STOJÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ Až 70 % pacientů s hypertenzí má současně zvýšenou sérovou koncentraci cholesterolu, která pacientům s hypertenzí zdvojnásobuje přítomné KV riziko 3 Jediná fixní dvojkombinace rosuvastatinu a valsartanu v ČR 1 Jediná fixní trojkombinace amlodipinu, valsartanu a HCTZ* v ČR 1 *hydrochlorothiazid amlodipinum/valsartanum/hydrochlorothiazidum SÚKL kód Název přípravku Doplněk Úhrada Doplatek 0227493 VALTRICOM 5MG/160MG/12,5MG TBL FLM 30 135 Kč 0 Kč 0227539 VALTRICOM 5MG/160MG/25MG TBL FLM 30 159 Kč 0 Kč 0227517 VALTRICOM 10MG/160MG/12,5MG TBL FLM 30 166 Kč 0 Kč 0227583 VALTRICOM 10MG/160MG/25MG TBL FLM 30 190 Kč 0 Kč Dostupná balení: 2 Dostupná balení: 2 SÚKL kód Název přípravku Doplněk Úhrada Doplatek 0133810 RAVALSYO 10MG/80MG TBL FLM 30 164 Kč 0 Kč 0133826 RAVALSYO 10MG/160MG TBL FLM 30 211 Kč 0 Kč 0133818 RAVALSYO 20MG/80MG TBL FLM 30 228 Kč 0 Kč 0133834 RAVALSYO 20MG/160MG TBL FLM 30 275 Kč 0 Kč rosuvastatinum/valsartanum lek_21.8.2023_02.indd 1 23.08.2023 15:10:22 Obsahuje i e-verzi
| 279 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Obsah PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny Cardiovascular disease and kidney transplantation Silvie Rajnochová Bloudíčková 282 Důsledky vysoce supresivní léčby infekce HIV Implications of highly suppressive treatment HIV infection SvatavaSnopková,PetrHusa-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --289 Interní komorbidity a komplikace terapie roztroušené sklerózy – nenechte se zaskočit! Internal comorbidities and complications of multiple sclerosis therapy –don’t be caught off guard! Dominika Šťastná, Jana Seňavová, Michaela Andělová, Ingrid Menkyová, OtakarPšenička,DanaHoráková- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 294 Akutní poškození ledvin u pacientů s jaterní cirhózou – shrnutí pro praxi Acute kidney injury in patients with cirrhosis – practical summary Kateřina Množil Střídová, Soňa Fraňková, Jan Šperl 299 Dyslipidemie – známá neznámá Dyslipidemia – the known unknown Martin Šatný 305 Diferencovaný karcinom štítné žlázy – možná rizika léčby, supresní léčby a adherence k současným doporučením Differentiated thyroid cancer – possible risks of treatment, suppressive therapy and adherence to current recommendations PetraNěmčíková,LudmilaBrunerová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 312 Úspěšná léčba SAPHO syndromu (nebakteriální osteomyelitidy a akné) anakinrou a denosumabem. Popis případu a přehled léčebných možností Successful treatment of SAPHO syndrome (chronic nonbacterial osteomyelitis and acne) with anakinra and denosumab. Case report and review of therapy Zdeněk Adam, Anna Šedivá, David Zeman, Zdeněk Fojtík, Hana Petrášová, Jana Diatková, Miroslav Tomíška, Zdeněk Král, Jana Treglerová, Vojtěch Peřina, Kateřina Kamarádová, Zdenka Adamová, Luděk Pour Vybrané biomarkery ortostatickej intolerancie Selected biomarkers of orthostatic intolerance Barbora Bačkorová, Ivica Lazúrová Pacient s akutní závratí – role klinického vyšetření a zobrazovacích metod The patient with acute vertigo – the role of clinical examination and imaging Lukáš Martinkovič KAZUISTIKY / CASE REPORTS Atypická forma Goodpastureovy nemoci Atypical form of Goodpasture’s disease Michaela Habánová, Petra Divácká, Jitka Řehořová, Iva Svobodová - - - - - - - - - - - - - - - - 316 Steroid responzívna encefalopatia asociovaná s autoimunitnou tyreoiditídiou ako príčina akútnej encefalopatie Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis as a cause of acuteencephalopathy Milan Maretta, Alexandra Lacková, Hedviga Wágnerová, Eva Feketeová, Zuzana Gdovinová článek v e-verzi
280 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Farmakologický profil mepolizumabu Pharmacological profile of mepolizumab NorbertPauk-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -322 CO JE NOVÉHO V… / NEWS IN… Co je nového v pneumologii – rok 2022 News in respiratory medicine Kristián Brat, Martina Doubková, Monika Bratová, Nela Šťastná, Jiří Wallenfels, IvanaČiernáPeterová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 329 ADVERTORIAL / ADVERTORIAL Finerenon: další možnost léčby u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu Finerenone: another treatment option for patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes RomanDvořák,MiroslavSouček-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 335 NEKROLOG / OBITUARY Zemřela prof. MUDr. Marie Brodanová, DrSc. RadanBrůha----------------------------------------------------- 341 … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation X https://twitter.com/ MedicalSolen @MedicalSolen ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. POŘADATEL A KONTAKT Solen, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinikou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou FN Olomouc Mgr. Vendula Pávková mob.: +420 777 714 679 pavkova@solen.cz REGISTRACE A PŘÍSTUP na www.vysilame.tv/interna Registrační poplatek 600 Kč Videa není nutné zhlédnout najednou, je možné se kdykoli ke sledování vrátit. Certi káty jsou generovány automaticky po zhlédnutí požadovaného času. Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Účast bude ohodnocena 12 kreditypro lékaře. ON-LINE 2023 Kongres Interní medicína pro praxi KONGRES Z POHODLÍ DOMOVA SLEDUJTE ON-LINE PROGRAM VYCHÁZÍ Z 18. KONFERENCE INTERNÍ MEDICÍNY PRO PRAXI www.vysilame.tv/interna 1. KVĚTNA – 31. ŘÍJNA 2023 Metabolické kostní choroby ve vnitřním lékařství ◼ Sekundární osteoporóza ve vnitřním lékařství – Horák P. ◼ Osteomalácie – Rosa J. ◼ Diabetes mellitus a kost – Karásek D. ◼ Osteoporóza v graviditě – Lokočová E. Endokrinologie ◼ Endokrinní orbitopatie, současné možnosti léčby – Karásek D., Schovánek J., Karhanová M. ◼ Substituční léčba hypokortikalismu – Kršek M. Novinky v interně ◼ Novinky v interně – Monhart Z. Aktuality do vaší ordinace ◼ Léčba covidu-19 v roce 2023 z pohledu rizikových pacientů – Husa P. Přednáška sponzorovaná společností P zer, spol. s r. o. ◼ Novinky v doporučeních pro léčbu chronického žilního onemocnění – Vlachovský R. ◼ Urogenitální infekce – kazuistiky II. – Emmer J. ◼ Diagnostika jaterního poškození. A kdy a proč zařadit do léčby ursodeoxycholovou kyselinu – Šmíd V. Hepatologie ◼ PBC/PSC – mysleme na tyto diagnózy – Husová L. ◼ Pacient s cirhózou v ambulanci internisty – Brůha R. ◼ Časná diagnostika a léčba chronické virové hepatitidy C. Klinický doporučený postup – Urbánek P. ◼ NAFLD v ambulanci internisty – Šmíd V. Geriatrie ◼ Úskalí polyfarmakoterapie – kazuistiky – Matějková A. Ambulantní internisté pro ambulantní internisty ◼ Návrh nových výkonů pro odbornost vnitřní lékařství – cesta z krize ambulantní interny? – Hauer T. ◼ Nejčastější nežádoucí účinky „internistické“ medikace – Monhart Z. ◼ POCT diagnostika v interních ambulancích – medicínský přínos a ekonomika – Hauer T. ◼ Optimální management pacientů s ICHS v interních ambulancích – Monhart Z. Blok mladých internistů ◼ Předoperační příprava pacienta s diabetem – Škrha J. ◼ Střípky z nefrologie aneb co se v učebnicích nepíše – Orság J. ◼ Dyslipidemie z pohledu internisty – Šatný M. ◼ Diagnostika a léčba srdečního selhání v roce 2023 – Václavík J. PARTNEŘI PROGRAM
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny 282 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.056 Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny Silvie Rajnochová Bloudíčková Klinika nefrologie – TC IKEM, Praha U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) je v porovnání s běžnou populací vysoká prevalence kardiovaskulárního onemocnění (CVD), která stoupá se stupněm CKD. Na rozvoji CVD se podílejí tradiční i netradiční faktory asociované s CKD, které podmiňují akceleraci aterosklerózy. CVD představuje nejčastější příčinu morbidity a mortality CKD populace. Z tohoto důvodu jsou také nejčastějším důvodem kontraindikace k transplantaci ledviny. Předtransplantační vyšetření je klíčové ke zhodnocení a případné optimalizaci stavu kardiovaskulárního aparátu ještě před transplantací s cílem minimalizovat rizika, která by mohla mít negativní dopad na výsledek transplantace. Klíčová slova: dialýza, chronické onemocnění ledvin, kardiovaskulární onemocnění, předtransplantační vyšetření, transplantace ledviny. Cardiovascular disease and kidney transplantation Compared to general population, patients with chronic kidney disease (CKD) exhibit high prevalence of cardiovascular disease (CVD) that increases with a stage of CKD. Traditional and non-traditional risk factors associated with CKD contribute to accelerated atherosclerosis leading to CVD. CVD represents the main cause of morbidity and mortality in CKD population. Pretransplant examination is essential to evaluate and optimize the state of cardiovascular system prior transplantation, thus to minimize risks that could have a negative impact on transplant outcome. Key words: dialysis, chronic kidney disease, cardiovascular disease, pretransplant evaluation, kidney transplantation. Úvod Transplantace ledviny je nejlepší volbou léčby nezvratného renálního selhání (ESRD), neboť je spojena s jednoznačně lepším přežíváním a lepší kvalitou života pacientů v porovnání s pacienty léčených dialýzou. Nejčastějším limitem pro akceptaci pacienta jako kandidáta transplantace je kardiovaskulární onemocnění (CVD), které s prevalencí 30x vyšší v porovnání s pacienty bez chronického onemocnění ledvin (CKD) představuje hlavní příčinu morbidity a mortality (1, 2) (Obr. 1). Incidence kardiovaskulárního onemocnění stoupá s úrovní CKD a u pacientů v pravidelné dialyzační léčbě (PDL) je příčinou předčasného úmrtí v 50 % (3) (Obr. 2). V patogenezi CVD u nemocných s CKD se vedle tradičních rizikových faktorů uplatňují faktory netradiční, asociované s urémií, v jejichž důsledku dochází k akceleraci aterosklerózy a arteriosklerózy (2, 4) (Obr. 3). U pacientů s CKD je pozorován tzv. fenomén reverzní epidemiologie, kdy v časných stádiích CKD jsou tradiční rizikové faktory asociovány s kardiovaskulární mortalitou stejně jako u běžné populace, zatímco v pokročilých stádiích CKD, kdy se navíc uplatňují netradiční faktory, nikoli (5). Vzhledem k nesporným benefitům transplantační léčby jsou v současné době jako příjemci transplantace akceptováni i dříve „marginální“ pacienti s generalizovanou aterosklerózou. Je nutno ale pamatovat, že i pacienti po transplantaci zůstávají ve vysokém riziku vzniku kardiovaskulárních komplikací (6). Vzhledem k nepoměru mezi limitovaným počtem vhodných dárců a počtem pacientů čekajících na transplantaci, je zcela nezbytné posoudit transplantabilitu každého pacienta referovaného jako kandidáta transplantace ledviny. Cílem předtransplantačního vyšetření je stanovit benefit/risk pro pacienta, a tak minimalizovat riziko potransplantačních kardiovaskulárních komplikací s negativním dopadem na výsledek transplantace. MUDr. Silvie Rajnochová Bloudíčková, Ph.D., DBA Nefrologická a Transplantační ambulance – TC IKEM silvie.bloudickova@ikem.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 Článek přijat redakcí: 27. 3. 2023 Článek přijat po recenzích: 28. 7. 2023
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny | 283 / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Specifika patogeneze kardiovaskulárního onemocnění u pacientů s CKD Hlavními mechanismy uplatňujícími se v patogenezi CVD je porucha cévního zásobení, fibróza a hypertrofie myokardu s jeho následnou remodelací. Pacienti s CKD vykazují významné změny cévní stěny jako ztluštění intimy a médie, vyšší výskyt pokročilých, často kalcifikovaných, aterosklerotických plátů a alteraci angiogeneze, vedoucí ke snížené toleranci ischemie myokardu. Fibróza myokardu, přítomná již v časných stádiích CKD, vede k poruše systolicko‑diastolické funkce myokardu a poruchám srdečního rytmu. U téměř 75 % pacientů zahajujících PDL je přítomna hypertrofie myokardu levé komory srdeční podmíněná zvýšenou apoptózou kardiomyocytů a současnou hypertrofií reziduálních kardiomyocytů. Na vzniku hypertrofie levé komory se podílí zvýšená tuhost a snížená elasticita stěny aorty, hypertenze, hypervolémie, anémie, zvýšená aktivace sympatiku a lokálního systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS) (4, 7) (Obr. 4). Rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění u pacientů s CKD (2,8) Věk, pohlaví Samotný vyšší věk je prediktorem kardiovaskulární smrti. Nicméně nejvyšší relativní riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny, odpovídající pacientům věkové kategorie 70+ bez CKD, mají mladí pacienti s CKD. Incidence akutního infarktu myokardu v PDL je vyšší u mužů než u žen (2,5×), ale u žen v PDL je 3–5× vyšší v porovnání s běžnou populací. Hypertenze Prevalence hypertenze stoupá se stupněm CKD a u pacientů v PDL dosahuje 75–85%. Hypertenze je samostatným prediktorem mortality u pacientů s CKD. Izolovaná systolická hypertenze se zvýšeným pulzním tlakem je asociována s dlouhodobým kardioObr. 