Jednodušší léčba pro Vaše pacienty Čas je drahocenný Čas a zdraví jsou dvě drahocenná aktiva, která neuznáváme a neoceníme, dokud nebudou vyčerpána. Denis Waitley perindoprilum, amlodipinum et indapamidum Ve studii 83% pacientů dosáhlo cílových hodnot TK za 4 měsíce 1 STOJÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ vicni_10+105x297_16.3.2023_01.indd 1 27.03.2023 14:51:08 Obsahuje i e-verzi TARUZA® OBSAHUJE 1 mg LÉČIVÉ LÁTKY RILMENIDIN TARUZA® JE URČENA K LÉČBĚ HYPERTENZE1 TARUZA® OD TRADIČNÍHO DOMÁCÍHO DODAVATELE LÉČIV V ČR RILMENIDIN NOVINKA
Určeno pro odbornou veřejnost Reference: 1. SPC přípravku Taruza, datum revize textu 14. 6. 2022. 2. Ceník Zentiva k.s., platný od 1. 2. 2023 ID 575238/03/2023b Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz Zkrácená informace o přípravku TARUZA. Léčivá látka: 1mg rilmenidinu (jako rilmenidin-fosfát) v 1 tabletě. Indikace: léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů. Dávkování: doporučená dávka je 1 tableta denně (1mg) užitá ráno v jedné dávce. Po jednom měsíci je možno zvýšit na 2 tablety denně (2mg) podané ve dvou dávkách (1 tableta ráno a 1 tableta večer). Léčba má být dlouhodobá. Porucha funkce ledvin: je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná úprava dávkování. Pediatrická populace: použití rilmenidinu se nedoporučuje. Způsob podání: perorální, na začátku jídla. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, těžká deprese, těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 15 ml/min), kombinace se sultopridem. Zvláštní upozornění: nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně. Stejně jako u všech antihypertenziv má být léčba rilmenidinem pod pravidelným lékařským dohledem u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Vzhledem k riziku snížení srdeční frekvence a vzniku bradykardie po užití rilmenidinu je zahájení léčby třeba pečlivě zvážit, zvláště u pacientů s již existující bradykardií nebo rizikovými faktory pro vznik bradykardie (např. u starších pacientů, u pacientů se sick sinus syndromem, AV blokádou, srdečním selháním v anamnéze, nebo jakýkoliv stav, kdy je srdeční frekvence udržována nadměrným tonem sympatiku). U těchto pacientů je monitorování srdeční frekvence, zvláště v prvních 4 týdnech léčby, odůvodněné. Konzumace alkoholu v průběhu léčby se nedoporučuje. Použití rilmenidinu v kombinaci s beta-blokátory používanými k léčbě srdečního selhání (bisoprolol, karvedilol, metoprolol) se nedoporučuje. Použití rilmenidinu v kombinaci s inhibitory MAO se nedoporučuje. Vzhledem k možnosti ortostatické hypotenze mají být starší pacienti upozorněni na zvýšené riziko pádu. Interakce: sultoprid: zvýšené riziko ventrikulárních arytmií, zejména torsades de pointes. Nedoporučené současné použití: alkoholu, beta-blokátorů používaných k léčbě srdečního selhání (bisoprolol, karvedilol, metoprolol), inhibitorů MAO. Současné použití vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, beta-blokátory, přípravky vyvolávající torsades de pointes, tricyklická antidepresiva, ostatní antihypertenziva. Současné použití, které vyžaduje zvláštní pozornost: alfa-blokátory, amifostin, kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémové) (kromě hydrokortisonu užívaného jako substituční terapie u Addisonovy choroby), neuroleptika, antidepresiva – imipramin. Ostatní antidepresiva: deriváty morfinu (analgetika, antitusika a substituční léčba), benzodiazepiny, anxiolytika jiná než benzodiazepiny, hypnotika, neuroleptika, sedativní antagonisté histaminových H1-receptorů, sedativní antidepresiva (amitriptylin, doxepin, mianserin, mirtazapin, trimipramin), jiné centrálně působící antihypertenzní léky, baklofen, thalidomid, pizotifen, indoramin. Těhotenství a kojení: v těhotenství se nedoporučuje, během kojení se nemá užívat. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: s ohledem na to, že ospalost je častým nežádoucím účinkem, mají být pacienti opatrní při řízení nebo obsluze strojů. Nežádoucí účinky: časté: úzkost, deprese, insomnie, somnolence, bolest hlavy, závrať, palpitace, chlad v periferiích, bolest horní části břicha, sucho v ústech, průjem, zácpa, pruritus, vyrážka, svalové spazmy, sexuální dysfunkce, astenie, únava, edém. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Podmínky uchování: při teplotě do 30 °C. Registrační číslo: 58/139/21-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37, Praha 10, Česká republika. Datum poslední revize textu: 14. 6. 2022. Výdej: přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním nebo výdejem přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou obdržíte na adrese: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. NOVINKA DALŠÍ PEVNÝ BOD v léčbě hypertenze RILMENIDIN BEZ DOPLATKU PACIENTA2 TARUZA® OBSAHUJE 1 mg LÉČIVÉ LÁTKY RILMENIDIN TARUZA® JE URČENA K LÉČBĚ HYPERTENZE1 TARUZA® OD TRADIČNÍHO DOMÁCÍHO DODAVATELE LÉČIV V ČR
EDITORIAL Hlavní téma – kardiologie | 71 / Vnitř Lék. 2023;69(2):71 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – kardiologie Milí čtenáři, v kardiologické části tohoto čísla časopisu jsme se soustředili na velmi horké téma – chronické srdeční selhání (ChSS), jehož prevalence stoupá také u nás, neboť srdečním selháním končí v podstatě většina chorob srdce a cév. Se zlepšováním diagnostiky a léčby řady kardiovas‑ kulárních nemocí se pacientům na jedné straně prodlužuje život, ale na straně druhé se častěji dožívají selhání srdce. V článku B. Nussbaumerové jsou připomenuty novinky v diagnostice a léčbě ChSS, které vyplývají z posledních ESC (European Society of Cardiology) doporučených postupů z r. 2021. I když v léčbě ChSS s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) je celkem jasný algoritmus léčby, u pacientů s mírně redukovanou a perzistující EF levé komory (HFmrEF, HFpEF) nikoliv. Přestože studie s glifloziny u pacientů s HFmrEF a HFpEF dokazují, že tyto léky jsou prospěšné také u těchto pacientů, tyto výsledky se ještě nedo‑ staly do doporučených postupů z r. 2021 a ani do klinické praxe u nás. Prof. Málek shrnul ve svém článku využití eplerenonu u pacientů s ChSS. Jedná se o druhou generaci antagonistů mineralokortikoidních receptorů, resp. receptorů pro aldosteron. Na rozdíl od spironolaktonu je eplerenon více selektivní pro receptory aldosteronu než pro glukokor‑ tikoidní receptory a receptory pro pohlavní hormony. Má proto méně nežádoucích hormonálních účinků než spironolakton. Výsledková práce prof. O. Mayera a spolupracovníků ukazuje nedo‑ statečnou léčbu ChSS u pacientů poprvé hospitalizovaných pro srdeční selhání mezi lety 2010–2020 ve Fakultní nemocnici v Plzni (tedy ještě před posledními doporučenými postupy ESC). Jedná se o retrospek‑ tivní analýzu dat z nemocničního informačního systému (informace o léčbě v době propuštění pacientů) a dat z registru ÚZIS (informace o mortalitě). Hlavními výstupy jsou dvě informace: relativně často jsou předepisovány betablokátory, které nemají indikaci u ChSS, a poddáv‑ kování inhibitorů RAS má zřejmě vliv na horší prognózu pacientů, resp. na jejich vyšší mortalitu. Nejčastější příčinou ChSS je ischemická choroba srdeční většinou v kombinaci s arteriální hypertenzí, které se vyskytují většinou u starších pacientů. Na druhém místě jsou to kardiomyopatie, které se klinicky pro‑ jevují především symptomy srdečního selhání. Jde o poměrně často se vyskytující onemocnění, nezřídka u mladých jedinců, které není‑li včas a správně diagnostikováno a léčeno – může být spojeno s významnou morbiditou i mortalitou, jak uvádějí ve svém článku brněnští autoři. V jejich článku je přehledně a podrobně uvedena klasifikace, novinky v diagnostice i léčbě kardiomyopatií. Problematika ChSS je doplněna pohledem na historii, současnost i krátkou budoucnost preventivní kardiologie. Prevence nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění, kam patří především choroby na podkladě aterosklerózy, je významnou součástí prevence ChSS. Přeji vám za celý kolektiv autorů článků s kardiologickou tematikou, aby vás čtení bavilo a aby vám rozšířilo obzor v kardiologii. Vždyť většina pacientů navštěvujících interní ambulance má nemoci srdce a cév. prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. Centrum preventivní kardiologie 2. interní klinika LF UK v Plzni 1.–2. 6. 2023 / OLOMOUC 40. dny mladých internistů MÍSTO KONÁNÍ: Teoretické ústavy LF UP Olomouc, areál Fakultní nemocnice TEMATICKÉ OKRUHY: VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ VČETNĚ DÍLČÍCH A NAVAZUJÍCÍCH OBORŮ Více informací a možnost přihlášení on-line na www.dnymladychinternistu.cz Registrace: on-line v registračním formuláři na www.dnymladychinternistu.cz e-mailem na asistent@solen.cz Účastnický poplatek: 1 500 Kč
