Vnitřní lékařství 2023 ROČNÍK 69 4 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – ULTRAZVUK VE VNITŘNÍM LÉKAŘSTVÍ – ZAOSTŘENO NA POINT‑OF‑CARE ULTRASONOGRAFII Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost, vzdělávání Kolik POCUS pro všechny české internisty? Zkušenost s výcvikem Point‑of‑Care ultrazvukového vyšetření srdce ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové Implementace Point‑of‑Care ultrazvukového vyšetření ve všeobecném praktickém lékařství Stanovisko expertního diskusního panelu I. odborné konference Point-of-Care ultrasonografie Hluboká žilní trombóza – postavení ultrazvuku v diagnostice a dalším sledování pacientů PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY V prevenci demence je třeba se zaměřit na časnou a důslednou léčbu hypertenze Osteomalacie KAZUISTIKY Dapagliflozin v léčbě srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí Prvé použitie podkožného C1 inhibítora v profylaxii atakov hereditárneho angioedému u tehotných pacientok na Slovensku CO JE NOVÉHO… Novinky v diabetologii 2022 Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. POŘADATEL A KONTAKT Solen, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinikou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou FN Olomouc Mgr. Vendula Pávková mob.: +420 777 714 679 pavkova@solen.cz REGISTRACE A PŘÍSTUP na www.vysilame.tv/interna Registrační poplatek 600 Kč Videa není nutné zhlédnout najednou, je možné se kdykoli ke sledování vrátit. Certi káty jsou generovány automaticky po zhlédnutí požadovaného času. Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Účast bude ohodnocena 12 kreditypro lékaře. ON-LINE 2023 Kongres Interní medicína pro praxi KONGRES Z POHODLÍ DOMOVA SLEDUJTE ON-LINE PROGRAM VYCHÁZÍ Z 18. KONFERENCE INTERNÍ MEDICÍNY PRO PRAXI www.vysilame.tv/interna 1. KVĚTNA – 31. ŘÍJNA 2023 Metabolické kostní choroby ve vnitřním lékařství ◼ Sekundární osteoporóza ve vnitřním lékařství – Horák P. ◼ Osteomalácie – Rosa J. ◼ Diabetes mellitus a kost – Karásek D. ◼ Osteoporóza v graviditě – Lokočová E. Endokrinologie ◼ Endokrinní orbitopatie, současné možnosti léčby – Karásek D., Schovánek J., Karhanová M. ◼ Substituční léčba hypokortikalismu – Kršek M. Novinky v interně ◼ Novinky v interně – Monhart Z. Aktuality do vaší ordinace ◼ Léčba covidu-19 v roce 2023 z pohledu rizikových pacientů – Husa P. Přednáška sponzorovaná společností P zer, spol. s r. o. ◼ Novinky v doporučeních pro léčbu chronického žilního onemocnění – Vlachovský R. ◼ Urogenitální infekce – kazuistiky II. – Emmer J. ◼ Diagnostika jaterního poškození. A kdy a proč zařadit do léčby ursodeoxycholovou kyselinu – Šmíd V. Hepatologie ◼ PBC/PSC – mysleme na tyto diagnózy – Husová L. ◼ Pacient s cirhózou v ambulanci internisty – Brůha R. ◼ Časná diagnostika a léčba chronické virové hepatitidy C. Klinický doporučený postup – Urbánek P. ◼ NAFLD v ambulanci internisty – Šmíd V. Geriatrie ◼ Úskalí polyfarmakoterapie – kazuistiky – Matějková A. Ambulantní internisté pro ambulantní internisty ◼ Návrh nových výkonů pro odbornost vnitřní lékařství – cesta z krize ambulantní interny? – Hauer T. ◼ Nejčastější nežádoucí účinky „internistické“ medikace – Monhart Z. ◼ POCT diagnostika v interních ambulancích – medicínský přínos a ekonomika – Hauer T. ◼ Optimální management pacientů s ICHS v interních ambulancích – Monhart Z. Blok mladých internistů ◼ Předoperační příprava pacienta s diabetem – Škrha J. ◼ Střípky z nefrologie aneb co se v učebnicích nepíše – Orság J. ◼ Dyslipidemie z pohledu internisty – Šatný M. ◼ Diagnostika a léčba srdečního selhání v roce 2023 – Václavík J. PARTNEŘI PROGRAM
EDITORIAL Ultrazvuk ve vnitřním lékařství – zaostřeno na Point‑of‑Care ultrasonografii | 211 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Ultrazvuk ve vnitřním lékařství – zaostřeno na Point‑of‑Care ultrasonografii Ultrazvuk jako diagnostická metoda je dlouhodobě využíván in‑ ternisty i specialisty řady odborností z vnitřního lékařství vzešlých. Tato vyšetření jsou již roky součástí některých vzdělávacích programů a následných kompetencí specialistů v daných oborech. V zavedeném pojetí „ultrazvuk“ vnímáme jako kompletní sonografické vyšetření určitého orgánu nebo orgánové soustavy (např. v kardiologii), nebo části těla (abdominální sonografie). Novým termínem, se kterým se setkáváme v posledních letech, je Point‑of‑Care ultrasonografie (POCUS), a té se bude hlavní téma tohoto čísla časopisu Vnitřní lékařství věnovat především. POCUS je jiná filo‑ zofie využití ultrazvuku hned z několika důvodů: 1. sonografie v tomto pojetí představuje součást (rozšíření) fyzikálního vyšetření pacienta přímo v místě poskytování péče – v případě interny nejčastěji na pří‑ jmové ambulanci či urgentním příjmu, u lůžka na oddělení nebo na JIP. 2. Point‑of‑Care ultrasonografie je prováděna lékařem klinického oboru, který není (nemusí být) dedikovaným sonografistou. 3. ultrazvukové vyšetření je využíváno k odpovědi na konkrétní klinické otázky a jeho výsledek okamžitě ovlivňuje další diagnostický nebo terapeutický po‑ stup. Point‑of‑Care ultrasonografie se stal součástí klinické praxe řady zejména akutních oborů, a snahou našich sdělení je seznámit čtenáře s využitím této metody především ve vnitřním lékařství. Další sdělení se věnují spolehlivosti této metody a také otázkám vzdělávání a následných kompetencí. I pro POCUS je nezbytný určitý definovaný stupeň erudice, aby vyšetření bylo přínosné a současně bezpečné. Internisté nejsou jediným oborem, který ultrazvuk v tomto pojetí využívá. Kromě akutních oborů (urgentní medicína, intenzivní medi‑ cína) je perspektivní také využití sonografie praktickými lékaři. Proto jsme se rozhodli do tématu zařadit také článek, který se věnuje mož‑ nostem implementace Point‑of‑Care ultrasonografie ve všeobecném praktickém lékařství. Věříme, že větší využití této metody praktickými lékaři především jako diferenciálně diagnostického nástroje může mít pozitivní dopad i na naši odbornost, a odlehčit akutním a příjmovým interním ambulancím. Poslední práce, kterou jsme do hlavního tématu zařadili, se věnuje postavení ultrazvuku v diagnostice a dalším sledování pacientů s hlu‑ bokou žilní trombózou. Znalost minimálně indikace a interpretace sonografie u tohoto onemocnění je pro všechny internisty nezbytností. Za všechny autory Vám přeji inspirativní čtení o ultrazvuku, fonen‑ doskopu internisty pro 21. století. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., FEFIM … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation TWITTER https://twitter.com/ MedicalSolen @MedicalSolen ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