1. Kardiovaskulární mortalita u pacientů s CKD v porovnání s běžnou populací (upraveno podle 2) Obr. 2. Pravděpodobnost manifestace kardiovaskulárního onemocnění a jeho závažného průběhu stoupá se stupněm CKD (upraveno podle 3) CKD – chronické onemocnění ledvin; LVH – hypertrofie levé komory srdeční; CAD – koronární onemocnění srdce; CVD – kardiovaskulární onemocnění; PAD – onemocnění periferních cév
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny 284 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 4. Patogeneze kardiomyopatie u pacientů s CKD (upraveno podle 7) Uplatňují se faktory zvyšující afterload s preloadem a faktory vznikající v důsledku poruch vnitřního prostředí. AGEs – konečné produkty pokročilé glykace; FGF23 – fibroblastový růstový faktor; PTH – parathormon, RAAS – renin-angiotenzin-aldosteron systém; SNS sympatický nervový systém Obr. 3. Faktory ovlivňující vznik a progresi CVD u pacientů s CKD
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny | 285 / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vaskulárním rizikem, nízký systolický anebo diastolický krevní tlak s časnou mortalitou. Nemalá část pacientů v PDL trpí autonomní dysfunkcí, která podmiňuje absenci nočního poklesu krevního tlaku („non‑dippers“). Diabetes, dyslipidemie, anémie Diabetes mellitus je vedle hypertenze nejčastější příčinou ESRD (cca 50 %) a spolu s dalšími přítomnými metabolickými odchylkami je udávaná prevalence CVD 65 %. Dyslipidemie u CKD pacientů je asociována méně se vznikem CVD v porovnání s běžnou populací. Naopak hypocholesterolémie v kombinaci s malnutricí a chronickým zánětem, tzv. MIA syndrom, je negativním prediktorem mortality u pacientů v PDL. Anémie patří mezi hlavní příčiny hypertrofie a dilatace levé komory srdeční u pacientů s ESRD. Uremie Urémii lze charakterizovat jako chronický prozánětlivý stav spojený se zvýšeným oxidačním stresem, dysfunkcí endotelu a poruchou kalcium ‑fosfátového metabolismu, jehož důsledkem je akcelerovaná ateroskleróza a arterioskleróza přispívajících k progresi CKD a manifestaci CVD. Hypervolemie Perzistující či rekurentní hypervolémie je nejčastější příčinou hypertenze anebo srdečního selhání (kardiomyopatie) u dialyzovaných pacientů a je jednoznačně spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Klinické projevy kardiovaskulárního onemocnění u pacientů s CKD Ischemická choroba srdeční (ICHS) Projevy ICHS u pacientů s CKD, zejména v PDL, bývají atypické a zahrnují anginu pectoris, akutní infarkt myokardu či náhlé úmrtí. Podobně jako u pacientů s diabetem mellitem bývají dominantními projevy ICHS námahová dušnost či srdeční selhání bez typických symptomů anginy pectoris. Odlišení akutního koronárního syndromu od plicní kongesce v terénu hyperhydratace při absenci klasických koronárních symptomů může být svízelné. Z tohoto důvodu mohou uniknout včasné diagnóze a adekvátní terapii. Chronické srdeční selhání (CHSS) CHSS je silným prediktorem mortality dialyzovaných pacientů. Téměř 80 % pacientů s CHSS a systolicko‑diastolickou dysfunkcí umírá během 3let. CHSS často doprovází ICHS, hypertenzi a diabetes, ale může se manifestovat i samostatně, zejména v důsledku chronické hyperhydratace (9). Projevy CHSS mohou být u pacientů v PDL mitigované a diagnóza je stanovena až na základě echokardiografických parametrů provázených v pokročilém stádiu poklesem ejekční frakce levé komory. Perikarditida Může se manifestovat v rámci neléčeného terminálního selhání ledvin jako projev urémie (tzv. uremická perikarditida) či nedostatečné dialýzy, např. při perzistující hypervolemii, recirkulaci nebo nedostatečné funkci arterio‑venózní fistule (AVF) či interkurentním infektu. Chlopenní vady Metabolické odchylky, chronický zánět, délka dialyzační léčby a vyšší věk jsou rizikové faktory kalcifikací a rozvoje chlopenních vad. Právě sklerodegenerací podmíněné vady mohou vést k hypervolemii s hemodynamickým přetížením či poruchám vedení rytmu až s obrazem kompletního bloku, někdy s nutností implantace pacemakeru. Chlopenní vady jsou v 5 % příčinou úmrtí pacientů s ESRD. U pacientů s CKD je signifikantně vyšší prevalence postižení mitrální a aortální chlopně. Symptomatická aortální stenóza snižuje přežití na cca 2 roky. Vzhledem k vysokému riziku perioperačních komplikací a úmrtí, jež je až o 50 % vyšší v porovnání s non‑CKD pacienty, je její náhrada indikována pouze u hemodynamicky významné (symptomatické) vady anebo v případě asymptomatické dysfunkce levé komory srdeční. Symptomatická aortální vada se projevuje námahovou dušností, námahovou synkopou a anginou pectoris. V současné době lze pacientům s vysokým operačním rizikem nabídnout katetrizační řešení aortální stenózy metodou TAVI (transkatétrová implantace aortální chlopně), která se v porovnání s chirurgickou metodou jeví být vhodnější pro pacienty s CKD (10). Aortální regurgitace bývá často asymptomatická a vzhledem ke sklonům k hyperhydrataci u pacientů s CKD, resp. PDL, je její kvantifikace obtížná. Symptomy srdečního selhání bývají pozdními projevy často již pokročilé vady. Mitrální regurgitace je často sekundární a její míra závažnosti