontuze, sekrece z ran. Balení: 56 tablet. Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 9. 7. 2020. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 16/179/19-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty. Krka ČR, s.r.o., Sokolovská 192/79, 186 00 Praha 8 - Karlín. Tel. +420 221 115 115, www.krka.cz Ochrana před nepředvídatelným ÚHRADOVÉ PODMÍNKY Vybrané specializace předepisujících lékařů: DIA, HEM, GER, INT, KAR (včetně specializace angiolog), NEU1 P: Rivaroxaban 2,5 mg, podávaný společně s kyselinou acetylsalicylovou, je hrazen u dospělých pacientů: 1. s anamnézou infarktu myokardu či mnohočetným postižením věnčitých tepen a zároveň onemocněním periferních tepen (včetně karotických tepen), které je de nováno jako intervenční výkon na periferním cévním řečišti v minulosti či provedená končetinová amputace (ne z důvodu traumatu) nebo výskyt intermitentních klaudikací a významná periferní arteriální stenóza (50% a více) nebo předchozí revaskularizace a asymptomatická stenóza (50% a více) karotické tepny. 2. s anamnézou infarktu myokardu či mnohočetným postižením věnčitých tepen a zároveň s renální insu ciencí (eGFR méně než 60ml/min) či s přítomností diabetes mellitus. S platností od 1. 4. 2024 vstupuje Xerdoxo 2,5 mg na pozitivní list VZP. 2, 3 SÚKL kód Název přípravku Doplněk Cena v lékárně Úhrada Doplatek 0239126 XERDOXO 2,5MG TBL FLM 56 KAL 923,78 Kč 1811,34 Kč 0,00 Kč Literatura: 1. https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/0239126 2. Aktuálně platný ceník KRKA, platný od 1. 5. 2024 3. https://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/ambuleky Melichar 5/2024, Czech Republic, 2024 K-J-A4-33
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Měli bychom se již dnes v klinické praxi zabývat lipoproteinem(a)? 152 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(3):152-156 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2024.032 Měli bychom se již dnes v klinické praxi zabývat lipoproteinem(a)? Zuzana Vantová1, Otto Mayer Jr.1,2 1II. interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň 2Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň Lipoprotein(a) je doposud prakticky zcela přehlížený rizikový faktor. Jeho patofyziologický mechanismus však podle dostupných důkazů vede k nezanedbatelnému zvýšení incidence kardiovaskulárních chorob, aditivně nad rámec rizika daného konvenčními faktory. V současné době se ve finální fázi klinického vývoje nachází dokonce několik nadějných substancí přímo ovlivňujících koncentrace lipoproteinu(a). Je tudíž vhodné zlepšit povědomost o tomto faktoru v klinické praxi a zejména přistoupit k jeho systematickému screeningu. Klíčová slova: Lp(a), kardiovaskulární riziko, screening, léčba. Should we already deal with lipoprotein(a) in clinical practice? Lipoprotein(a) represents a virtually overlooked risk factor. However, its pathophysiological mechanism leads to a non-negligible increase in the incidence of cardiovascular diseases, additively beyond the risk mediated by conventional factors. Currently, several promising drugs are in the final phase of clinical development to directly affect lipoprotein(a) concentrations. It is therefore necessary to improve awareness of this factor in clinical practice and, in particular, proceed to its systematic screening. Key words: Lp(a), cardiovascular risk, screening, treatment. Lipoprotein(a) (Lp(a), „lipoprotein malé a“) byl poprvé popsán již v roce 1962 (1), nicméně po dlouhá léta nedosáhl větší pozornosti. Do souvislosti s kardiovaskulárními (KV) chorobami se dostává zhruba až od 90. let minulého století. Například úplně první společná guidelines pro kardiovaskulární prevenci z roku 1994 (2) tomuto faktoru věnovala ale jen pět řádek konstatujících, že Lp(a) byl nalezen v asociaci s KV chorobami a je zcela rezistentní k jakékoliv léčebné modifikaci. Konsenzus Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) z roku 2010 (3) na základě již tehdy dostupné evidence „formálně uznává“ existenci Lp(a) jako nezávislého rizikového faktoru KV chorob a doporučuje jeho screening u vybraných jedinců s vysokým či intermediálním KV rizikem. Na druhé straně do praxe toto doporučení proniklo jen zcela minimálně a znalost individuální hodnoty Lp(a) zůstává vnímána jako jen hodně nízká priorita. V další dekádě se však situace zásadně mění, neboť se do pozdních stadií klinického zkoušení dostává hned několik inovativních preparátů, již cíleně vyvinutých ke snížení hladiny Lp(a). Na tento vývoj zareagoval nový konsenzus EAS z konce roku 2022 (4) (a své souhlasné stanovisko vydala i Česká společnost pro aterosklerózu (5)). Zvýšená hodnota Lp(a) obdržela rovněž svůj vlastní kód v mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 (tj. E78.41) a existuje dokonce i formální diagnóza pro rodinnou anamnézu zvýšeného Lp(a) (Z83.430). V klinické praxi je tedy třeba věnovat zvýšenou pozornost novým či již i známým faktům ohledně Lp(a) a připravit se na situaci, že tento faktor může být v již dohledné budoucnosti cílem specifické intervence, přinejmenším u těch nejvíce rizikových jedinců. Jaká je předpokládaná role Lp(a) v etiologii KV chorob a jaké pro ni máme důkazy? Struktura, předpokládaný patofyziologický mechanismus a další zvláštnosti Lp(a) jsou podrobněji popsány jinde (4, 6), lze je ale zhruba shrnout následovně: Především Lp(a) má poněkud komplikovanější strukturu, než je tomu u ostatních lipoproteinových částic. Jednu část (tzv. LDL-like) představuje na cholesterol bohatá LDL částice s molekulou apolipoproteinu B100. Druhou část molekuly Lp(a) představuje specificprof. MUDr. Otto Mayer Jr., CSc. II. interní klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň mayero@fnplzen.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(3):152-156 Článek přijat redakcí: 24. 1. 2024 Článek přijat po recenzích: 8. 4. 2024
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=