212 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Ultrazvuk ve vnitřním lékařství – zaostřeno na point‑of‑care ultrasonografii Zdeněk Monhart 211 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství Point‑of‑Care Ultrasound in internal medicine Zdeněk Monhart 214 Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost, vzdělávání Point‑of‑Care Ultrasound – accuracy, education RomanŠkulec-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -223 Kolik POCUS pro všechny české internisty? How much POCUS for Czech internists? Zdeněk Monhart 230 Zkušenost s výcvikem Point‑of‑Care ultrazvukového vyšetření srdce ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové The current training for non‑echocardiographers in University Hospital Hradec Králové Petr Grenar, Jiří Nový, Karel Mědílek, Martin Jakl - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 233 Implementace Point‑of‑Care ultrazvukového vyšetření ve všeobecném praktickém lékařství Implementation of Point‑of‑Care Ultrasound examination in general practice DavidHalata,DušanZhoř,RomanSkulec- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 237 Stanovisko expertního diskusního panelu I. odborné konference Point-of-Care ultrasonografie Statement of the Expert Discussion Panel of the 1st Expert Conference on Point‑of‑Care ultrasound Roman Škulec, Martin Balík, Vladimír Černý, David Doležal, David Halata, Zdeněk Monhart, Martin Štěpán - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 242 Hluboká žilní trombóza – postavení ultrazvuku v diagnostice a dalším sledování pacientů Deep vein thrombosis – the role of ultrasound in the diagnosis and follow-up of patients Tomáš Hauer 244 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES V prevenci demence je třeba se zaměřit na časnou a důslednou léčbu hypertenze In the prevention of dementia, the focus should be on early and consistent treatment of hypertension MiroslavSouček-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 249 Osteomalacie Osteomalacia JanRosa-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -254 Osteoporóza u dospělých osob v klinické praxi (1): diagnostika a diferenciální diagnostika Osteoporosis in adults in clinical practice (1): diagnosis and differential diagnosis Vít Zikán KAZUISTIKY / CASE REPORTS Dapagliflozin v léčbě srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí Dapagliflozin in the treatment of heart failure with preserved ejection fraction TeréziaŠvarcová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 261 článek v e-verzi
| 213 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Prvé použitie podkožného C1 inhibítora v profylaxii atakov hereditárneho angioedému u tehotných pacientok na Slovensku Initial use of subcutaneous plasma-derived C1 inhibitor in prophylaxis of acute attacks of hereditary angioedema in pregnant patients in Slovakia Katarína Hrubišková, Miloš Jeseňák, Juraj Payer 265 Dočasná oběhová nestabilita způsobená TIPS Transient hemodynamic instability caused by TIPS David Schneider, Vladimír Kojecký Komplikácie po podaní mRNA vakcíny proti COVID-19 – kazuistika a krátky prehľad Complications after administration of mRNA vaccine against COVID-19 – case report and short review Ivan Varga, Peter Michalka, Jana Poláková Mištinová CO JE NOVÉHO V… / NEWS IN… Novinky v diabetologii 2022 News in diabetology 2022 MilanFlekač-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --270 Interní komorbidity roztroušené sklerózy Důsledky vysoce supresivní léčby infekce HIV Substitučně-supresní léčba u pacientů po totální tyreoidektomii pro diferen‑ covaný karcinom štítné žlázy – možná rizika léčby a adherence k současným doporučením Endoskopická a chirurgická léčba obezity Akutní poškození ledvin u pacientů s jaterní cirhózou Dyslipidemie z pohledu internisty Co je nového v pneumologii ▼ vyjde v září 2023 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství 214 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.041 MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. Interní oddělení a urgentní příjem, Nemocnice Znojmo monhartz@seznam.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 Článek přijat redakcí: 24. 4. 2023 Článek přijat po recenzích: 19. 5. 2023 Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství Zdeněk Monhart Interní oddělení a urgentní příjem, Nemocnice Znojmo Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Point-of-Care ultrasound (POCUS) je ultrazvukové vyšetření prováděné u lůžka pacienta lékařem klinického oboru. POCUS je vhodným nástrojem pro rychlou diagnostiku a sledování stavu u mnoha pacientů vyšetřovaných internisty na urgentních příjmech a lůžkových odděleních, svoje využití má i v ambulantní praxi. Vyšetřujícímu lékaři umožňuje doplnit fyzikální vyšetření o další informace získané v reálném čase, a představuje užitečný nástroj pro diferenciální diagnostiku řady akutních stavů, jako je šok, dušnost apod. POCUS hrudníku zahrnuje orientační posouzení srdeční funkce a zhodnocení plicního parenchymu, včetně vyloučení perikardiálního výpotku, pneumothoraxu nebo fluidothoraxu. Jedna z nejčastějších aplikací POCUS představuje posouzení stavu žilní náplně vyšetřením dolní duté žíly. Při vyšetření břicha by internista měl být minimálně schopen diagnostikovat tekutinu v dutině