kolísá dle stavu hydratace (preload) a hypertenze (afterload). Její plastika či náhrada je indikována pouze v případě těžké vady. U pacientů s CKD, u nichž bývá chirurgická léčba spojená s vysokým rizikem, se využívá metody katetrizační implantace MitraClipu nebo implantace mitrální chlopně z transapikálního přístupu katetrizační cestou bez nutnosti mimotělního oběhu (TMVI chlopeň Tendyne). (11) Mitrální stenóza je v současné době převážně degenerativní etiologie. Rozsáhlé kalcifikace mitrálního anulu mnohdy neumožňují chirurgické řešení pro závažné prorůstání do myokardu levé komory srdeční. Katetrizační řešení vady není v současné době k dispozici. Přechodným řešením je mitrální komisurotomie, a to pouze na vybraných pracovištích. Arytmie Arytmie jsou nejčastějším symptomem u pacientů v PDL s prevalencí kolem 10 %. Manifestuje se typicky během dialyzační procedury, kdy dochází k redistribuci iontů, zejména draslíku. Projevy zahrnují paroxysmy fibrilace síní až zástavu oběhu či asystolii s náhlým úmrtím. Perzistující fibrilace síní je asociována s vyšším rizikem ischemické cévní mozkové příhody (CMP), tromboembolismu a celkovou mortalitou. Cerebrovaskulární onemocnění Postižení karotid bývá u pacientů s CKD podobné jako postižení koronárních tepen. Ischemické CMP jsou asociované s diastolickou hypertenzí a dysrytmiemi. Hemoragické CMP jsou u pacientů v PDL častější v porovnání s běžnou populací. Cerebrovaskulární onemocnění jsou tak příčinou 5–10 % úmrtí pacientů v PDL.
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny 286 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Onemocnění periferních cév (PVD) PVD se nejčastěji vyskytuje u pacientů s diabetem a preexistující aterosklerózou. Dalšími rizikovými faktory je délka PDL, hypalbuminémie, nízké hladiny PTH a nízké predialyzační hodnoty diastolického tlaku. Manifestuje se jako okluzivní ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) či gangréna. Specifika diagnostiky kardiovaskulárního onemocnění u pacientů s CKD Diagnostika se opírá klinické vyšetření, vyhodnocení účinnosti dialýzy, měření krevního tlaku, 12svodový elektrokardiogram (EKG) a zobrazovacích metod jako echokardiografie (ECHO), selektivní koronarografie (SKG) či CT koronarografie. Využití zátěžových testů (ergometrie, dobutaminová ECHO, SPECT myokardu) bývá nekonkluzivní vzhledem k jejich nízké senzitivitě a specificitě a nedostatečné fyzické výkonnosti u pacientů s CKD (12). EKG Je základní vyšetření, které využíváme ke stanovení základního rytmu, hypertrofie či ischemie myokardu. Změny na EKG jsou u dialyzovaných pacientů běžné, mnohdy korelují se změnami elektrolytů během anebo mezi dialyzačními procedurami. ECHO Základní vyšetření s vysokou diagnostickou hodnotou, které je doporučováno provádět 1x ročně u všech dialyzovaných pacientů. Pro správnou interpretaci nálezů je důležité provedení vyšetření co nejdříve (do 24 h) po provedené dialyzační proceduře za podmínek euvolemie (tzv. suchá váha), adekvátní korekce anémie a hypertenze. Zátěžová vyšetření Jednotlivé metodiky se liší mírou senzitivity, specificity a limitacemi. Využíváme je zejména u pacientů v predialýze, s alergií na kontrastní látku či k ověření efektu provedené chirurgické revaskularizace. Nejvyšší výpovědní hodnotu má dobutaminová ECHO a dipyridamolová scintigrafie myokardu (SPECT) (3) (Tab. 1). SKG SKG je zlatým standardem pro detekci ICHS i u pacientů s CKD. Vedle standardních indikačních kritérií byl měla být SKG provedena i u asymptomatických pacientů se sníženou ejekční frakcí levé komory (pod 40 %) dle ECHO anebo v případě pozitivního zátěžového testu. K minimalizaci nežádoucích účinků spojených s užitím kontrastní látky (progrese CKD do ESRD, ztráta reziduální diurézy, hypertenzní krize či plicní edém u pacientů v PDL) je možné v případě elektivního vyšetření (např. v rámci předtransplantačního vyšetření) volit co nejmenší její objem. CT koronarografie Toto vyšetření lze volit u asymptomatických pacientů nebo u pacientů s pokročilou CKD k vyloučení signifikantní stenózy koronárních tepen a zhodnocení významnosti vaskulárních kalcifikací. Limitací CT koronarografie je potřeba kvalitního EKG záznamu během vyšetření a nižší validita hodnocení periferních úseků koronárních tepen (3). Vyhodnocení účinnosti dialyzační léčby Znalost parametrů dialyzační léčby je podstatná ke zhodnocení a interpretaci kardiálních nálezů. Vedle kalkulovaných parametrů jako index Kt/V, URR (urea reduction ratio), příp. PCR (protein catabolic rate), je velmi důležitá znalost tělesného složení dle BCM (body composition monitor). Klinické parametry jako mezidialyzační přírůstky, tolerance dialyzačních procedur a přítomnosti intradialyzační hypo- či hypertenze jsou nápomocné k detekci kardiálního onemocnění a compliance pacienta. Je nutno pamatovat i na pravidelné ultrazvukové (UZ) kontroly AVF, jejíž hyperfunkce může přispívat k rozvoji srdečního selhání. Kardiovaskulární onemocnění a možnosti transplantace ledviny Stav kardiovaskulárního aparátu je klíčový pro akceptaci pacienta k transplantaci ledviny, neboť CVD zůstávají nejčastější příčinou morbidity a mortality pacientů i po transplantaci. Algoritmus předtransplantačního vyšetření vychází z KDIGO guidelines, která definují Tab. 1. Modality zátěžových vyšetření u pacientů s CKD (upraveno podle (3)) Dobutaminová ECHO SPECT myokardu CT koronarografie Síla stanovení velikosti levé komory, syst. a diast. funkce, chlopenních vad a hemodynamiky stanovení funkce levé komory asociace závažných koronárních kalcifikací s vyšší morbiditou a mortalitou silný prognostický marker klidové a zátěžové kinetiky srdečních stěn dobrá dostupnost Senzitivita 70–80 % 70–80 % vysoká Specificita 80–90 % 70–80 % nelze hodnotit Limitace falešná negativita u pacientů na terapii beta-blokátory potlačení měkkých tkání omezená specificita u pacientů s kalcifikacemi falešná negativita při nedostatečné zátěži (reaktivní hypotenze při relativní hypovolémii) subdiafragmatické viscerální artefakty slabá asociace koronárních kalcifikací s ischemií myokardu malá přesnost u pacientů s nízkým akustickým oknem Bezpečnost pro 4.–5. stadium CKD bezpečná bezpečná riziko kontrastní nefropatie
