Vnitřní lékařství 2023 ROČNÍK 69 3 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – MULTIMORBIDITA VE VNITŘNÍM LÉKAŘSTVÍ Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou Multimorbidita při nefrotickém syndromu Multimorbidní nemocný v intenzivní péči Specifika diagnostiky a léčby multimorbidních pacientů PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY JAK inhibice v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění KAZUISTIKY Efekt inhibitoru sodíko‑glukózového ko‑transporteru 2 empagliflozinu na vývoj onemocnění u pacienta se srdečním selháním a zachovalou ejekční frakcí DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů CO JE NOVÉHO V… Novinky v gastroenterologii, hepatologii a digestivní endoskopii Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI NOVINKA Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, s radostí Vás informujeme, že společnost Zentiva uvádí na trh léčivou látku rilmenidin pod obchodním názvem TARUZA®.
Určeno pro odbornou veřejnost Reference: 1. SPC přípravku Taruza, datum revize textu 14. 6. 2022. 2. Ceník Zentiva k.s., platný od 1. 2. 2023 ID 575238/03/2023b Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz Zkrácená informace o přípravku TARUZA. Léčivá látka: 1mg rilmenidinu (jako rilmenidin-fosfát) v 1 tabletě. Indikace: léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů. Dávkování: doporučená dávka je 1 tableta denně (1mg) užitá ráno v jedné dávce. Po jednom měsíci je možno zvýšit na 2 tablety denně (2mg) podané ve dvou dávkách (1 tableta ráno a 1 tableta večer). Léčba má být dlouhodobá. Porucha funkce ledvin: je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná úprava dávkování. Pediatrická populace: použití rilmenidinu se nedoporučuje. Způsob podání: perorální, na začátku jídla. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, těžká deprese, těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 15 ml/min), kombinace se sultopridem. Zvláštní upozornění: nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně. Stejně jako u všech antihypertenziv má být léčba rilmenidinem pod pravidelným lékařským dohledem u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Vzhledem k riziku snížení srdeční frekvence a vzniku bradykardie po užití rilmenidinu je zahájení léčby třeba pečlivě zvážit, zvláště u pacientů s již existující bradykardií nebo rizikovými faktory pro vznik bradykardie (např. u starších pacientů, u pacientů se sick sinus syndromem, AV blokádou, srdečním selháním v anamnéze, nebo jakýkoliv stav, kdy je srdeční frekvence udržována nadměrným tonem sympatiku). U těchto pacientů je monitorování srdeční frekvence, zvláště v prvních 4 týdnech léčby, odůvodněné. Konzumace alkoholu v průběhu léčby se nedoporučuje. Použití rilmenidinu v kombinaci s beta-blokátory používanými k léčbě srdečního selhání (bisoprolol, karvedilol, metoprolol) se nedoporučuje. Použití rilmenidinu v kombinaci s inhibitory MAO se nedoporučuje. Vzhledem k možnosti ortostatické hypotenze mají být starší pacienti upozorněni na zvýšené riziko pádu. Interakce: sultoprid: zvýšené riziko ventrikulárních arytmií, zejména torsades de pointes. Nedoporučené současné použití: alkoholu, beta-blokátorů používaných k léčbě srdečního selhání (bisoprolol, karvedilol, metoprolol), inhibitorů MAO. Současné použití vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, beta-blokátory, přípravky vyvolávající torsades de pointes, tricyklická antidepresiva, ostatní antihypertenziva. Současné použití, které vyžaduje zvláštní pozornost: alfa-blokátory, amifostin, kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémové) (kromě hydrokortisonu užívaného jako substituční terapie u Addisonovy choroby), neuroleptika, antidepresiva – imipramin. Ostatní antidepresiva: deriváty morfinu (analgetika, antitusika a substituční léčba), benzodiazepiny, anxiolytika jiná než benzodiazepiny, hypnotika, neuroleptika, sedativní antagonisté histaminových H1-receptorů, sedativní antidepresiva (amitriptylin, doxepin, mianserin, mirtazapin, trimipramin), jiné centrálně působící antihypertenzní léky, baklofen, thalidomid, pizotifen, indoramin. Těhotenství a kojení: v těhotenství se nedoporučuje, během kojení se nemá užívat. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: s ohledem na to, že ospalost je častým nežádoucím účinkem, mají být pacienti opatrní při řízení nebo obsluze strojů. Nežádoucí účinky: časté: úzkost, deprese, insomnie, somnolence, bolest hlavy, závrať, palpitace, chlad v periferiích, bolest horní části břicha, sucho v ústech, průjem, zácpa, pruritus, vyrážka, svalové spazmy, sexuální dysfunkce, astenie, únava, edém. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Podmínky uchování: při teplotě do 30 °C. Registrační číslo: 58/139/21-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37, Praha 10, Česká republika. Datum poslední revize textu: 14. 6. 2022. Výdej: přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním nebo výdejem přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou obdržíte na adrese: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. NOVINKA DALŠÍ PEVNÝ BOD v léčbě hypertenze RILMENIDIN BEZ DOPLATKU PACIENTA2 TARUZA® OBSAHUJE 1 mg LÉČIVÉ LÁTKY RILMENIDIN TARUZA® JE URČENA K LÉČBĚ HYPERTENZE1 TARUZA® OD TRADIČNÍHO DOMÁCÍHO DODAVATELE LÉČIV V ČR