břišní a vyloučit městnání v dutém systému ledvin. POCUS pro internisty také zahrnuje vyšetření žilních kmenů v tříslech a podkolení k vyloučení proximální žilní trombózy. Ani při provádění běžných invazivních výkonů se dnes bez ultrazvuku u lůžka neobjedeme, ať se jedná o punkce ascitu nebo pleurálního výpotku, nebo kanylaci centrální žíly. Výhodou POCUS je okamžitá dostupnost vyšetření a možnost libovolného opakování vyšetření při sledování vývoje stavu pacienta. Klíčová slova: POCUS, vnitřní lékařství, ultrazvuk srdce, ultrazvuk plic, ultrazvuk břicha. Point‑of‑Care Ultrasound in internal medicine Point-of-Care ultrasound (POCUS) is bedside ultrasound examination performed by a clinician. POCUS is a suitable tool for rapid diagnosis and monitoring of the condition of many patients examined by internists in emergency departments and inpatient departments. POCUS allows the examining physician to supplement the physical examination with additional information obtained in real time, and is a useful tool for differential diagnosis of a number of acute conditions (shock, shortness of breath, etc.). Chest POCUS includes an indicative assessment of cardiac function and evaluation of the lung parenchyma, including exclusion of pericardial effusion, pneumothorax or fluidothorax. One of the most common applications of POCUS is to assess the state of the venous filling by examining the inferior vena cava. When examining the abdomen, the internist should at least be able to diagnose fluid in the abdominal cavity and exclude congestion in the hollow system of the kidney. POCUS for internists also includes examination of main venous trunks to rule out proximal venous thrombosis. Even when performing conventional invasive procedures, we cannot do without ultrasound at the bedside, whether it is a puncture of ascites or pleural effusion, or cannulation of the central vein. The advantage of POCUS is the immediate availability of the examination and the possibility to repeat scans when needed for monitoring the patient‘s condition. Key words: Point-of-Care ultrasound, internal medicine, cardiac ultrasound, lung ultrasound, abdominal ultrasound. Úvod Point‑of‑Care ultrasound (POCUS) významně rozšiřuje diagnostické schopnosti a na ně navazující terapeutické možnosti lékařů klinických oborů. Vyšetřujícímu lékaři umožňuje rozšířit fyzikální vyšetření o další informace získané v reálném čase již při prvním kontaktu s pacientem. POCUS je odlišný od konvenčních ultrazvukových vyšetření, která
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství | 215 / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz jsou prováděna dedikovanými specialisty (radiologové, kardiologové, angiologové), a jejich náplní je komplexní vyšetření dané anatomické oblasti, orgánu nebo orgánové soustavy. Za takovým vyšetřením se musí pacient zpravidla přesouvat na jiné pracoviště, a především ne‑ jsou dostupná okamžitě a kdykoli. Z tohoto pohledu je cílené použití ultrazvuku lékařem klinického oboru přímo u lůžka pacienta skutečný „game‑changer“ a představuje zásadní inovaci ve využití ultrazvuku v běžné klinické medicíně (1). POCUS rozšiřuje diagnostické možnos‑ ti – je komplementární vyšetřovací metodou k fyzikálnímu vyšetření a dalším metodám, které používáme přímo u lůžka pacienta, jako je pulzní oxymetrie, EKG nebo základní Point‑of‑Care laboratorní vyšetření (POCT). Další odlišností proti zvyklému komplexnímu ultrazvuku, na které jsme byli zvyklí, je fakt, že POCUS často zahrnuje vyšetření více orgánových systémů a částí těla v jedné době. Typickým příkladem je diferenciální diagnostika u pacienta s akutní dušností zahrnující vyšetření plic, srdce i vyšetření žil dolních končetin. Výhodou ultrazvu‑ ku proti ostatním radiologickým vyšetřovacím metodám (rtg, CT) je také skutečnost, že pro pacienta ani personál nepředstavuje žádnou radiační zátěž, a proto může být tedy libovolně opakováno, což oceňují klinici především na pracovištích intenzivní péče. Není však metodou určenou pouze pro urgentní příjmy nebo JIP. Jeho šetrnost při použití přímo u lůžka (bez nutnosti zátěže pacienta transportem, čekáním na vyšetření s prolongovaným lačněním, podáváním kontrastní látky apod.) oceníme jistě u geriatrických pacientů, kteří představují významnou část hospitalizací na interním oddělení. Technologickou změnou, kte‑ rá umožnila rozvoj POCUS, je miniaturizace ultrazvukových přístrojů, která dosáhla velikosti tabletů a smartphonů, a jejich zlepšující se do‑ stupnost. Bez ultrazvuku stabilně umístěného na JIP nebo urgentním příjmu nelze vyšetření provádět. POCUS můžeme definovat místem vyšetření (přímo u lůžka pacienta) a vyšetřujícím lékařem (klinický lékař akutních oborů), ale zásadní je pojetí této metody, která je využívána cíleně k rychlé detekci zásadních patologií. POCUS je často „binárním“ ano‑ne vyšetřením – buď zvažovanou diagnózu potvrdíme, nebo vyloučíme (samozřejmě v případě nejednoznačného nálezu je nutné ověření další diagnostickou metodou). POCUS představuje pro lékaře akutního oboru cenný diferenciálně diagnostický nástroj, který má ve svých rukou k okamžitému použití – z toho také vychází potřeba formulace správné klinické otázky, na kterou má vyšetření dát odpo‑ věď. Z povahy vnitřního lékařství vyplývá skutečnost, že internisté jsou jednou z odborností, která tato vyšetření uplatní u mnoha svých pacientů v celé řadě akutních stavů a složitých klinických situací. Proto je nutné zdůraznit, že i POCUS vyžaduje dostatečnou erudici lékaře, který ji bude používat, a vyšetřující musí znát limitace metody i limity své zkušenosti, a v případě nejasnosti nebo nejednoznačného nálezu indikovat vyšetření dalším lékařem nebo jinou metodou. POCUS vyšetření hrudníku POCUS hrudníku pro běžnou praxi internistů zahrnuje vyšetření srdce, plic a pleurálního prostoru. Při vyšetření plic jsme po relativně rychlém zácviku schopni v první řadě identifikovat přítomnost či nepří‑ tomnost fluidothoraxu nebo