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny | 287 / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz základní vyšetření u všech kandidátů transplantace (EKG, ECHO, fyzikální vyšetření, anamnéza), nicméně rozsah vyšetření u symptomatických i asymptomatických pacientů s či bez anamnézy ICHS ponechávají v rukách kardiologů. Podobně doporučení managementu ICHS, resp. indikace a typ revaskularizace myokardu, odkazují na lokální zvyklost kardiologů. Nadále zůstávají i nejednoznačné postupy týkající se elektivní revaskularizace myokardu u asymptomatických nemocných, neboť studie jednoznačně nepotvrdily benefit ve smyslu snížení jejich morbidity či mortality. KDIGO guidelines doporučují rozšířit spektrum vyšetření u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění (diabetes, anamnéza ICHS, patologické nálezy na EKG a ECHO) o zátěžové vyšetření a v případě jejich pozitivního výsledku doplnit SKG (13). Problém pacientů s pokročilým CKD, zejména v PDL, tkví v tom, že ani normální nálezy na EKG a ECHO nevylučují závažnou formu ICHS. Klinicky němá ICHS je u pacientů v PDL velmi častá a vzhledem k jejich minimální pohybové aktivitě se typické anginózní obtíže nemusejí manifestovat. Konkrétní rozsah kardiologického vyšetření tedy vychází ze stratifikace rizika daného pacienta. Stratifikace vycházela z publikovaných doporučení AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology Foundation), která ovšem byla vytvořena pro non‑CKD populaci. Rizikové faktory jako věk nad 60 let, hypertenze, dyslipidémie, kouření, anamnéza CVD, hypetrofie levé komory srdeční a PDL déle než 1 rok, definované AHA jsou prakticky přítomny u majority ESRD/PDL pacientů, tudíž je lze stratifikovat do nejvyššího kardiovaskulárního rizika, t.j. jako high‑risk pacienty (14). Prakticky lze říci, že každé transplantační centrum vychází ze stejného základu pro předtransplantační vyšetření jako jsou RTG srdce a plic, klidové 12svodové EKG a klidové ECHO, ale liší se v algoritmu dalších vyšetření jako zátěžové či koronarografické vyšetření. Pacienta s absencí klinických příznaků, normálními nálezy na RTG, EKG, ECHO, popř. SKG, lze z kardiologického hlediska připustit k transplantaci ledviny. V případě klinických příznaků či patologických nálezů v provedených vyšetřeních další postup závisí na etiologii. Arytmie Paroxysmální či permanentní fibrilace síní není kontraindikací k transplantaci, pokud je dobře kontrolovaná. Při podezření na jiný typ arytmií doplňujeme EKG‑holter a kardiologické vyšetření, včetně echokardiografie. U kandidátů transplantace preferujeme antikoagulační zajištění nízkomolekulárním heparinem (LMWH) či warfarinem, které po přípravě nebrání operačnímu výkonu. Pokud je pacient léčen NOAC či clopidogrelem, je nutný převod na LMWH či warfarin. Srdeční selhání (CHSS) CHSS je významným prediktorem akutního koronárního syndromu a mortality u dialyzovaných, resp. transplantovaných pacientů. Nejčastější příčinou je tzv. uremická kardiomyopatie vznikající v důsledku dlouhodobého volumového přetížení, hypertenze, anémie anebo nedostatečné dialýzy. Může se manifestovat jako koncentrická hypertrofie levé komory srdeční, systolická anebo diastolická dysfunkce a dilatace levé komory srdeční. Pacient se známkami CHSS musí podstoupit komplexní kardiologické vyšetření k vyloučení ischemické etiologie. Pokud je vyloučena, je indikována úprava dialyzační léčby (např. snížení suché váhy, zvýšení frekvence či délky dialyzačních procedur) s přehodnocením klinického a ECHO nálezu s odstupem 3 měsíců. Přes nepochybný pozitivní efekt funkční transplantované ledviny na kardiální funkci, pacient s anamnézou CHSS zůstává i po pěti letech po transplantaci ve více než dvojnásobném riziku srdečního selhání anebo úmrtí (15). Toto riziko stoupá se stupněm poklesu ejekční frakce (16). Plicní hypertenze (PH) Plicní hypertenze významným prognostickým faktorem kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů s CKD. U kandidátů transplantace se prevalence pohybuje mezi 13–50 %, ale předpokládá se vyšší, neboť nálezy echokardiografické nepřesně korelují s nálezy při pravostranné katetrizaci. Její etiologie je multifaktoriální, nicméně hlavní příčinou je chronická hypervolémie a chronická systémová hypertenze vedoucí nejprve k rozvoji diastolické a následně systolické dysfunkce levé komory srdeční. PH na jedné straně zvyšuje mortalitu po transplantaci, na straně druhé transplantace ledviny zlepšuje PH i změny s ní spojené jako hypertrofie či systolicko‑diastolická dysfunkce levé komory srdeční. Tyto změny lze očekávat především u pacientů s anamnézou chronické hypervolémie nebo u pacientů s hyperfunkční AVF. Zásadní je správné vyšetření etiologie a reverzibility PH u všech kandidátů transplantace a zhodnocení rizik související s transplantací. Základem je echokardiografické vyšetření za stavu euvolemie, tj. při dosažení „suché váhy“, správné korekce anémie a metabolických odchylek a eufunkce AVF. Echokardiografický nález PASP (systolický tlak v plicnici) nad 45 mm Hg by měl být objektivizován pravostrannou katetrizací (14). Při verifikaci PH by další kroky měly směřovat k optimalizaci hemodynamiky pacienta (např. snížení suché váhy, úprava délky či frekvence dialyzační procedury, ligace/redukce hyperfunkční AVF, korekce chlopenní vady), korekci plicního onemocnění (CHOPN, syndrom spánkové apnoe) a anémie. Pokud tato opatření nevedou ke korekci závažné plicní hypertenze (PASP ≥ 60 mm Hg), pak je pacient k izolované transplantaci ledviny kontraindikován. Podrobná diagnostika a terapie patří do rukou specialisty- kardiologa se zkušenostmi s touto problematikou. Chlopenní vady Přítomnost chlopenní vady snižuje pravděpodobnost transplantace. Zejména v pokročilých stádiích, pokud není adekvátně léčena, přispívá k morbiditě i mortalitě pacientů nejen na dialýze, ale i na čekací listině a po transplantaci. Hemodynamicky závažná chlopenní vada tedy může být, zejména v kombinaci s dalšími komorbiditami anebo nízkou funkční rezervou pacienta, kontraindikací k transplantaci, pokud ji nelze před transplantací korigovat. Management vychází z AHA/ACC guidelines, které jsou standardizovány pro non‑CKD populaci (14). Indikační kritéria pro řešení chlopenních vad jsou definována aktuálně platnými ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio‑Thoracic Surgery) guidelines (17). Klíčové je správné zhodnocení závažnosti chlopenní vady. Echokardiografické vyšetření se má provádět