EDITORIAL Hlavní téma – Multimorbidita ve vnitřním lékařství | 143 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – Multimorbidita ve vnitřním lékařství Milí čtenáři, hlavním tématem tohoto čísla časopisu Vnitřní lékařství je multi‑ morbidita. Tento relativně nedávno vzniklý termín bývá definován jako přítomnost dvou nebo více chronických onemocnění současně u stej‑ ného pacienta, nebo dle novější a omezenější definice jako komplexní interakce několika současně existujících onemocnění (1). Naše populace stárne a předpokládá se, že do roku 2060 vzroste počet Evropanů starších 65 let z 88 na 153 milionů (2). Stárnutí populace je úzce spojeno s rozvojem chronických onemocnění, která se během života kumulují, a je také hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj multimorbidity. Přibývání multimorbidních a starých osob si bude vynucovat změny v or‑ ganizaci našeho zdravotnictví a také přístupu lékařů k těmto pacientům. Současná lékařská praxe, výzkum i odborná doporučení jsou stále z velké části založeny na modelech jednotlivých onemocnění, aniž by se brala v úvahu koexistence několika onemocnění (3). Odborná doporučení a důkazy v nich prezentované jsou často založeny na kli‑ nických hodnoceních zahrnujících úzce vymezenou populaci pacientů bez výraznějších komorbidit, a proto jsou někdy obtížně zobecnitelná a použitelná pro multimorbidní pacienty. V nemocniční i ambulantní praxi v současnosti je až 50 % pacientů multimorbidních, a tento podíl bude dále narůstat (3). Vedoucí roli v péči o multimorbidní pacienty v současnosti mají a v budoucnu i nadále budou mít internisté. Budou si ale muset osvojit řadu nových znalostí a kompetencí (3). Začnou využívat prognostické nástroje a komplex‑ ní geriatrické zhodnocení. Budou vytvářet individuální plány péče, které budou brát v úvahu přání a preference konkrétních pacientů. Budou koordinovat pacientovu farmakoterapii, zvažovat vhodnost všech podávaných léků a vysazovat nadbytečné nebo neindikované léky (deprescribing). Budou také schopni poskytnout komplexní péči pacientům na konci života, včetně včas zahájené palitativní péče, důsledné analgetizace nebo paliativní sedace. Důležitý bude rovněž klinický výzkum multimorbidity a přizpůsobení doporučení pro klinic‑ kou praxi této nově vznikající populaci (3). V aktuálním čísle Vám proto přinášíme čtyři přehledné články zaměřené na multimorbiditu. Primář Z. Monhart ve svém článku shr‑ nuje základní specifika diagnostiky a léčby multimorbidních pacientů. V článku M. Královcové, T. Karvunidise a M. Matějoviče jsou diskutová‑ na specifika péče o multimorbidní kriticky nemocné a zásady léčby nejčastějších onemocnění v intenzivní péči. Článek E. Havla ukazuje základní principy předoperačního vyšetření, možnosti předoperační přípravy rizikových pacientů a managementu jejich pooperačních komplikací. V článku profesora V. Teplana je demonstrována komplexi‑ ta možných různých onemocnění a příčin, která vedou k projevům nefrotického syndromu. Rád bych Vám za všechny autory článků s tematikou multimorbidity popřál, aby Vás jejich články zaujaly a aby jejich přečtení bylo přínosné pro Vaši další medicínskou, ale i případnou pedagogickou praxi. prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, FEFIM Interní a kardiologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity LITERATURA 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=Multimorbidity 2. Janssen F, Bardoutsos A, Gewily SE, De Beer J. Future life expectancy in Europe taking into account the impact of smoking, obesity and alcohol. Elife 2021;10: e66590. 3. Bernabeu‑Wittel M, Para O, Voicehovska J, Gómez‑Huelgas R, Václavík J, Battegay E, Holecki M, van Munster BC; EFIM Multimorbidity Working Group. Competences of inter‑ nal medicine specialists for the management of patients with multimorbidity. EFIM mul‑ timorbidity working group position paper. Eur J Intern Med. 2023 Mar;109:97-106. doi: 10.1016/j.ejim.2023. 01. 011.
144 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – Multimorbidita ve vnitřím lékařství JanVáclavík-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --146 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou Perioperative care about a patient with multimorbidity EduardHavel-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -148 Multimorbidita při nefrotickém syndromu Multimorbidity in nephrotic syndrome VladimírTeplan-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 156 Multimorbidní nemocný v intenzivní péči Critical care for multimorbid patients Marcela Královcová, Thomas Karvunidis, Martin Matějovič 166 Specifika diagnostiky a léčby multimorbidních pacientů Clinical assessment and management of patients with multimorbidity ZdeněkMonhart -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES JAK inhibice v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění JAK inhibition in the treatment of inflammatory rheumatic diseases Ladislav Šenolt 181 KAZUISTIKY / CASE REPORTS Efekt inhibitoru sodíko‑glukózového ko‑transporteru 2 empagliflozinu na vývoj onemocnění u pacienta se srdečním selháním a zachovalou ejekční frakcí Effect of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor empagliflozin on disease progression in a patient with heart failure and preserved ejection fraction FilipMálek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 189 Ústup retroperitoneální fibrózy po léčbě rituximabem, cyklofosfamidem a glukokortikoidy s následnou udržovací léčbou rituximabem Successful therapy of retroperitoneal fibrosis due to IgG4-related disease with rituximab, cyclophosphamide and glucocorticoids followed by maintenance therapy wit ritutixmab. Zdeněk Adam, Aleš Čermák, Hana Petrášová, Zdeněk Řehák, Renata Koukalová, Zdeněk Fojtík, Luděk Pour, Ivanna Boichuk, Marta Krejčí, Zdeněk Král Barakatov syndróm Barakat syndrome Beáta Arciniegas Berkešová, Zoltán Borbély DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS COLUMN OR WHAT YOU CAN BE ASKED AT A POSTGRADUATE CERTIFICATION EXAM Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů Differential diagnostics of interstitial lung diseases MartinaŠterclová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --193 článek v e-verzi