72 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – kardiologie Hana Rosolová 71 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Kam kráčí preventivní kardiologie? Preventive cardiology: Quo vadis? Hana Rosolová 76 Co je nového v léčbě chronického srdečního selhání? New perspectives in the treatment of chronic heart failure BarboraNussbaumerová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 82 Novinky v diagnostice a léčbě kardiomyopatií News in diagnostics and treament of cardiomyopathies Hana Poloczková, Tomáš Honek, Anna Chaloupka, Lukáš Opatřil, Mária Bakošová, Jan Krejčí - - - - - - - - 89 Dopady nekontrolované hypertenze na CNS The impact of uncontrolled hypertension on the CNS Aleš Tomek 105 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Dávkování základní farmakoterapie a jeho vliv na prognózu pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání Dosing of basic pharmacotherapy and its effect on the prognosis of patients hospitalized for heart failure Tomáš Krynský, Otto Mayer Jr., Jan Bruthans, Simona Bílková, Josef Jirák - - - - - - - - - - - - - - 109 Porovnanie polyfarmácie a farmakoterapie u seniorov v sociálnych inštitúciách v rokoch 2001 a 2019 Comparison of polypharmacy and pharmacotherapy among seniors in social institutions in 2001 and 2019 Ivan Bartošovič, Ivana Ivánková Bartošovičová, Katarína Zrubáková, Peter Mikus, Róbert Ochaba, Irina Goljerová PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Možnosti léčby bolesti u osteoartrózy Pain treatment options for osteoarthritis OlgaŠléglová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -119 Supresní terapie levothyroxinem v léčbě karcinomu štítné žlázy Levothyroxine suppressive therapy in differentiated thyroid cancer treatment Jan Drugda, Jan Čáp, Mikuláš Kosák, Filip Gabalec 128 Anémia zápalu: znamenajú širšie poznatky lepšiu diagnostiku a liečbu? Anemia of inflammatory: does eiderr knowledge mean better diagnosis and treatment? Jaromír Tupý CO JE NOVÉHO V… / NEWS IN… Novinky v imunologii News in immunology Jiřina Bartůňková, Markéta Bloomfield, Magdalena Havlišová, Adam Klocperk, Helena Kubešová, Michal Podrazil, Zuzana Střížová, Anna Šedivá - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133 článek v e-verzi
74 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ KAZUISTIKY / CASE REPORTS Závažná autoimunitní tyreotoxikóza komplikovaná febrilní neutropenií jako nežádoucí účinek tyreostatické léčby Severe autoimune thyreotoxicosis complicated by febrile neutropenia as a result of thyreostatic therapy Marie Jarolímová FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGYCAL PROFILE Postavení eplerenonu v terapii kardiovaskulárních onemocnění Role of eplerenone in the threatment of cardiovascular diseases Filip Málek VE ZKRATCE / IN BRIEF Urologické komplikace diabetu Diabetes mellitus urological complication Miroslava Ryšánková Hlavní téma: Multimorbidita v klinické praxi JAK inhibice v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění Osteomalacie Co internistům přinášejí současná doporučení pro diagnostiku a léčbu osteoporózy Co je nového v doporučeních ESC pro léčbu chlopenních vad? Barakatov syndróm – kazuistika Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů ▼ vyjde v květnu 2023 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