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny 288 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz za podmínek euvolémie, tzn. bezprostředně po dialýze (pacient je na „suché váze“) a korigované hypertenze. Při verifikaci hemodynamicky závažné chlopenní vady se doplňuje transezofageální ECHO a SKG. Léčebný postup je stanoven na základě vyšetření a klinických projevů pacienta. V současné době se kromě záchovných operací (plastiky) využívají biologické (povinní nebo porcinní tkáň) a mechanické chlopenní náhrady, které však vyžadují doživotní warfarinizaci. Katetrizační techniky jsou možností léčby regurgitačních vad u vysoce rizikových pacientů, vč. pacientů s CKD. V případě konzervativního postupu léčby chlopenní vady lze pacienta do čekací listiny zařadit, ale jsou nutné 6–12měsíční echokardiografické kontroly významnosti vady s příp. přehodnocením léčebného postupu. Postižení koronárních tepen Stenózující koronární nemoc (CAD) podmiňuje 20 % úmrtí z kardiovaskulárních příčin z celkových 50 % u pacientů s ESRD (18). Velké randomizované studie porovnávající revaskularizační (a její typ) a konzervativní léčbu stabilní anginy pectoris či asymptomatické ICHS u pacientů s CKD 5.stupně, resp. ESRD chybí, proto jsou doporučení extrapolována z doporučení evropských (ESC/EACTS) a amerických (ACCF/AHA) společností (19, 20). V případě rozsáhlého koronárního postižení anebo nemožnosti revaskularizace je pacient k transplantaci kontraindikován i v případě absence klinických obtíží, neboť dlouhodobá prognóza je nepříznivá. V případě vícečetného postižení koronárních tepen indikovaného ke konzervativní léčbě akceptace k transplantaci závisí na EKG a ECHO nálezech, funkčním stavu a komorbiditách pacienta. Pokud je pacient akceptován, obvyklým postupem je každoroční vyhodnocení nálezů kontrolních vyšetření a klinického stavu pacienta s posouzením transplantability. Pacienty, jejichž koronární nález vyžaduje revaskularizaci, je možné k transplantaci akceptovat až po provedení revaskularizace a ukončení případné duální antiagregace (DAPT). Typ revaskularizace u pacientů s pokročilou CKD, resp. v PDL, definuje kardiolog a zpravidla se neliší od non- CKD populace. Studie prokázaly, že u vícečetného obstruktivního koronárního postižení pacienti s CKD jednoznačně profitují z chirurgické revaskularizace v porovnání s PCI (perkutánní koronární intervence) ve smyslu snížení rizika infarktu myokardu, potřeby opakované revakularizace a úmrtí v dlouhodobém horizontu. (21) Revaskularizace v této indikaci je navíc jednoznačně spojena s dlouhodobým benefitem pro pacienta v porovnání s konzervativním managementem. V současné době jsou k dispozici lékové stenty (DES- drug eluting stent) druhé generace, které snižují potřebu DAPT na 1-3, resp. 6 měsíců. DES druhé generace by měly být užívány právě u kandidátů transplantace nejen pro kratší dobu léčby DAPT, ale i z důvodu snížení rizika akutního infarktu myokardu a náhlé smrti (až o 26 %) v porovnání s užitím metalického stentu (BMS- bare metal stent) (22, 23). Pokud je na základě předtransplantačního vyšetření realizována revaskularizace myokardu, bývá některými transplantačními centry doporučováno s odstupem 12 měsíců kromě ECHO provedení kontrolní SKG k vyloučení in‑stent restenózy, progrese koronárního nálezu či ověření průchodnosti bypassů. Ne zcela jednoznačně jsou definovány guidelines týkající se rozsahu kontrolních vyšetření u pacientů již zařazených v čekací listině k transplantaci ledviny. Je doporučeno opakovat jednou ročně vyšetření RTG srdce a plic, EKG a ECHO. Re‑koronarografie (re‑SKG) obvykle kardiologové doporučují provádět elektivně po 2–3 letech, i v případě asymptomatických pacientů. V případě manifestace symptomů klinických anebo echokardiografických (zejména pokles EF LK) je indikace re‑SKG jasná. U pacientů s obstrukčním vícečetným postižením koronárních cév je opakovaní SKG s odstupem jednoho roku velmi nápomocné ke zhodnocení progrese koronárního postižení, které se může stát překážkou transplantace. Při individuálním posuzování transplantability nelze opomenout i potencionální dopad imunosupresiv užívaných po transplantaci ledviny na progresi preexistujícího kardiovaskulárního onemocnění. Jejich vedlejší účinky, zejména metabolické a prokoagulační, mohou vést k významné akceleraci kardiovaskulárního onemocnění a zhoršení prognózy pacienta v případě jeho akceptace k transplantaci. Jedná se především o pacienty s manifestní generalizovanou aterosklerózou a obstrukčním koronárním postižením (24). Závěr Kardiovaskulární onemocnění s vysokou prevalencí u pacientů s chronickým onemocněním ledvin je hlavní příčinou jejich morbidity a mortality. Stav kardiovaskulárního aparátu je klíčovým pro akceptaci pacienta k transplantaci ledviny. LITERATURA 1. Collins AJ, Li S, Ma JZ, Herzog C. Cardiovascular disease in end stage renal disease patients. Am J Kidney, DiS. 2001; 38:S26-9. 2. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. Circulation. 2021; 143(11):1157-1172. 3. Dilsizian V, Gewirtz H, Marwick TH, et al. Cardiac imaging for coronary heart disease JACC. 2021; 14(1):669-682. 4. Matsushita K, Ballew SH, Wang AEM et al. Epidemiology and risk of cardiovascular disease in population with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2022; 18:696-707. 5. Kalantar‑Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int. 2003; 63:793-808. 