146 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH CO JE NOVÉHO V… / NEWS IN… Novinky v gastroenterologii, hepatologii a digestivní endoskopii News in gastroenterology, hepatology and digestive endoscopy Přemysl Falt, Dana Ďuricová, Tomáš Fejfar, Štěpán Šembera, Ilja Tachecí - - - - - - - - - - - - - - 198 FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Finerenon Finerenone Jan Vachek, Vladimír Tesař VE ZKRATCE / IN BRIEF Co je nového v doporučeních ESC pro léčbu chlopenních vad? Whats new in ESC Guidelines for the management of valvular heart disease? Marian Branny KOMENTÁŘ / COMMENTARY Komentář k článku „Jak přesvědčit pacienta odmítajícího kolonoskopické vyšetření – kvalitativní studie“ z psychologického hlediska Svatava Krejčová Hlavní téma: POINT-OF-CARE ultrasonografie v rukou internistů Substitučně-supresní léčba u pacientů po totální tyreoidektomii pro diferen‑ covaný karcinom štítné žlázy – možná rizika léčby a adherence k současným doporučením Osteomalacie Co internistům přinášejí současná doporučení pro dg. a léčbu osteoporózy Dočasná oběhová nestabilita způsobená TIPS – kazuistika Co je nového v diabetologii ▼ vyjde v červnu 2023 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. POŘADATEL A KONTAKT Solen, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinikou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou FN Olomouc Mgr. Vendula Pávková mob.: +420 777 714 679 pavkova@solen.cz REGISTRACE A PŘÍSTUP na www.vysilame.tv/interna Registrační poplatek 600 Kč Videa není nutné zhlédnout najednou, je možné se kdykoli ke sledování vrátit. Certi káty jsou generovány automaticky po zhlédnutí požadovaného času. Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Účast bude ohodnocena 12 kreditypro lékaře. ON-LINE 2023 Kongres Interní medicína pro praxi KONGRES Z POHODLÍ DOMOVA SLEDUJTE ON-LINE PROGRAM VYCHÁZÍ Z 18. KONFERENCE INTERNÍ MEDICÍNY PRO PRAXI www.vysilame.tv/interna 1. KVĚTNA – 31. ŘÍJNA 2023 Metabolické kostní choroby ve vnitřním lékařství ◼ Sekundární osteoporóza ve vnitřním lékařství – Horák P. ◼ Osteomalácie – Rosa J. ◼ Diabetes mellitus a kost – Karásek D. ◼ Osteoporóza v graviditě – Lokočová E. Endokrinologie ◼ Endokrinní orbitopatie, současné možnosti léčby – Karásek D., Schovánek J., Karhanová M. ◼ Substituční léčba hypokortikalismu – Kršek M. Novinky v interně ◼ Novinky v interně – Monhart Z. Aktuality do vaší ordinace ◼ Léčba covidu-19 v roce 2023 z pohledu rizikových pacientů – Husa P. Přednáška sponzorovaná společností P zer, spol. s r. o. ◼ Novinky v doporučeních pro léčbu chronického žilního onemocnění – Vlachovský R. ◼ Urogenitální infekce – kazuistiky II. – Emmer J. ◼ Diagnostika jaterního poškození. A kdy a proč zařadit do léčby ursodeoxycholovou kyselinu – Šmíd V. Hepatologie ◼ PBC/PSC – mysleme na tyto diagnózy – Husová L. ◼ Pacient s cirhózou v ambulanci internisty – Brůha R. ◼ Časná diagnostika a léčba chronické virové hepatitidy C. Klinický doporučený postup – Urbánek P. ◼ NAFLD v ambulanci internisty – Šmíd V. Geriatrie ◼ Úskalí polyfarmakoterapie – kazuistiky – Matějková A. Ambulantní internisté pro ambulantní internisty ◼ Návrh nových výkonů pro odbornost vnitřní lékařství – cesta z krize ambulantní interny? – Hauer T. ◼ Nejčastější nežádoucí účinky „internistické“ medikace – Monhart Z. ◼ POCT diagnostika v interních ambulancích – medicínský přínos a ekonomika – Hauer T. ◼ Optimální management pacientů s ICHS v interních ambulancích – Monhart Z. Blok mladých internistů ◼ Předoperační příprava pacienta s diabetem – Škrha J. ◼ Střípky z nefrologie aneb co se v učebnicích nepíše – Orság J. ◼ Dyslipidemie z pohledu internisty – Šatný M. ◼ Diagnostika a léčba srdečního selhání v roce 2023 – Václavík J. PARTNEŘI PROGRAM
HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou 148 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.027 Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou Eduard Havel Lékařská fakulta v Hradci Králové Předpokladem urychlené pooperační rekonvalescence dle metody ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) je dobře k operaci připravený a šetrně odoperovaný pacient. Uplatnění ERAS v pooperační péči v situaci polymorbidity pacienta vyžaduje individuální přístup a větší důraz na část předoperační přípravy a provedení vlastního operačního výkonu. Operace vyvolává během procesu hojení v organismu systémovou zánětovou reakci, která je úměrná velikosti operačního traumatu. Dochází k tekutinovým přesunům mezi intravaskulárním a intersticiálním prostorem, zvýšenému proteinovému katabolismu, zvýšené náchylnosti k infekčním komplikacím a ke zvýšení rizika dekompenzace chronických onemocnění, případně vzniku akutních komplikací. Povinným obsahem předoperačního vyšetření je odhad funkční kardiopulmonální rezervy, zhodnocení nutričního rizika, aktualizace diagnostického souhrnu a optimalizace chronické medikace před operačním výkonem. Prehabilitace a nutriční příprava před plánovanou operací je ovlivněna časovou naléhavostí operace, ale i u nádorových onemocnění má krátkodobá nutriční příprava definované doporučení, jehož naplnění může vyžadovat předoperační hospitalizaci. Pro parenterální i enterální předoperační výživu jsou nejvhodnější interní pracoviště, ale některá chirurgická oddělení si v případě nutnosti provádějí přípravu sama. V pooperační péči oběhově rizikových pacientů se uplatňuje režim GDT (Goal Directid Therapy) s vyšším stupněm hemodynamického monitorování a intervence. Zvláštní pozornost je věnována pooperačním komplikacím se zvýšeným rizikem vzniku u polymorbidních pacientů. Vedle dekompenzace chronického onemocnění jsou to především poruchy srdečního rytmu (nejčastěji fibrilace síní), kardiální komplikace včetně koronární příhody, cévní mozkové příhody, akutní delirium. Klíčová slova: ERAS, multimorbidita, polymorbidita, předoperační vyšetření, operační trauma, GDT, katabolismus, pooperační komplikace. Perioperative care about a patient with multimorbidity The assumption of accelerated postoperative recovery according to the ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) method is good condition of the patient prepared for surgery and gently operated on. Application of ERAS in postoperative care in the situation of patient with multimorbidity requires an individual approach and greater pre-operative preparation. During the healing process, the operation causes a systemic inflammatory reaction in the body, which is proportional to the size of the surgery trauma. There is fluid movement between the intravascular and interstitial spaces, increased protein catabolism, increased susceptibility to infectious complications and increased risk of decompensation of chronic diseases. The mandatory content of the pre-operative examination is a functional cardiopulmonary reserves assessment, nutritional risk screening, update of diagnostic