pneumothoraxu, dále posoudit možnou přítomnost intersticiálního syndromu (tedy rozlišit suchou a vlhkou plíci), případně nalézt obraz infiltrace plicní. Intersticiální syndrom představuje zmnožení tekutiny v interlobulárních septech a je patrný jako difuzní „plicní komety“ – B profil (Obr. 1). Oboustranná přítomnost intersticiálního syndromu v interní praxi nejčastěji znamená kardiální plicní edém, a tento nález je tak dobře využitelný v diferenciální diagnostice akutní dušnosti (2). Obraz konsolidace plíce můžeme nalézt, pokud je infiltrovaná oblast plicní tkáně v kontaktu s pleurou. Tak lze diagnostikovat pneumonii, viditelnou jako „hepatizace“ plíce s neostrým přechodem do vzdušné tkáně v hloubce (3) (Obr. 2). Při hodnocení plicních nálezů ultrazvukem jistě využijeme výhodu možnosti sledování dynamiky nálezů a reakce na léčbu bez nutnosti opakovaných rtg či CT vyšetření. Zcela zásadní ultrazvukovou dovedností, kterou by si všichni internisté měli osvojit, je posouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti pleurální tekutiny. Detekce fluidothoraxu je jednoznačnou doménou ultrazvukového vyšetření (Obr. 3). Hrudní sonografie vykazuje lepší senzitivitu a specificitu pro diagnostiku pleurální tekutiny než rtg vyšetření hrudníku, protože kla‑ sický rtg hrudníku může pominout přítomnost až 500 ml tekutiny (4). Obr. 1. Plicní parenchym s B profilem Obr. 2. Konsolidace plicní tkáně při pneumonii
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství 216 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 6. Obraz pneumothoraxu v M módu, tzv. bar code sign Zkušenější vyšetřující je schopen posoudit i kvalitu výpotku – zda se jedná o prostou tekutinu, hnis, nebo krev s koaguly. Diagnostika, resp. vyloučení pneumothoraxu, je dalším důležitým využitím ultrazvuku u lůžka pacienta nejen v intenzivní péči (5). Při vylučování pneumothora‑ xu hodnotíme přítomnost „lung slidingu“, což je typický kyvadlový pohyb způsobený posunem listů pleury po sobě v rámci dechového cyklu, který u pneumothoraxu nenalezneme (Obr. 4). Zásadní výhodou ultrazvuku v této indikaci představuje možnost detekce parciálního, ventrálně lokalizovaného pneumothoraxu, u kterého je senzitivita standardního rtg vyšetření hrudníku nízká. Při diagnostice pneumothoraxu kromě dvourozměrného vyšetření využijeme i M‑mode, který bude mít zcela odlišný obraz v přítomnosti a nepřítomnosti pneumothoraxu (Obr. 5, 6). Jednoznačným potvrzením pneumothoraxu je pak nalezení tzv. „lung pointu“, což je rozhraní přítomnosti „lung sliding“ a jeho absence, tento nález je přítomen u parciálního pneumothoraxu v místě, kde dochází k separaci listů pleury vzduchem. Pro vyšetření plic a pleurálního pro‑ storu používáme konvexní „abdominální“ sondu, cíleně pro zobrazení „lung sliding“ nebo povrchu pleury můžeme použít sondu lineární, která má díky vyšší frekvenci lepší rozlišovací schopnost – limitací je pak omezení na povrchně uložené struktury (vyšší frekvence sondy umožňuje lepší rozlišení na úkor penetrance do hloubky). Vyšetření srdce v rámci POCUS nechce a ani nemůže nahrazovat komplexní echokardiografické vyšetření provedené kardiologem. Internista by však měl zvládnout zobrazit srdeční oddíly v základních projekcích (paras‑ ternální, apikální, subkostální), a posoudit přítomnost či nepřítomnost významnější dilatace srdečních oddílů, těžké systolické dysfunkce obou komor, a dále přítomnost či nepřítomnost perikardiálního výpotku. Jak již bylo uvedeno výše, vyšetření má poskytnout odpověď na konkrétní klinickou otázku – např. je přítomna významná porucha kontraktility levé/pravé komory, která by mohla být příčinou aktuálního stavu paci‑ enta? Systolickou funkci levé komory (LK) lze odhadnout z parasternální, apikální nebo subkostální projekce, optimální je samozřejmě využití více projekcí. Neprovádíme přesné stanovení ejekční frakce (LK), ale potře‑ bujeme „kvalitativní“ informaci, zda je či není přítomna významnější porucha. Pokud bychom kromě odhadu chtěli při hodnocení systolické funkce LK v rámci POCUS použít nějaký kvantitativní parametr, může‑ me změřit EPSS (early point septal separation). Jedná se o vzdálenost mezi otevřeným předním cípem mitrální chlopně a mezikomorovým septem v parasternální projekci na dlouhou osu. Vzdálenost větší než 0,7 cm svědčí pro významné snížení systolické funkce LK (6) (Obr. 7). Pro posouzení přítomnosti dilatace pravé komory (PK) lze použít poměr PK/ LK při vyšetření ze čtyřdutinové apikální projekce – zjevná dilatace PK je Obr. 3. Velký pleurální výpotek Obr. 4. Lung slidnig Obr. 5. Obraz normální plíce v M módu tzv. sea shore sign
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství | 217 / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz přítomna, pokud je poměr PK/LK větší než 1 (7) (Obr. 8). Ke zhodnocení významné systolické dysfunkce PK použijeme opět jeden z kvantita‑ tivních parametrů – v M‑mode změříme pohyb trikuspidálního anulu, tedy TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion). Pro dysfunkci PK svědčí hodnota této amplitudy pohybu trikuspidálního anulu nižší než 1,7 cm, dále bývá patrný pouze minimální pohyb volné stěny pravé komory, případně oploštění mezikomorového septa z parasternální projekce (8) (Obr 9). V rámci orientačního vyšetření srdce je užitečné též zhodnocení průměru kořene a ascendentní aorty – zjevná dilatace může vyšetřujícího lékaře nasměrovat k úvaze o aneuryzmatu ascen‑ dentní aorty s možnou disekcí či rupturou a k indikaci dalšího cíleného vyšetření, tedy CT angiografie (Obr. 10). Přítomnost či nepřítomnost perikardiálního výpotku je nezbytnou součástí při POCUS, které může provést internista – zásadní informací pro nás je velikost perikardiálního výpotku, který bude určující pro jeho hemodynamický dopad (Obr. 11). Přesnější posouzení takového nálezu, stejně jako zhodnocení význam‑ nosti chlopenních vad či detailní popis přítomných ložiskových poruch kontraktility myokardu, je již doménou specialisty – kardiologa. V