6. Specific‑cause mortality in kidney transplant recipients. Available from: www: https:// usrds‑adr.niddk.nih.gov/2022/ 7. Law JP, Pickup L, Pavlovic D, et al. Hypertension and cardiomyopathy associated with chronic kidney disease: epidemiology, pathogenesis and treatment consideration. J Hum Hypertens. 2023; 37(1):1-19. 8. Muntner P, He J, Astor BC, et al. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(2):529-38. 9. Trespalacios FC, Taylor AJ, Agodoa LY, et al. Heart failure as a cause for hospitalization in chronic dialysis patients. Am J Kidney, DiS. 2003;41(6):1267-77. 10. Nguyen TC, Babaliaros VC, Razavi SA, et al. Impact of varying degrees of renal dysfunctionon transcatheter and surgical aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146(6):1399-406. 11. Himbert D, Bouleti C, Iung B, et al. Transcatheter valve replacement in patients with severe mitral valve disease and annular calcification. J Am Coll Cardiol 2014, 64(23):2557-8. 12. Viklický O, Janoušek L, Baláž P, et al. Transplantace ledviny v klinické praxi. Grada Publishing 2008. ISBN 978-80-247-2455-3. Další literatura u autorky a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Důsledky vysoce supresivní léčby infekce HIV | 289 / Vnitř Lék. 2023;69(5):289-292 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.057 Důsledky vysoce supresivní léčby infekce HIV Svatava Snopková, Petr Husa Klinika infekčních chorob FN Brno a LF MU Brno Léčba infekce HIV modifikovala původně smrtelnou infekci do typicky chronického onemocnění s potřebou celoživotní léčby. U léčených pacientů však nedochází ke kompletní normalizaci imunitní aktivace, známek zánětu a protrombotického stavu. Tento stav je důsledkem mnoha faktorů, za hlavní příčinu je ale považována reziduální produkce RNA HIV-1 a virových proteinů infikovanými buňkami v buněčných rezervoárech. Perzistence imunitní aktivace/zánětu/protrombotického stavu vede k patofyziologii „sterilního zánětu“ a tzv. non‑AIDS onemocněním, která se u infikovaných manifestují o jednu až dvě dekády dříve. Přes veškerá úskalí a nežádoucí sekundární projevy antiretrovirotik dokázala léčba infekce HIV zvrátit trajektorii fatální pandemie a umožnila přistoupit k terapeutickým modalitám, které byly ještě před několika lety absolutně nepředstavitelné. Transplantace solidních orgánů je pro pacienty s infekcí HIV dnes zcela legitimní terapeutická metoda a vysoce supresivní léčba umožňuje dokonce transplantaci od dárce s infekcí HIV. Níže uvedený text předkládá stručný přehled základních úskalí, ale i úspěchů současné vysoce supresivní léčby infekce HIV. Klíčová slova: HIV, antiretrovirová terapie, imunitní aktivace, rezervoáry HIV, non‑AIDS nemoci, transplantace. Implications of highly suppressive treatment HIV infection Treatment of HIV infection has modified the initially fatal infection into a typically chronic disease requiring lifelong treatment. However, there is no complete normalization of immune activation, signs of inflammation and prothrombotic state in treated patients. This condition is the result of many factors, but the main cause is thought to be the residual production of HIV-1 RNA and viral proteins by infected cells in cellular reservoirs. Persistence of immune activation/inflammation/prothrombotic state leads to the pathophysiology of „sterile inflammation“ and so-called non-AIDS diseases, which manifest one to two decades earlier in those infected. Despite all the pitfalls and unwanted secondary manifestations of antiretroviral drugs, the treatment of HIV infection has managed to reverse the trajectory of a fatal pandemic and has made it possible to approach therapeutic modalities that were absolutely unimaginable just a few years ago. Solid organ transplantation is now a completely legitimate therapeutic method for patients living with HIV, and highly suppressive treatment even allows transplantation from an HIV-infected donor. The text below presents a brief overview of the basic pitfalls, but also of the successes, of the current highly suppressive treatment of HIV infection. Key words: antiretroviral therapy, HIV, HIV reservoir, immune activacion, non‑AIDS diseases, transplantation. Úvod Pandemické šíření lidského viru imunodeficience (human immunodeficiency virus, HIV) začalo před více než 40 lety a přes veškeré pokroky v diagnostice i léčbě pokračuje stále dál. Virus byl poprvé identifikován v roce 1983 a infekce HIV a její nejrozvinutější stadium – syndrom získaného imunodeficitu (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) se staly nozologickou jednotkou s přesně definovanou etiologií. Do poloviny 90. let minulého století byl vývoj infekce HIV během několika let nekompromisně fatální s jasnou progresí a jasným koncem. S dostupností efektivní léčby se její průběh a epidemiologické souvislosti zásadně změnily. Současná léčba není eradikační, ale pouze inhibiční a supresivní, přesto dokázala původně smrtelnou infekci modifikovat do typicky chronického onemocnění s potřebou celoživotní léčby (1). doc. MUDr. Svatava Snopková, Ph.D. Klinika infekčních chorob FN Brno a LF MU Brno Snopkova.Svatava@fnbrno.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(5):289-292 Článek přijat redakcí: 25. 5. 2023 Článek přijat po recenzích: 6. 7. 2023