summary and optimization of chronic medication before surgery. Prehabilitation and nutritional preparation before the planned operation is influenced by the time urgency of the operation, but even in the case of cancer, short-term nutritional preparation is indicated., Medical workplaces are the most suitable for parenteral and enteral pre-operative nutrition however some surgical departments perform the preparation themselves if necessary. The GDT (Goal Directed Therapy) regimen with a higher degree of hemodynamic monitoring and intervention is applied in the postoperative care of hemodynamic unstable risk patients. Next to decompensation of a chronic disease is mainly heart rhythm disorders (most often atrial fibrillation), cardiac complications including coronary event, stroke, acute delirium. Key words: ERAS, multimorbidity, preoperative examination, surgery trauma, GDT, catabolism, postoperative complicationes. MUDr. Eduard Havel, Ph.D. Lékařská fakulta v Hradci Králové havele@lfhk.cuni.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 Článek přijat redakcí: 10. 3. 2023 Článek přijat po recenzích: 11. 4. 2023
HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou | 149 / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Zvýšené riziko pooperačních komplikací u polymorbidních pa‑ cientů, kteří podstoupí velkou operaci, je obecně známé (1). Literární údaje ale ukazují těsnější souvislost s pooperačními komplikacemi při současné přítomnosti frailty syndromu, který se vyskytuje spolu s multimorbiditou zhruba v 20 % (2, 3). Polymorbidita tedy nepřináší zvýšené riziko pooperačních komplikací automaticky, důležitý je stupeň křehkosti organismu, který lépe vyjadřuje celkovou funkční rezervu k zvládnutí operačního traumatu. Moderní perioperační péče zdůraz‑ ňuje použití konceptu urychlené pooperační rekonvalescence – ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) (4). Ten se plně prosazuje u stan‑ dardních operačních výkonů prováděných na pacientech bez zvýše‑ ného individuálního rizika. Ale i v případě komorbidity se zásady ERAS s výhodou uplatňují i u chronicky nemocných pacientů s potřebou individuální modifikace podle přítomných chronických onemocnění. Výsledný úspěch operačního zákroku závisí na kvalitním předoperačním vyšetření, odpovědné volbě operačního výkonu, předoperační přípravě, vedení anestezie, vlastním provedení operačního výkonu a individuali‑ zované pooperační péči. Znalost patofyziologie operačního traumatu je důležitá pro všechny zainteresované zdravotnické obory od praktických lékařů, přes různé klinické obory až po následnou a rehabilitační péči. Patofyziologie operačního traumatu Operace je invazivní způsob léčby, který charakterizuje poranění tkání a narušení jejich celistvosti. Dochází tak jednak ke ztrátě přiro‑ zených bariér s rizikem bakteriální invaze a také k narušení buněčné stability přímým poraněním buněk či narušením cévní mikrocirku‑ lace. Buněčné fragmenty, hematomy a nestabilní buňky s produkcí reaktivních forem kyslíku ohrožují organismus narušením přirozené homeostázy a poruchou funkce orgánů. Pooperační reakci organismu charakterizuje imunitní úklidová a obranná reakce. Lokální složka hojení spočívá v úklidu poraněného terénu operačního pole a přes vytvoření jizvy k obnovení funkčního stavu. Systémovou složkou je zánětová reakce – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) spouštěná hormonální a mediátorovou aktivitou (dominantně TNF‑α, interleukin-6) s projevy hemodynamickými, metabolickými a imunitními. Míra sys‑ témové reakce závisí na velikosti operačního traumatu a individuální reaktivitě organismu. Oběhová složka operačního traumatu spočívá ve vazodilataci a zvýšené kapilární propustnosti. Ke zvýšenému přesunu tekutiny z in‑ travaskulárního do intersticiálního prostoru dochází dominantně v místě operačního traumatu, ale silná imunitní reakce působí zvýšení kapilární propustnosti v celém organismu (5). Do mezibuněčného prostoru je transportováno více kyslíku a živin, humorálních látek a imunitních bu‑ něk, které se účastní úklidové reakce. Vlivem otoku stoupá intersticiální tlak a více tekutiny je filtrováno do systému lymfatické drenáže, kde v uzlinách dochází k aktivní fagocytóze transportovaných tkáňových fragmentů a dalšímu přenosu informací v regulaci systémové imunitní reakce. Pooperační riziko hypovolemie a hypotenze z důvodu vazodila‑ tace a tekutinového přesunu bývá v prvních 24 hodinách po operaci. Následný návrat tekutiny do oběhu hrozí projevy srdečního selhávání u osob s nedostatečnou kardiální rezervou. Tekutinové přesuny a zvý‑ šený obrat tekutin v perioperačním období jsou též spojeny s rizikem minerálových dysbalancí. Nejčastější jsou hypokalemie, hypomagne‑ zemie a hypofosfatemie (6). Metabolická složka operačního traumatu spočívá ve zvýšení klidového energetického výdeje a v proteinovém katabolismu. Metabolická reakce je navozena mediátorovou aktivitou systémové zánětové reakce (především IL-6, TNF-α) a hormonální stresovou aktivitou (kortizol, katecholaminy). Ze svalů jsou uvolňovány ami‑ nokyseliny, v játrech probíhá zvýšená glukoneogeneze a mastné kyseliny jsou mobilizovány z tukové tkáně. Vlivem inzulinorezis‑ tence navozené mediátorovou aktivitou v periferních tkáních jsou mobilizované substráty především v podobě glukózy spotřebovány bílými krvinkami a granulační tkání. Intenzita katabolické reak‑ ce je dána velikostí operačního traumatu, reaktivitou organismu a velikostí energetických zásob v těle. Na sklonu k hyperglykemii v pooperačním období se podílí inzulinorezistence i zvýšená glu‑ koneogeneze. ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) v doporučení pro optimální pooperační glykemii bere v úvahu prospěšnost mírné hyperglykemie, rizika patologické hy‑ perglykemie i rizika při navozování normoglykemie a stanovila horní hranici tolerované hladiny glukózy v časném pooperačním období na 10 mmol/l (7, 8, 9). Proteinový katabolismus po velkém operačním výkonu je největší v prvním týdnu po operaci se ztrátami okolo 12–20 g N/den a sníženou proteosyntézou ve svalech (10). Dále ale přetrvává řádově po dobu týdnů mírně zvýšená proteolýza, která ve spojení s pooperačním nechutenstvím a tělesnou imobilizací může vést k fatální ztrátě proteinové hmoty během několika týdnů či měsíců po operaci. Předoperační vyšetření Pečlivé zhodnocení zdravotního stavu, míry operačního rizika, optimalizace kompenzace chronických nemocí a posílení individuálně dosažitelné funkční rezervy organismu před operací jsou důležitými předpoklady následného úspěchu chirurgické léčby. Organizace inter‑ ního předoperačního vyšetření je definována ve Věstníku ministerstva zdravotnictví České republiky z roku 2018. Hlavním obsahem věstníku je stanovení povinného vyšetření před plánovanou operací, stanovení individuálního rizika a rozdělení odpovědnosti mezi základní zúčast‑ něné obory praktického lékařství, interny, anesteziologie a příslušného operačního oboru. Kompetence odborností v interním předoperač‑ ním vyšetření jsou rozděleny podle omezující komorbidity a velikosti plánovaného operačního výkonu. Znalost příslušného věstníku je pro praxi předoperačního vyšetření nezbytná (11). Obecným povinným obsahem předoperačního vyšetření je stano‑ vení funkční kardiopulmonální rezervy a zhodnocení nutričního stavu ve smyslu metabolické rezervy organismu. Rizikovým faktorem pro zvládnutí velké operace je snížená kardiopulmonální a metabolická rezerva vyjádřená v metabolických ekvivalentech (MET) pod 4 MET. Rezervu 4–4,5 MET mají pacienti, kteří jsou schopni rychlejší chůze, práce na zahradě, stoupání do schodů dvou pater, rekreačního pla‑ vání (12). Stárnutí organismu spolu s přidruženými nemocemi snižuje funkční kardiopulmonální rezervu a ve věku 80 až 85 let se běžný Středoevropan dostává pod hranici 4–4,5 MET, přičemž pravidelnou
HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou 150 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz fyzickou aktivitou lze pokles úbytku MET zpomalit. Nutričně rizikový chirurgický pacient je charakterizován nízkou tělesnou hmotností BMI pod 18,5 (Body Mass Index) nebo nechtěným poklesem hmot‑ nosti v posledních 3 až 6 měsících (o 5 a 10 %), případně jen ztrátou kalorického příjmu v posledním týdnu před operací, kdy již dojde ke snížení metabolické aktivity adaptací na hladovění (13). Z pohledu nutričního stavu je samostatným rizikovým faktorem pro pooperační komplikace sarkopenie. V rámci komplexního geriatrického vyšetření nízké skóre v Barthelově testu základních všedních činností (ADL), sama multimorbidita a polypragmazie (≥ 5 léků/den) jsou spojeny s vysokým rizikem závažných pooperačních komplikací (14). Závěr interního předoperačního vyšetření má obsahovat aktualizovaný diagnostický souhrn včetně zhodnocení rizika přítomné komorbidity. Zhodnocení užívané medikace se provádí i s možností přechodného vysazení zbytné medikace v perioperačním období. Povinnou sou‑ částí závěru je zhodnocení kardiopulmonální rezervy s případným odhadem počtu MET, posouzení nutričního stavu a vyjádření se k případné předoperační přípravě. Zvláštní pozornost je věnována anémii a její léčbě. Není vzácností v rámci předoperačního vyšetření odhalení hypotyreózy u chronicky nemocných pacientů, pokud je na její možnost aktivně pomýšleno. Předoperační příprava se zaměřením na pacienta s multimorbiditou Prvním krokem předoperační přípravy je důležité seznámení pa‑ cienta (a v případě multimorbidity i vhodného rodinného příslušníka na základě souhlasu pacienta) s plánovaným operačním výkonem. Je třeba vzít v úvahu, že v případě multimorbidity nemusí být standardní operace optimálním řešením, a je třeba brát v úvahu životní postoj, preference pacienta a míru přijatelného rizika. To má význam nejen pro volbu operačního výkonu, ale i pro pooperační rozhodování v pří‑ padě závažných komplikací. Adekvátní poučení pacienta a vysvětlení operačního postupu i pooperační péče zvyšuje důvěru pacienta ke zdravotnickému týmu a snižuje míru stresu. Komplex perioperační přípravy a péče je součástí strategie urychlené pooperační rekonva‑ lescence – ERAS. Prehabilitace znamená komplex předoperačních opatření k opti‑ malizaci kondice pacienta k operačnímu výkonu. Míra přípravy závisí na individuálních možnostech a času před operačním výkonem. Hlavní součásti přípravy jsou výživa, rehabilitace a prevence úzkosti – mírnění stresu. Na základě stanovení nutričního rizika je indikována nutriční pří‑ prava. V případě odložitelných výkonů u malnutričních pacientů má smysl aplikovat nutriční podporu enterální, případně parenterální po dobu zlepšování nutričního stavu v délce 4 až 8 týdnů. V případě onkologických onemocnění je indikována nutriční podpora v délce 7–14 dnů před operací. Ke zlepšení nutričního stavu za tuto dobu vi‑ ditelně nedochází, ale normalizuje se metabolická aktivita organismu, jsou doplněny deplece minerálů, vitaminů a stopových prvků. V případě rozvoje refeeding syndromu po zahájení nutriční podpory je výhodné absolvovat tuto situaci ještě před operací než po operaci v kombinaci s reakcí na operační trauma. V případě sideropenie je perorální substi‑ tuce železa pomalá a většinou neúčinná, je nutné korigovat depleci železa opakovanou parenterální aplikací. Diskutovanou přípravou je několikadenní podávání immunonu‑ tričního sippingu před velkým operačním výkonem. Jde o preparáty obohacené o omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy a arginin. V současné době je příznivý efekt na zkrácení pooperační hospitalizace, snížení rizika infekčních pooperačních komplikací a úspora pooperační ztráty proteinové hmoty přisuzována navýšenému příjmu omega-3 mastných kyselin v dávce okolo 2–5 g/den. S ohledem na sarkopenii je v současné době upřednostňována obecně nutriční příprava s vyšším obsahem proteinů 1,5–2 g/kg/den. Bezprostředně před operací je perorální příjem solidní stravy za‑ stavován 6 hodin před operací a příjem tekutin 2 hodiny před operací u osob, u kterých nepředpokládáme poruchu vyprazdňování žaludku. S ohledem na multimorbiditu a převážně zvýšený věk těchto pacientů je vhodné večer před operací podávat lehce stravitelnou stravu. Smažená jídla, tuk a maso vyprazdňování žaludku zpomalují. Předoperační pohybový trénink vede