rámci POCUS standardně ještě doplňujeme posouzení průměru a kolapsibility dolní duté žíly (DDŽ) ze subkostální projekce. Toto vyšetření slouží k zá‑ kladnímu odhadu cirkulujícího objemu. Pro hypovolemii svědčí průměr DDŽ menší než 1,5 cm s kolapsem v inspiriu o více než 50 %, a pro hypervolemii hovoří průměr DDŽ nad 2,5 cm bez naznačené respirační variability (Obr. 12, 13). Zhodnocení kalibru a respiračního kolapsu dolní duté žíly dovoluje provést kvalifikovaný odhad výše tlaku v pravé síni (< 1,5 cm: 0–5 mm Hg; 1,5–2,5 cm a inspirační kolaps ≥ 50 %: 5–10 mm Hg; 1,5–2,5 cm a inspirační kolaps ≤ 50 %: 10–15 mm Hg; > 2,5 cm a inspirační kolaps ≤ 50 %: 15–20 mm Hg) (9). Obraz dilatované rigidní DDŽ může být však přítomen i při významné plicní embolizaci nebo při srdeční tamponádě, ale tyto patologie jsou v rámci dif. dg. patrné i z orientačního ultrazvukového vyšetření srdce. Pro vyšetření srdce v rámci POCUS je optimální sektorová sonda používaná při standard‑ ním echokardiografickém vyšetření, ale není nezbytnou podmínkou, ze základních projekcí lze většinu pacientů bazálně vyšetřit i konvexní „abdominální“ sondou. Základní odhad srdeční funkce již nezahrnuje Dopplerovské vyšetření, samozřejmě možnost doplnění této modality je vždy výhodou, ale představuje již vyšší úroveň kompetence a vyžaduje zkušenějšího vyšetřujícího s větší praxí. Obr. 7. Měření EPSS Obr. 8. Patologický poměr PK a LK Obr. 9. Měření TAPSE Obr. 10. Dilatace ascendentní aorty
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství 218 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 11. Velký perikardiální výpotek Obr. 12. Kolabující dolní dutá žíla POCUS vyšetření břicha Ultrazvukové vyšetření je historicky řadou internistů prováděno ve formě komplexní abdominální sonografie, podrobné ultrazvukové vyšetření všech orgánů břišní dutiny však vyžaduje velkou erudici. V rámci POCUS proto v rámci břicha využijeme cíleně pouze některé vyšetřovací modality, které splňují podmínky pro základní vyšetřovací kompetence v rámci POCUS – především jsou snadno „naučitelné“ pro všechny internisty a pro udržení kompetence stačí relativně malý objem následující praxe. Rozsah POCUS vyšetření v oblasti břicha se v různých doporučeních a vzdělávacích programech liší. Minimálním požadavkem je posouzení přítomnosti volné tekutiny v břišní dutině. Diagnostika objemného ascitu je snadným vyšetřením a často v tako‑ vém případě následně využijeme ultrazvuk i k bezpečnému provedení punkce (Obr. 14). V rámci POCUS kompetencí bychom měli zvládnout i detekci menšího množství tekutiny, což zahrnuje vyšetření ve všech ab‑ dominálních kvadrantech s důrazem na vyšetření Morrisonova prostoru mezi játry a pravou ledvinou (Obr. 15). Další ultrazvukovou kompetencí, kterou internisté v běžné praxi využijí prakticky v každodenní praxi, je posouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti obstrukce vývodných cest močových. Minimem je požadavek na vyloučení městnání v dutém systému ledvin posouzením velikosti centrálního echokomplexu a také zhodnocení náplně močového měchýře (10) (Obr. 16, 17). Ultrazvuk ledvin totiž jednou ze základních vyšetřovacích metod při diferenciální diagnostice pacientů prezentujících se oligurií nebo anurií. V těchto případech má diagnóza vývodných cest močových zřejmé terapeutické konsekvence, a to nejen u pacientů s oligoanurickým renálním selháním, ale také v případech infekce močových cest nebo sepse nejasného původu. Z oblasti abdominální sonografie bychom mohli uvést další vyšetření, která jsou v některých vzdělávacích programech řazena mezi kompetence vhodné pro internisty v rámci POCUS: posouzení přítom‑ nosti dilatace žlučových cest, konkrementů ve žlučníku, velikost sleziny, dilatace tenkého střeva, diferenciální diagnostika hmatné rezistence v dutině břišní – solidní hmota/tekutina (11). Schopnost vizualizace abdominální aorty, resp. detekce jejího aneuryzmatu, může být užitečná při diferenciální diagnostice u pacienta s bolestí břicha. Abdominální ultrazvukové vyšetření může být znesnadněno omezenou vyšetřitel‑ ností konkrétního pacienta, a v takovém případě je nutno mít na paměti základní pravidlo zodpovědného používání POCUS: buď je daný nález jednoznačný (je přítomen/není přítomen), nebo musíme doplnit další vyšetření, kterým bude v takovém případě nejspíše komplexní abdo‑ minální sonografie provedená specialistou nebo CT vyšetření. POCUS vyšetření cév Další užitečnou a pro internisty široce využitelnou ultrazvukovou kompetencí je diagnostika proximální žilní trombózy, opět využitel‑ ná u interních pacientů v rámci diferenciální diagnostiky u pacientů s dušností a/nebo jednostranným otokem dolní končetiny. Při vyšetření žilních kmenů na stehně a v podkolení lze posoudit přítomnost či ne‑ Obr. 13. Dilatovaná rigidní dolní dutá žíla Obr. 14. Objemný ascites
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství | 219 / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz přítomnost významnější žilní trombózy (12). Její vyloučení spočívá ve verifikaci zachovaného lumen žíly a jeho stlačitelnosti při přímém tlaku sondou. Při přítomnosti trombu je žíla nestlačitelná a v lumen může být v pozdějších fázích patrný echogenní trombus (Obr. 18). Výkony pod ultrazvukovou navigací POCUS v rámci vnitřního lékařství nepředstavuje pouze diagnostic‑ ký nástroj, ale představuje dnes již nezbytnou pomůckou při provádění řady invazivních výkonů. Punkce či drenáž výpotků (fluidothoraxu či ascitu, a případně také perikardiální tekutiny) jsou jednoznačně bez‑ pečnější s ultrazvukovou navigací a bez ní by neměly být prováděny (13). Na jednotkách intenzivní péče využíváme ultrazvuk v každodenní praxi rovněž při zajištění cévních vstupů pod přímou nebo nepřímou UZ kontrolou – při přímé kontrole během procedury přímo sledujeme zavedení jehly, vodiče a kanyly do žíly/arterie, při nepřímé kontrole ka‑ nylujeme minimálně po předchozím ozřejmění průběhu cévy (Obr. 19). Rutinní zavádění centrálního žilního katétru s využitím ultrazvuku by dnes již mělo být standardním postupem (14). Během zavádění centrálního žilního katétru využijeme ultrazvuk nejen pro navigaci při vlastní punkci žíly, ale toto vyšetření představuje také komplexní me‑ todu k ověření nepřítomnosti postpunkčních komplikacích – postup k vyloučení pneumothoraxu je zmíněn výše a k ověření správné polohy Obr. 15. Tekutina v Morrisonově prostoru Obr. 16. Dilatace dutého systému ledviny a ureteru při subrenální obstrukci Obr. 17. Dilatovaný močový měchýř Obr. 18. Dilatovaná nestlačitelná femorální žíla s trombem Obr. 19. Katétr v centrální žíle