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Důsledky vysoce supresivní léčby infekce HIV 290 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):289-292 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Antiretrovirová terapie Detailnější objasnění replikace HIV v hostitelské buňce umožnilo vývoj léčiv, která blokují různé fáze životního cyklu viru nebo některé receptory na jejím povrchu. Princip antiretrovirové terapie (antiretroviral therapy, ART) spočívá v kombinaci několika antiretrovirotik, jejichž cílovými vazebnými místy jsou strategické virové enzymy v různých fázích syntézy nových virionů. Antiretrovirotika blokují produkci nových virionů a šíření infekce na další buňky. Při účinné ART je v periferní krvi nedetekovatelný počet kopií RNA HIV-1 (tzv. virová nálož), čímž je dosaženo virové suprese, která je v současné době definována počtem kopií RNA HIV-1 pod limitem detekce standardních PCR testů s cutt ‑off hodnotou 20–50 kopií/ml (2). Tato léčebná strategie významně prodloužila a zkvalitnila život lidí žijících s HIV (people living with HIV, PLWH), zachránila a stále zachraňuje miliony infikovaných. Moderní strategií ART lze dosáhnou vysokého stupně virové suprese, v jistém smyslu kontroly a stabilizace infekce a prakticky eliminovat infekční komplikace související s HIV a progredujícím imunodeficitem. Takový stav vede nejen k prodloužení kvalitního života, ale také k posunu paradigmatu od nevyhnutelných smrtelných infekčních komplikací ve fázi AIDS k riziku komplikací zcela srovnatelných se stárnoucí všeobecnou populací (3, 4). Podle posledních dat Světové zdravotnické organisace žilo v roce 2021 na celém světě asi 38,4 milionů lidí s HIV. Počet nově infikovaných při srovnání s vrcholem v roce 1998 klesl o 40 %. Mortalita v důsledku AIDS při srovnání s rokem 2004, kdy byla zaznamenána její nejvyšší hodnota, klesla o 60 % (3). Modelové studie ukazují, že v roce 2030 bude více než 73 % PLWH starších než 50 let, více než 3 komorbidity bude mít 28 % pacientů a kromě ART bude užívat jinou medikaci 54 % infikovaných (5). Homeostáza při virové supresi Primární replikace HIV probíhá v CD4+ T lymfocytech, jejichž progresivní úbytek je základní imunologickou charakteristikou nemoci (6). Ve floridní fázi dochází k intenzivní imunitní aktivaci, která je determinována expanzí a aktivací buněčného kompartmentu CD8+ T lymfocytů a znaky aktivace na povrchu monocytů a makrofágů (1). Imunitní aktivace je patofyziologicky spjata se zánětem a protrombotickým stavem s masivním uvolněním prozánětlivých cytokinů (IFN‑α, IFN‑γ, tumor nekrotizujícího faktoru, IL-1, IL-6, IL-8, IL10, IL-12, IL-15), C-reaktivního proteinu, cystatinu C, elevací fibrinogenu, D dimerů, von Willebrandova faktoru, tkáňového faktoru a dalších markerů zánětu a hemostázy (5). Metabolické změny jsou vyjádřeny poklesem lipoproteinů o vysoké hustotě (high density lipoproteins, HDL) a apo A-1, snížením clearance lipoproteinů o nízké hustotě (low density lipoproteins, LDL) a zvýšením hladiny triglyceridů, jejichž clearance je snížena zejména v pokročilém stadiu AIDS (6). Cirkulující HDL částice jsou v prozánětlivých stavech méně ateroprotektivní a klesá jejich schopnost ovlivnit buněčný eflux cholesterolu. Tyto a další charakteristiky jsou typické pro neléčené PLWH s intenzivní virovou replikací a vysokým počtem kopií RNA HIV-1 v periferní krvi. Po zahájení ART nastává inhibice a suprese virové replikace, která je nedetekovatelná v periferní krvi, postupná obnova CD4+ buněčného kompartmentu a regenerace imunitních funkcí. Původní vysoce nepříznivá prognóza se mění a minimalizuje riziko klinického rozvoje AIDS. Virová replikace klesá, nicméně nedochází ke kompletní normalizaci imunitní aktivace, známek zánětu a protrombotického stavu. Úplná normalizace nenastává ani po letech velmi supresivní ART. Homeostáza, které je dosaženo při virové supresi u PLWH léčených ART, není ekvivalentní homeostáze u neinfikovaných zdravých jedinců (2, 5). Perzistující imunitní aktivace Reziduální produkce RNA HIV-1 a virových proteinů infikovanými buňkami v buněčných rezervoárech přetrvává i při virové supresi, aktivuje vrozenou i získanou imunitu, zánět, stimuluje prokoagulační a protrombotickou aktivitu a je považována za hlavní příčinu perzistence imunitní aktivace a systémového zánětu, včetně dysfunkce endotelu (7). Sekrece prozánětlivých cytokinů narušuje fyziologickou stimulaci endoteliálních progenitorových buněk z kostní dřeně a na povrchu buněk cévního endotelu, v různých orgánech zvyšuje expresi adhezivních molekul (např. ICAM-1, VCAM-1, P‑selektin, E‑selektin). Dochází k poškození cévního endotelu a jeho dysfunkci, která v dlouhodobém horizontu vyústí v klinickou manifestaci zánětlivých stavů kardiovaskulárního i nekardiovaskulárního charakteru (8). Buněčný rezervoár infikovaných buněk má velmi rozsáhlou anatomickou lokaci. Kromě kompartmentu krevních elementů, který obsahuje pouze 2 % všech lymfocytů v lidském těle, které mohou být infikovány HIV, se nachází v lymfatických uzlinách, slezině, lymfoidní tkáni střeva, mozku, játrech, genitálním traktu, plicích, ledvinách a patrně i jiných orgánech (9). Významná role je připisována rovněž tukové tkáni, která je vysoce senzitivní k HIV a reprezentuje velký rezervoár infikovaných buněk. Virové proteiny, které jsou v těchto buňkách derivovány ve vysoké koncentraci, ovlivňují metabolismus adipocytů i expresi genů transkripčních faktorů PPAR‑γ, regulujících imunitní odpověď, zánět a následný vznik metabolických abnormalit (10). Neméně významný vliv na charakter odpovědi má lymfocytopenie a dysbalance homeostázy lymfocytů, mikrobiální translokace ze střevního lumen do systémového oběhu, alterace střevní mikrobioty a velmi pravděpodobně také koinfekce jinými infekčními agens (1). Složitost vzájemných interakcí je na různých úrovních ovlivněna sekundárním nežádoucím účinkem antiretrovirotik. V prostředí některých antiretovirotik byla prokázána inhibice antioxidačních enzymů, což podporuje akumulaci reaktivních forem kyslíku (reactive oxygen species, ROS) a následnou expresi senescentního buněčného fenotypu, včetně buněk endotelu. Prokázán byl vliv virových proteinů gp 120, Tat a Nef HIV-1, které jsou derivovány při supresivní ART, na vyšší expresi E‑selektinu a adhezivních molekul, ROS, indukci apoptózy a akceleraci endotelové dysfunkce. V současné době začíná převládat názor, že produkce ROS je primární faktor, který spustí v buňce kaskádu reakcí, která vede k expresi fenotypu imunosenescence. Jestliže tento proces není pouze regulační – tranzientní, ale je ireverzibilní, nejspíše v důsledku dysfunkce imunitního systému, perzistující senescentní buňky iniciují vznik patofyziologických reakcí, které vyústí vznikem a akcelerací na věku závislých onemocnění (11).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=