HLAVNÍ TÉMA Kam kráčí preventivní kardiologie? 76 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):76-81 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.014 Kam kráčí preventivní kardiologie? Hana Rosolová Centrum preventivní kardiologie 2. interní kliniky FN a LFUK v Plzni Jedná se o zamyšlení nad počátky preventivní kardiologie, jejím rozvojem i pohled do budoucna. Jsou uvedeny hlavní problémy primární a sekundární prevence aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění. Jsou nastíněny cesty ke zlepšení prevence ze strany lékaře, společnosti i za pomoci nových technologií. Klíčová slova: preventivní kardiologie, životní styl, rizikové faktory aterosklerózy, primární a sekundární prevence. Preventive cardiology: Quo vadis? Reflections of preventive cardiology history, it´s development and look to the future are mentioned. The main problems of primary and secondary prevention for atherosclerotic cardiovascular diseases are presented. New ways to the prevention improvement are sketched in the field of physician care, inside the whole society and throught the new technologies. Key words: preventive cardiology, life style, risk factors for atherosclerosis, primary and secondary prevention. Úvod Preventivní kardiologie (PK) byla vždy součástí oboru kardiologie, avšak tak jako všechny lékařské obory, které se s přibývajícími poznatky formují do samostatných oborů nebo podoborů, tak i PK se na jedné straně vyděluje jako podobor kardiologie, ale zároveň na straně druhé prolíná zpět nejen do kardiologie, ale i do praktického lékařství, interní medicíny a dalších oborů. Již jednou jsem v minulosti napsala, že k pre‑ venci musí lékař dozrát, protože téměř všichni lékaři chtěli studovat medicínu proto, aby rozpoznali choroby a léčili pacienty. Celé řadě chorob by se však mohlo zabránit, resp. jejich vznik oddálit, protože věk byl, je a bude tím nejsilnějším rizikovým faktorem pro většinu chorob včetně kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Stav srdečního svalu rozhoduje i o délce umírání z jakýchkoli příčin. Pohled do historie Za první impuls pro vznik PK se považuje epidemie infarktů myo‑ kardu u relativně mladých amerických mužů (40–60 let), která začala ve 30. letech 20. století a vrcholila koncem 60. let. Bylo nevyhnutelné pátrat po příčinách, pochopit etiologii infarktu myokardu, zlepšit dia‑ gnostiku a léčbu a v neposlední řadě také hledat možnosti, jak snížit jeho výskyt. Po 2. světové válce američtí kardiologové ve spolupráci s epidemiology a statistiky iniciovali Framinghamskou studii a pátrali po příčinách této epidemie. Tato studie poskytla první vědecké informace o základních kauzálních rizikových faktorech pro infarkt myokardu a později v podstatě pro aterosklerózu a její další komplikace. Byla to hypertenze, hypercholesterolemie a kouření jako ovlivnitelné rizikové faktory (RF) a věk a pohlaví jako neovlivnitelné RF (1). Dodnes jsou tyto rizikové faktory součástí tabulek pro určení celkového KV rizika (SCORE, SCORE 2, SCORE OP) (2, 3). Prvopočátky PK u nás bychom mohli datovat ještě dříve. Zakladatel československé kardiologie akademik Klement Weber již v r. 1928 před‑ nesl svoje teze o predisponujících a provokujících momentech atero‑ sklerózy; jako první kardiolog u nás sledoval výskyt infarktů u mužů v různých věkových skupinách v Praze 4. Na tuto práci navázali preven‑ tivní kardiologové v Praze (IKEM) a postupně po celé zemi. Podrobnosti o historii československé a později české PK najdete v monografii (4). Epidemiologické KV studie se rozšiřovaly postupně po celém světě a přinášely další poznatky o rizikové dietě a nevhodném životním stylu; kromě kouření šlo o sedavý způsob života, chronický stres aj. Intervenční farmakologické studie přinesly důkazy o účinnosti a bezpečnosti řady nových antihypertenziv, hypolipidemik, antiagregačních a dalších léčiv, která snižují nemocnost i úmrtnost na aterosklerotická KVO (ASKVO). Přesto i ve 21. století patří ASKVO k nejčastějším chorobám a nejčas‑ tějším příčinám úmrtí. I když dělení PK na primární prevenci (předcházení vzniku nemoci) a sekundární prevenci (předcházení recidivy nemoci) je sice trochu umělé, v klinické praxi pomáhá orientovat se v přístupu k pa‑ prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. Centrum preventivní kardiologie 2. interní kliniky FN a LFUK v Plzni ROSOLOVA@fnplzen.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(2):76-81 Článek přijat redakcí: 31. 1. 2023 Článek přijat po recenzích: 3. 3. 2023