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství 220 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz hrotu katétru využijeme zobrazení okamžitého přítoku kontrastní látky (např. agitovaného fyziologického roztoku) do pravé síně po podání do centrální žilní linky (15). Pro tyto ultrazvukové metody je výhodou možnost využití lineární „vaskulární“ sondy, nicméně pokud ji nemáme k dispozici, lze i na tyto aplikace opět využít konvexní sondu. POCUS v diferenciální diagnostice akutních stavů POCUS neslouží pouze k diagnostice jednotlivých patologií, ale je především okamžitě dostupným diferenciálně diagnostickým nástrojem u řady akutních stavů ve vnitřním lékařství. Snad nejčastějším příkladem je diferenciální diagnostika akutní dušnosti. Takoví pacienti představují významný podíl případů na interních příjmových ambulancích. Základní ultrazvukové vyšetření podle BLUE protokolu představuje typický příklad využití této metody v rychlé diagnostice u akutního pacienta (16) (Obr. 20). Algoritmus vyšetření je vedený postupným vylučováním/potvrzováním patologií, které mohou být příčinou tohoto stavu, zahrnuje stanovení přítomnosti či nepřítomnosti pneumothoraxu nebo významného flui‑ dothoraxu, obrazu městnání nebo pneumonie. Doplňujícím krokem je vyšetření žilních kmenů na dolních končetinách, kdy případný nález proximální žilní trombózy (při normálním sonografickém nálezu na pli‑ cích) směřuje k diagnóze žilního tromboembolismu jako příčiny stavu. POCUS u pacienta s akutní dušností může být doplněn (již mimo BLUE protokol) o základní echokardiografické projekce – k odhadu funkce levé i pravé komory, zhodnocení jejich poměru a přítomnosti či nepřítomnost významného perikardiálního výpotku. Tento postup přímo u lůžka šetří čas, redukuje potřebu rentgenových vyšetření a ve svém důsledku dia‑ Lung sliding (upper and lower BLUE-points) PULMONARY EDEMA The BLUE protocol PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOTHORAX COPD or ASTHMA PUKMONARY EMBOLISM any present B-profile A-profile B'-profile plus lung point sequential venous analysis stage 3 (PLAPS-point) PLAPS no PLAPS thrombosed vein free veins without lung point Need for other diagnostic modalities A-lines A/B or C-profile abolished Obr. 20. BLUE protokol u pacienta s dušností The FALLS-protocol (Schematic decision tree) Acute circulatory failure Simple emergency cardiac Sonography Tamponade, pulmonary embolism Pneumothorax B-profile * Usually *Use SVC or IVC analysis etc if noncardiogenic pulmonary edema suspected Lung Ultrasound (BLUE-protocol) A-profile FALLS-protocol (fluid therapy) Clinical improvement No clinical improvement B-profile is generated Usually Obstructive shock Usually Cardiogenic shock Usually Hypovolemic shock Septic shock Obr. 21. FALLS protokol u pacienta v šoku
HLAVNÍ TÉMA Point-of-Care ultrasonografie ve vnitřním lékařství | 221 / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz gnostiku také zpřesňuje. Vyšetřovací postupy založené na využití odhadu systolické funkce při současném sonografickém zhodnocení přítomnosti městnání v plicním parenchymu prokazují vysokou senzitivitu a přispívají ke zrychlení diagnostiky u pacientů s akutním srdečním selháním (17). Další aplikací POCUS ve vnitřním lékařství je diferenciální diagnostika u pacienta s bolestí na hrudi. Ta zahrnuje posouzení přítomnosti poruch kontraktility myokardu, dilatace kořene aorty, přítomnosti perikardiálního výpotku, infiltrace plicní tkáně nebo přítomnosti tekutiny v pleurální dutině. Využití ultrazvuku u takového pacienta na urgentním příjmu může přispět k rozhodnutí mezi kardiální a nekardiální příčinou obtíží, případně nasměřovat další již cílenou diagnostiku. Další POCUS vyšetřo‑ vací protokoly (FALLS, RUSH) slouží pro rychlou diferenciální diagnostiku šokových stavů na příjmových odděleních a mohou být využívány také v přednemocniční péči (18) (Obr. 21). Závěr Použití Point‑of‑Care ultrazvuku jako součásti vyšetření přímo u lůžka pacienta významně rozšiřuje naše diagnostické možnosti u řady akutních stavů ve vnitřním lékařství. Internisté jej využijí k doplnění fyzikálního vyšetření především u pacientů s dušností, bolestmi na hrudi nebo šokovými stavy v rámci iniciální diferen‑ ciální diagnostiky, použití této metody v průběhu hospitalizace navíc umožňuje průběžně sledovat stav pacienta a řídit jeho léčbu bez nadbytečné zátěže. Ultrazvuková navigace v neposlední řadě napomáhá při bezpečném provedení některých invazivních proce‑ dur. Schopnost spolehlivě provést alespoň základní sonografickou diagnostiku významně rozšiřuje naše medicínské schopnosti a dia‑ gnostické možnosti. LITERATURA 1. Weile J, Brix J, Moellekaer AB. Is point‑of‑care ultrasound disruptive innovation? For‑ mulating why POCUS is different from conventional comprehensive ultrasound. Crit Ul‑ trasound J. 2018 Oct 1;10(1):25. 2. Chiu L, Jairam MP, Chow R, et al. Meta‑Analysis of Point‑of‑Care Lung Ultrasonography Versus Chest Radiography in Adults With Symptoms of Acute Decompensated Heart Fai‑ lure. Am J Cardiol. 2022 Jul 1;174:89-95. 3. Staub LJ, Mazzali Biscaro RR, Kaszubowski E, et al. Lung Ultrasound for the Emergency Diagnosis of Pneumonia, Acute Heart Failure, and Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Asthma in Adults: A Systematic Review and Meta‑analysis. J Emerg Med. 2019 Jan;56(1):53-69. 4. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, et al. Quantification of pleural effusions: sono‑ graphy versus radiography. Radiology. 1994 Jun;191(3):681-4. 5. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, et al. Pleural ultrasonography versus chest radiogra‑ phy for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta‑analysis. Crit Care. 2013 Sep 23;17(5):R208. 6. McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, et al. E‑point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. Am J Emerg Med. 2014 Jun;32(6):493-7. 7. Weekes AJ, Thacker G, Troha D, et al. Diagnostic Accuracy of Right Ventricular Dysfun‑ ction Markers in Normotensive Emergency Department Patients With Acute Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2016 Sep;68(3):277-91. 8. Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, Shaw DL, et al. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Acad Emerg Med. 2019 Nov;26(11):1211-1220. 9. Ciozda W, Kedan I, Kehl DW, et al. The efficacy of sonographic measurement of inferi‑ or vena cava diameter as an estimate of central venous pressure. Cardiovasc Ultrasound. 2016 Aug 20;14(1):33. 10. Wong C, Teitge B, Ross M, Young P, et al. The Accuracy and Prognostic Value of Point ‑of‑care Ultrasound for Nephrolithiasis in the Emergency Department: A Systematic Re‑ view and Meta‑analysis. Acad Emerg Med. 2018 Jun;25(6):684-698. 11. Torres‑Macho J, Aro T, Bruckner I, et al; EFIM’s ultrasound working group. Point‑of‑care ultrasound in internal medicine: A position paper by the ultrasound working group of the European federation of internal medicine. Eur J Intern Med. 2020 Mar;73:67-71. 12. Falster C, Jacobsen N, Coman KE, et al. Diagnostic accuracy of focused deep venous, lung, cardiac and multiorgan ultrasound in suspected pulmonary embolism: a systema‑ tic review and meta‑analysis. Thorax. 2022 Jul;77(7):679-689. 13. Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest. 2013 Feb 1;143(2):532-538. 14. Franco‑Sadud R, Schnobrich D, et al; SHM Point‑of‑care Ultrasound Task Force; Soni NJ. Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vas‑ cular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine. J Hosp Med. 2019 Sep;14(9):E1-E22. 15. Wilson SP, Assaf S, Lahham S, Subeh M, Chiem A, Anderson C, Shwe S, Nguyen R, Fox JC. Simplified point‑of‑care ultrasound protocol to confirm central venous catheter pla‑ cement: A prospective study. World J Emerg Med. 2017;8(1):25-28. 16. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. 17. Zanobetti M, Scorpiniti M, Gigli C, et al. Point‑of‑Care Ultrasonography for Evaluati‑ on of Acute Dyspnea in the ED. Chest. 2017 Jun;151(6):1295-1301.Lichtenstein DA. BLUE ‑protocol and FALLS‑protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015 Jun;147(6):1659-1670. diabetologie pro praxi 31. 1. 2024 HOTEL FLORA, OLOMOUC 2. kongres PŘIPRAVOVANÉ TEMATICKÉ BLOKY: Diabetes mellitus … a novinky ve farmakoterapii … a oční komplikace … využití nejnovějších technologií Diskuzní panel: Diabetická noha MÍSTO KONÁNÍ: HOTEL FLORA CENTRAL PARK FLORA Krapkova 439/34, 779 00 Olomouc
HLAVNÍ TÉMA Česká internistická společnost ČLS JEPděkuje níže uvedeným společnostem za spolupráci v roce 2023 222 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):214-221 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Česká internistická společnost ČLS JEP děkuje níže uvedeným společnostem za spolupráci v roce 2023
HLAVNÍ TÉMA Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost, vzdělávání | 223 / Vnitř Lék. 2023;69(4):223-228 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.042 Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost, vzdělávání Roman Škulec Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Výukové pracoviště Point‑of‑Care ultrasonografie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Přehledový článek zpracovávající problematiku spolehlivosti Point‑of‑Care ultrasonografie a vzdělávání v této metodě v různých oborech medicíny. Klíčová slova: Point‑of‑Care ultrasonografie, spolehlivost, vzdělávání. Point‑of‑Care Ultrasound – accuracy, education A review article discussing the reliability of Point-of-Care ultrasound and education in this method in various fields of medicine. Key words: Point‑of‑Care Ultrasound, reliability, education. Úvod Point‑of‑Care ultrasonografie (POCUS) se stává stále důležitějším nástrojem v různých oborech medicíny. Principem metody je okamžité vyšetření pacienta, u kterého si klademe nějakou diagnostickou nebo terapeutickou otázku na místě, kde se právě nachází. Vyšetření je pro‑ vedeno přenosným ultrazvukovým přístrojem a výsledek vyšetření se stává součástí klinického rozhodování v reálném čase. V medicíně se POCUS používá k hodnocení široké škály stavů při onemocnění různých orgánových systémů, u pacientů s různými akutními nebo chronickými symptomy nebo syndromy, u stavů s různou závažností od kriticky nemocných a pacientů se srdeční zástavou až po běžná lehká poranění muskuloskeletálního systému. V tomto článku se autor zabývá využitím POCUS v medicíně, spo‑ lehlivostí POCUS vyšetření a vzděláváním a kompetencemi pro metodu POCUS. Využití POCUS v různých oborech medicíny V historickém kontextu byla prvním oborem medicíny, který začal využívat POCUS, urgentní medicína. V dalších letech docházelo k postup‑ né implementaci v dalších akutních, ale i neakutních odbornostech (1). Tabulka 1 shrnuje základní využití POCUS v různých oborech me‑ dicíny. Metoda POCUS se stala pevnou součástí vnitřního lékařství. Zatímco v urgentní medicíně slouží POCUS zejména jako nástroj pro primární diagnostiku kriticky i nekriticky nemocných, ve vnitřním lékařství je velký potenciál k využití POCUS pro zvýšení spolehlivosti opakovaného klinického vyšetření v nemocnici nebo v ambulanci, pro monitorování efektu léčby a detekci komplikací léčby, pro vyhodnocování závažnosti stavu nemocných vzhledem k typu další péče (standardní oddělení, jednotka intenzivní péče) a pro navigaci diagnostických a terapeutic‑ kých intervencí (2). doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D. KAPIM, Ústí nad Labem skulec@email.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(4):223-228 Článek přijat redakcí: 7. 4. 2023 Článek přijat po recenzích: 22. 5. 2023