ke zlepšení kardiopulmonální funkční rezervy (navýšení maximální spotřeby kyslíku, aerobního pra‑ hu), zvyšuje proteosyntézu i mitochondriální aktivitu. Spolu s nutriční podporou je pohybový režim základem pro obecnou předoperační přípravu. Ordinace pohybového režimu je individuální podle mož‑ ností konkrétního pacienta. Obecně lze doporučit stejně jako v běž‑ né populaci 150 minut týdně aerobní aktivity rozdělené do 30 až 45minutových aktivit ob den ve střední intenzitě 50–75 % maximální tepové frekvence pro daný věk. Aerobní aktivita může být prováděna v pacientem zvolené aktivitě (chůze, práce na zahradě, plavání, jízda na kole, chůze do schodů). Dvakrát týdně by mělo být zařazeno odporové posilovací cvičení pro všechny svalové skupiny, po kterém by měl být zajištěn příjem proteinového jídla s 30 g bílkovin (14). Reálně se přizpů‑ sobuje doporučení individuálním možnostem pacienta, ale je třeba zdůraznit, že multimodální prehabilitace zlepšuje výsledek operace zejména u rizikových pacientů s multimorbiditou, frailty syndromem či sarkopenií (15, 16). U imobilních pacientů je doporučeno třeba jen desetiminutové denní cvičení. Většina nemocných s multimorbiditou je schopna pravidelného půlhodinového až hodinového chodeckého tréninku v individuální intenzitě ob den, který při zátěži zvýší srdeční frekvenci a přináší subjektivní pocit prodělávané námahy. Psychologické postupy (klidové relaxace, meditace či modlitby, prv‑ ky jógy a příjemné zážitky) napomáhají ve zvládnutí deprese a anxiety, které jsou v předoperačním období zejména u nádorových pacientů časté a je třeba je upravovat. Předoperační vynechání kouření a minimalizace příjmu alkoholu před operací je doporučeno v minimálním intervalu čtyř týdnů. Předoperační optimalizace chronické medikace U multimorbidních pacientů je důležitá předoperační optimalizace kompenzace chronických onemocnění nejčastěji optimalizací chronické medikace. Nově bezprostředně před operací by neměly být nasazová‑ ny betablokátory. Naopak dlouhodobě nastavená a tolerovaná léčba betablokátory nemá být vysazována. U pacientů se sklonem k pomalé srdeční akci pod 60/min má smysl zvážit v den operace podat sníženou
HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou | 151 / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz dávku chronicky užívaného betablokátoru. Riziko perioperační ische‑ mické mozkové příhody je při současné léčbě betablokátory zvýšené a souvisí s perioperačním poklesem krevního tlaku. Alespoň tři dny před velkou operací je vysazován metformin. Léčba statiny není kolem operace vysazována. Důvodem je pleiotropní účinek statinů na stabilitu endotelu. Warfarinizovaní pacienti se převádějí před operací na terapeutické podávání nízkomolekulárního heparinu. U pa‑ cientů s antikoagulační léčbou nové generace NOAC je doporučeno jen krátkodobé přerušení léčby bez přemosťující terapie nízkomo‑ lekulárním heparinem podle konkrétních doporučení k příslušnému léku – tabulka 1. Předoperační vysazování antiagregační terapie není paušální. Vždy je třeba zvažovat riziko pooperačního krvácení spolu s rizikem trombózy. U duální antiagregace by neměl být odložitelný výkon proveden méně než za měsíc po vaskulární intervenci s nasazením duální antiagregace, lépe po 6 měsících. Modifikace duální agregace se provádí většinou 5 dnů před operací a navrací se po 24–48 hodinách po operačním výkonu. Trvale bez přerušení je podáván preparát ASA. V situaci monoterapie ASA platí, že u pacientů s implantovanými stenty by terapie neměla být přerušována. Strategie modifikace antiagregační terapie kolem operačního výkonu je přísně individuální a u rizikových pacientů se provádí vždy ve spolupráci s příslušným odborníkem, který antiagregační léčbu ordinoval. Příklad vysazení ukazuje tabulka 1 (17). Přehled nejčastěji upravované medikace z důvodu operačního výkonu je v tabulce 2 (18). Kardiální rizika u nekardiálních operací Riziko srdečního infarktu a úmrtí z kardiální příčiny v důsledku operace je dáno individuálním stavem operovaného organismu v zá‑ vislosti na typu operačního výkonu a dalšími známými vyvolávajícími faktory jsou změny tělesné teploty během operace, výkyvy krevního tlaku, ztráta krve a tekutinové přesuny v organismu v pooperačním období. U velkých operací je popisováno obecné kardiální riziko přesahující 5 % (18). Problematika myokardiálních ischemických příhod po nekardiální operaci je složitá vzhledem k asymptomatickému průběhu léze, která Tab. 1. Vysazování antikoagulační léčby před plánovanou operací. Upraveno dle (33) Operace s vysokým rizikem krvácení Operace s nízkým rizikem krvácení Vysoké riziko tromboembolie Warfarin Převedení na terapeutické dávkování nízkomolekulárního heparinu: 6 dnů před operací ukončit, pokračovat v nízkomolekulárním heparinu v terapeutické dávce, vynechat v den operace na 24 hodin NOAC Poslední dávka 3 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 2–3 dny po operaci Poslední dávka 2 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 24 hodin po operaci Střední riziko tromboembolie Warfarin Přechodné vysazení warfarinu 6 dnů před operací se zvážením úplného přerušení antikoagulační léčby, opětovné nasazení 24 hodin po operaci NOAC Poslední dávka 3 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 2–3 dny po operaci Poslední dávka 2 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 24 hodin po operaci Nízké riziko tromboembolie Warfarin Přechodné vysazení warfarinu 6 dnů před operací s úplným přerušením antikoagulační léčby, opětovné nasazení 24 hodin po operaci NOAC Poslední dávka 3 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 2–3 dny po operaci Poslední dávka 2 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 24 hodin po operaci V situaci snížených renálních funkcí – clearance kreatininu < 0,8 ml/s je při léčbě dabigatranem lék vysazován ještě o jeden den dříve. Schéma 1. Minimální doba pro vysazení a opětovné nasazení DAPT při elektivním chirurgickém zákroku. OAC – perorální antikoagulační léčba. Převzato z (16)
HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou 152 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz byla zachycena podrobnějším laboratorním monitorováním troponi‑ nu T. U pacientů starších 45 let byly laboratorní známky myokardiální léze zjištěny u 8 % operantů v prvních 72 hodinách po nekardiální ope‑ raci. Pouze v 35 % těchto příhod byla změna zachycena na EKG. Klinický význam tiché ischemie myokardu spočívá v riziku 30denní letality 9,8 % proti 1,1 % u pacientů bez myokardiální léze (19). U všech pacientů ve věku ≥ 65 a u pacientů ve věku ≥ 45 let s anamnézou ischemické choroby srdeční či vysokého individuálního rizika je nově doporučeno vyšetření natriuretického peptidu předoperačně a v případě zvýšení NT‑pro‑BNP > 300 mg/l monitorování troponinu T 72 hodin po operaci a provedení pooperačního EKG (17). Při naplnění definice srdečního infarktu je následně postupováno podle platných doporučení odborné společnosti. V roce 2022 byla publikována nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (20), která doporučují použití biomarkerů kardiální ischemie a srdeční zátěže u rizikových osob pro kardiální komplikace v důsledku nekardiální operace (hs‑cTn I/T, NTpro‑BNP/ BNP). Vysoce senzitivní srdeční troponin I nebo T kvantifikuje myokar‑ diální poškození a NTpro‑BNP nebo BNP kvantifikují hemodynamickou zátěž levé komory. Velmi nízké hodnoty troponinů mají velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu k vyloučení myokardiální ischemie. Na druhou stranu pozitivní hodnoty mají t.č. výpovědní hodnotu menší. Monitorování kardiálních biomarkerů bylo diskutováno již v doporučení z roku 2014 (12), (v české verzi z roku 2014 je tento postup zmiňován v kategorii zvážení (21)). Podrobnější neinvazivní a invazivní předoperační vyšetření kardio‑ vaskulární soustavy je popsáno v platném evropském doporučení (20) poměrně složitě a je nutno s tímto materiálem pracovat při podezření na riziko pooperačních kardiálních komplikací. Vždy se týká velké, případně střední operace spolu s klinickou symptomatologií nebo přítomností jednoho či více klinických rizikových faktorů: ischemická choroba sr‑ deční (angina pectoris, infarkt myokardu v anamnéze), srdeční selhání, nemocný po cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace, porucha renálních funkcí (koncentrace kreatininu v séru > 170 μmol/l, kreatinová clearance < 60 ml/min/1,73 m2), diabetes mellitus na inzuli‑ nu. Echokardiografické vyšetření je základem pro zhodnocení srdeční funkce a závažnosti chlopenních vad. Dobutaminová echokardiografie doplňuje informaci o koronární situaci u rizikových imobilních pacientů s < 4 MET funkční rezervy. Předoperační koronarografie je doporučová‑ na ve stejných situacích jako bez plánované operace, a navíc u pacientů s anginou pectoris na farmakologické léčbě při změně námahové bolesti před plánovanou neurgentní operací. V kategorii zvážit prove‑ dení koronarografie je situace stabilních kardiologických pacientů, kteří podstoupí elektivní karotickou endarterektomii. Obdobně lze indikovat i UZ vyšetření karotid a vertebrálních arterií před plánovanou velkou operací u pacientů s přítomností cévních sklerotických onemocnění či přítomnosti klinických rizikových faktorů. Perioperační a pooperační péče o pacienty s multimorbiditou Moderní doporučení komplexní perioperační péče je označováno jako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Jde o komplex doporu‑ čených postupů, jejichž cílem je zlepšení bezpečnosti a efektivity chi‑ rurgické péče. Pro řadu operací jsou vypracovány samostatné postupy dostupné na www.erassociety.org. Tab. 2. Perioperační úprava kardiovaskulární medikace. Převzato z (17) Úprava kardiovaskulární medikace v souvislosti s operací Betablokátory nevysazovat dlouhodobě nastavenou a tolerovanou medikaci nenasazovat nově před operací, vyjma potřeby regulovat srdeční frekvenci ACE inhibitory/AT II zvažte přerušení léčby při léčbě hypertenze 12 až 24 hodin před operací, při léčbě srdečního selhávání malou dávkou léčbu ponechat vrácení terapie po 24 hodinách od operace podle stability renálních funkcí a krevního tlaku Blokátory kalciového kanálu nenasazovat nově nifedipin nebo amlodipin, ponechat medikaci při vazoaktivní angině pectoris nevysazovat diltiazem nebo verapamil podávaný při regulaci srdeční akce při intoleranci betablokátoru Alfa 2 agonisté nenasazovat nově týden před operací pokračovat v terapii u dlouhodobě nasazeného léku k vyloučení syndromu z vysazení Diuretika nepodávat v den operace vrácení medikace v pooperačním období podle stavu hydratace, krevního tlaku, renálních funkcí a mineralogramu, který je nutno kontrolovat spolu s kreatininovou clearance časné obnovení medikace po operaci u osob s chronickou léčbou dlouhodobě působících diuretik P2Y12 inhibitory tuto antiagregační léčbu vysazovat 3–7 dnů před operací, vyjma situace, že jde o podávání antiagregační léčby izolovaně tímto preparátem u nemocných po srdečním infarktu nebo provedeném aortokoronárním bypassu v posledním roce, nebo angioplastice v posledních 3 měsících není potřeba vysazovat před malými operacemi, extrakcí zubu, operaci katarakty vrácení medikace v pooperačním období podle individuálního rizika krvácení Aspirin vysazení 3–7 dnů před operací vyjma prodělaného srdečního infarktu či provedení aortokoronárního bypassu v posledním roce, nebo u pacientů po provedené perkutánní tepenné intervenci nevysazovat aspirin v souvislosti s operací u pacientů s prodělaným srdečním infarktem či provedením aortokoronárního bypassu v posledním roce a též ponechat léčbu u pacientů s prodělanou perkutánní tepennou intervencí, jestliže je riziko pooperačního krvácení přijatelné vrácení medikace pooperačně podle únosnosti rizika krvácení Nesteroidní antirevmatika vysazovat 24 až 48 hodin před operací: ibuprofen, diclofenac, ketorolak vysadit 96 hodin před operací: naproxen, meloxicam možno vrátit pooperačně podle zvážení rizika pooperačního krvácení není třeba v souvislosti s operací vysazovat celecoxib
HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou | 153 / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavními principy ERAS jsou kvalitní předoperační příprava, mini‑ málně invazivní operace s udržením oběhové stability a stability vnitř‑ ního prostředí. To umožňuje redukci pooperačních intervencí, časnou mobilizaci z lůžka a obnovení perorálního příjmu jídla včetně zkrácení doby hospitalizace. Zjednodušeně lze říci, že hlavním principem ERAS je operace pacienta v tak dobré kondici a tak šetrným způsobem, že v pooperačním období nemá velký přesun tekutin, protrahovanou nevolnost, nemá silnou bolest, brzy začne jíst a chodit, nepotřebuje pojistné drény, infuzní léčbu, umělou výživu a může být brzy propuštěn domů. Z velké části jsou jednotlivé body ERAS postupů důležité i pro multimorbidní pacienty s tím rozdílem, že jejich individuální riziko pooperačních komplikací je vyšší a pečlivějším způsobem musíme monitorovat jejich pooperační rekonvalescenci. U multimorbidních pacientů je kladen vyšší důraz na oběhovou perioperační stabilitu. Znamená to udržení dostatečné tkáňové per‑ fuze přiměřeným příjmem tekutin případně s inotropní a vazoaktivní podporou podle monitorovaných parametrů. Tuto strategii v sobě nese koncept GDT (Goal Directed Therapy). Peroperační a pooperační hemodynamické monitorování je možné provádět méně invazivním způsobem monitorováním srdečního výdeje s použitím echokardio‑ grafie, monitorováním variace pulzové vlny či termodiluční metody s variací kalibrace chloridem lithia (PICCO, LIDCO), monitorování saturace centrální žilní krve atd. Tekutinová perioperační léčba respektuje patofyziologickou situaci organismu s přesunem tekutin a jejich následnou mobilizací tak, aby na jedné straně nedocházelo k hypoperfuzi periferních tkání s defici‑ tem kyslíku a s hypotenzí, a na druhé straně aby mobilizovaná dříve sekvestrovaná tekutina byla včas vyloučena navýšením diurézy bez známek srdečního selhávání. Přitom je nutné udržet stabilitu elektroly‑ tového hospodářství a korigovat hyperglykemii s cílem pod 10 mmol/l. Terapeutické postupy hemodynamické optimalizace pracují většinou s monitorovanými bolusy intravenózních infuzí krystaloidů. Cílem je ověřit situaci volum respondence a vyvarovat se zbytečného podá‑ vání vazokonstrikčních léků v situaci hypovolemie s rizikem tkáňové hypoperfuze. Od prvních prací strategie GDT, které pracovaly s dosažením supranormálních parametrů srdečního výdeje a dodávky kyslíku, dospěla metoda cílené terapie ke kontrolovanému individuálnímu podávání minimálně nutných tekutin i katecholaminů, čímž se stala součástí pooperační péče v systému ERAS. V současné době aplikace metody GDT s hemodynamickým per a pooperačním monitorová‑ ním paradoxně snižuje celkový objem tekutin nutných k oběhové stabilitě (22). Obecně platí jak u podávání vasokonstrikčních lé‑ ků, tak u tekutinové léčby podávat jen nezbytné dávky k udržení středního arteriálního tlaku nad 65 mm Hg a pooperační diurézy 0,5–1 ml/kg hmotnosti za hodinu. U multimorbidních pacientů je optimální hodnota krevního tlaku individuální, snahou je zamezit výkyvům krevního tlaku přes 10 % od obvyklé hodnoty pacienta, případně korigovat arteriální hypertenzi pod 180/110 mm Hg. U pa‑ cientů s kardiostimulátorem je výhodné před velkou operací nebo bezprostředně pooperačně zvážit zvýšení nastavené frekvence kardiostimulátoru o 10 až 15 tepů za minutu. Pooperační fibrilace síní Výskyt pooperační nově vzniklé fibrilace síní je popisován u 3 % pacientů s nekardiální operací a jde o nejčastější poruchu srdečního rytmu v pooperačním období. Fibrilace síní vzniká častěji u pacientů po břišních, hrudních a cévních operacích. Většinou k poruše srdečního rytmu dochází do čtvrtého pooperačního dne, nejčastěji první den po operaci. Častější výskyt je spojen s hypokalemií, hypo- i hypervolemií. Po úpravě vnitřního prostředí dochází ke spontánní verzi na sinusový rytmus. Při rychlé odpovědi komor a hemodynamické nestabilitě je účinné podávání amiodaronu, případně do 48 hodin po vzniku fibrilace síní je možné provést elektrickou kardioverzi. Při časném obnovení sinu‑ sového rytmu je přechodně nasazená léčba amiodaronem ukončena. U pacientů s opakovanou fibrilací síní a tam, kde fibrilace síní poo‑ peračně trvala více než 48 hodin, je doporučena antikoagulační léčba po dobu 30 dnů s provedením kontrolního Holterova monitorování EKG. V případě krátkodobé epizody je preventivní podávání nízkomo‑ lekulárního heparinu indikováno podle standardní pooperační péče prevence trombembolické nemoci. V případě chronické fibrilace síní je odpověď komor regulována pod 110 tepů za minutu u pacientů bez projevů ischemické choroby srdeční. Pacienti, kteří prodělali pooperační ataku fibrilace síní, mají větší riziko pooperační letality, delší hospitalizaci, nákladnější pooperační péči a vyšší riziko mozkové příhody v prvním roce po prodělané operaci. Riziko recidivy pooperační epizody fibrilace síní je v prvním roce 37 % ve srovnání s paci‑ enty bez pooperační epizody fibrilace síní, kde je udáváno v 1,5 % (23, 24). Pooperační akutní delirium Jedná se o akutní mozkovou pooperační dysfunkci, která má přechodné trvání a různé projevy. Dominuje dezorientace, poru‑ cha vnímání, halucinace, emoční dysregulace a poruchy spánku. Pooperačně se delirium objevuje do pátého dne, nejčastěji již první den po operaci. Delirium může mít formu hypoaktivní, při které pře‑ vládá apatie, zpomalení řeči, snížení motorické aktivity. Hyperaktivní formu charakterizuje psychomotorický neklid, agitovanost, rychlá řeč, agresivita a halucinace (27). Po odeznění deliria pacienti často pro‑ dělanou epizodu charakterizují jako živé sny, často spojené s úzkostí a strachem. Rizikovými faktory pro vznik pooperačního deliria jsou Tab. 3. Rizikové faktory pooperačního deliria (upraveno podle 27) Předoperační faktory Pokročilý věk Komorbidita a multimorbidita (cerebrovaskulární – mozková příhoda, kardiovaskulární, periferní vaskulární, cukrovka, anémie, Parkinsonova choroba, deprese, chronická bolest, anxieta, alkoholismus) Žíznění a dehydratace Hyponatremie a hypernatremie Anticholinergní léky Peroperační faktory Lokalizace chirurgie (abdominální, hrdní, vaskulární) Akutní operace Krevní ztráta Hypotermie Pooperační faktory Bolest Strach Úzkost
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=