HLAVNÍ TÉMA Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost, vzdělávání 224 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):223-228 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Spolehlivost POCUS Celkovou obecnou spolehlivost POCUS nelze jednoznačně určit. Záleží především na: tom, co je kritérium hodnocení spolehlivosti, typu vyšetření (vyšetřovaný orgán, tělesný kompartment nebo protokol), rozsahu vyšetření, množství potenciálních nálezů vysvětlujících klinickou indikaci vyšetření, typu přístroje, kterým vyšetřujeme, zkušenosti vyšetřujícího, okolních podmínek, za kterých vyšetřujeme, a času, který máme na vyšetření k dispozici. Kritérium spolehlivosti je důležitá součást hodnocení spolehlivosti a úzce souvisí s principy POCUS. V případě konvenčního ultrasonografic‑ kého vyšetřování je obvyklým kritériem spolehlivosti porovnání s jiným expertním vyšetřením nebo se zobrazovacím zlatým standardem. V případě POCUS, vzhledem k tomu, že POCUS je úzce spjato s klinic‑ kým kontextem a s bezprostředním klinickým rozhodováním, to může být totéž, ale kritériem může být i vliv na finální klinické rozhodnutí či dokonce vliv na prognózu pacienta. Ve velké většině však máme k dis‑ pozici pouze porovnání s expertním vyšetřením nebo jinou zobrazovací metodou. Prognostické údaje jsou k dispozici například pro POCUS prováděný během srdeční zástavy a pro náhle vzniklou dušnost (3, 4). Spolehlivost vyšetření je ovlivněná četností předpokládaného patologického nálezu v populaci, množstvím možných nálezů vy‑ světlujících klinickou situaci a složitostí vyšetření. Například senzitivita a specificita dvoumístné kompresní ultrasonografie žilního systému dolních končetin v diagnostice proximální hluboké žilní trombózy pro‑ váděné urgentistou nebo intenzivistou je > 86 % a > 96 % (5, 6). Vysokou spolehlivost zajišťuje především jednoduchost vyšetření a pouze dva možné výsledky – trombóza je přítomna nebo nepřítomna. Když ale u pacienta s bolestí v horní polovině břicha provedeme ultrasonogra‑ fické vyšetření s nálezem solitární cholecystolitiázy, spolehlivost, že je zároveň příčinou klinických obtíží, je mnohem nižší. Spolehlivost může ovlivnit i typ přístroje, který je použit k vyšetře‑ ní. Přesnost (accuracy) přenosných přístrojů při vyšetření břicha byla zjištěná o něco nižší než u konvenčních ultrasonografických přístrojů (74 vs. 84 %), nicméně stále zůstává na vysoké míře spolehlivosti (7). Zkušenost vyšetřujícího je zásadním faktorem. Duanmu et al. ukázali v americkém rezidentském programu urgentní medicíny, že k získání dostatečné zkušenosti v povinných dovednostech je nutné provedení celkem cca 300 vyšetření (8). Ve většině klinických situací a v případě většiny protokolů je speci‑ ficita POCUS vyšetření vyšší než senzitivita. Z toho vyplývá, že POCUS v klinickém kontextu je spolehlivější v potvrzení pracovní diagnózy (rule‑in) než v jejím vyloučení (rule‑out). Tento rozdíl se pravděpodobně zmenšuje s narůstající zkušeností vyšetřujícího. Tabulka 2 ukazuje spolehlivost použití POCUS u některých akutních nemocnění různých orgánových systémů. Z uvedeného je zřejmé, že spolehlivost POCUS nelze vyjádřit jed‑ noduchou a všeobecně platnou kalkulací parametrů spolehlivosti, ale záleží na tom jaká je klinická indikace, jaký orgánový systém vyšetřuje‑ me, kdo vyšetření provádí, jaký máme k dispozici přístroj a jaké otázky si při vyšetření klademe. Záleží také na tom, jaký je zdravotnický systém a systém práce, do kterého POCUS implementujeme. Jeho význam na‑ růstá především ve zdravotnických systémech s omezenými zdroji (20). Vzdělávání, kompetence Přístup ke vzdělávání a k systému kompetencí v POCUS je velmi variabilní v různých zemích a v různých oborech. Odlišnosti pramení zejména z různých dlouholetých tradic v jednotlivých oborech a zemích Tab. 1. Základní využití POCUS v různých oborech medicíny Specializace Využití POCUS Anesteziologie navigace zajištění přístupu do cévního řečiště navigace při regionální anestezii perioperační hodnocení kardiopulmonálního statusu primární vyšetření kriticky nemocných Intenzivní medicína diferenciální diagnostika šoku a akutního respiračního selhání hemodynamické monitorování identifikace komplikací kritického onemocnění mezioborová aplikace všech dalších vyšetření, které mohou být užitečné (celotělový POCUS) navigace intervencí Urgentní medicína primární vyšetření u kardiovaskulárních syndromů a symptomů primární vyšetření u onemocnění spojených s dalšími orgánovými systémy (celotělový POCUS) odlišení kritických a nekritických stavů navigace intervencí Vnitřní lékařství primární vyšetření pacientů s netraumatickými symptomy a syndromy sledování efektu léčby v nemocnici i v ambulanci navigace intervencí Chirurgie perioperační diagnostika pooperační monitorování Traumatologie primární rychlé vyšetření pacientů se závažným úrazem diagnostika poranění skeletu, kloubů a měkkých tkání Pneumologie primární diagnostika onemocnění plic sledování pacientů s chronickým onemocněním plic v nemocnici i v ambulanci Infektologie identifikace zdroje infekce diagnostika a monitorování sepse a septického šoku navigace intervencí Ortopedie a rehabilitační medicína vyšetření muskuloskeletálního systému Oftalmologie vyšetření sítnice identifikace cizího tělesa Pediatrie všechny aplikace u dospělých modifikované pro dětský věk Angiologie diagnostika onemocnění žilního a arteriálního systému sledování pacientů s chronickým onemocněním žilního a arteriálního systému Dermatologie vyšetření kůže a měkkých tkání Neurologie a neurochirurgie neurosonologie POCUS – Point-of-Care ultrasonografie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=