Zkrácená informace o přípravku Stacyl 100 mg, enterosolventní tablety Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotika: antiagregancia kromě heparinu. Složení: Acidum acetylsalicylicum 100 mg v jedné enterosolventní tabletě. Indikace: Sekundární prevence infarktu myokardu; prevence kardiovaskulární morbidity u pacientů trpících stabilní anginou pectoris; anamnéza nestabilní anginy pectoris, s výjimkou akutní fáze; prevence okluze cévního štěpu po provedení aortokoronárního bypassu; koronární angioplastika, s výjimkou akutní fáze; sekundární prevence tranzitorních ischemických atak (TIA) nebo cerebrovaskulárních příhod (CVA), jestliže bylo vyloučeno intracerebrální krvácení; přípravek se nedoporučuje podávat při urgentních stavech. Použití přípravku je omezeno na sekundární prevenci s chronickou léčbou. Dávkování: Obvykle 100 mg jednou denně. Kyselina acetylsalicylová se nemá podávat dětem a dospívajícím do 16 let. Způsob podání: Perorální podání. Tablety se mají polykat vcelku s dostatečným množstvím tekutiny (1/2 sklenice vody). nesmí se drtit, lámat nebo žvýkat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na kyselinu acetylsalicylovou nebo inhibitory syntetázy prostaglandinů nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; aktivní, nebo v anamnéze opakující se peptický vřed a /nebo žaludeční/střevní hemoragie nebo jiné druhy krvácení jako např. cerebrovaskulární krvácení; hemoragická diatéza, poruchy koagulace jako je hemofilie a trombocytopenie; těžká porucha funkce jater; těžká porucha funkce ledvin; dávka 100 mg/den a vyšší během třetího trimestru těhotenství; Metotrexát v dávkách > 15 mg/týden. Interakce: Kontraindikované kombinace: Metotrexát (užívaný v dávkách >15 g/týden); Urikosurika, např. probenecid. Kombinace vyžadující opatření při použití nebo jejich zvážení: antikoagulancia jako kumarin, heparin, warfarin; antiagregační látky (např. klopidogrel a dipyridamol) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI; jako sertralin nebo paroxetin); antidiabetika, např. deriváty sulfonylurey; digoxin a lithium; diuretika a antihypertenziva; inhibitory karboanhydrázy (acetazolamid); systémové podávání kortikosteroidů; metotrexát (podávaný v dávkách <15 mg/týden); jiná nesteroidní antiflogistika (NSAIDs); ibuprofen; cyklosporin, takrolimus; valproát; fenytoin; alkohol. Účinek kyseliny acetylsalicylové na agregaci trombocytů může být při současném podávání s metamizolem snížen. U pacientů užívajících nízké kardioprotektivní dávky kyseliny acetylsalicylové je proto zapotřebí tuto kombinaci podávat s opatrností. Těhotenství a kojení: V průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství nemá být kyselina acetylsalicylová podávána, pokud to není zcela nezbytné. Ve třetím trimestru těhotenství je kyselina acetylsalicylová kontraindikována v dávce 100 mg/den a vyšší. Kojení: při krátkodobém podávání není třeba kojení přerušovat. V případě dlouhodobého podávání a/nebo podávání vyšších dávek, má být kojení přerušeno. Nežádoucí účinky: Zvýšený sklon ke krvácení, dyspepsie a další. Upozornění: Přípravek Stacyl není určen k použití jako antiflogistikum/analgetikum nebo antipyretikum. Přípravek je třeba před operací, včetně extrakce zubu, podávat s opatrností. Nedoporučuje se podávat při menoragiích. Je třeba podávat s opatrností v případě hypertenze a u pacientů, kteří mají v anamnéze žaludeční nebo duodenální vřed nebo krvácivé epizody anebo podstupují antikoagulační léčbu. Může vyvolat bronchospazmus a astmatické záchvaty nebo jiné reakce přecitlivělosti. Totéž platí pro pacienty, kteří mají také alergickou reakci na jiné látky. Přípravek Stacyl má být vysazen, jakmile se poprvé objeví kožní vyrážka, slizniční léze nebo jakýkoli jiný příznak hypersenzitivity. Opatrnosti je třeba u pacientů, kteří dostávají současně léčbu, která může zvýšit riziko vzniku ulcerací, jako jsou perorálně podávané kortikosteroidy, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a deferasirox. Pacienti s tendencí ke snížené exkreci kyseliny močové mohou zaznamenat dnavé záchvaty. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C, uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení na trhu: 60 a 100 enterosolventních tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Stada Arzneimittel AG, Německo. Registrační číslo: 16/612/12-C. Datum revize textu: 28. 2. 2020 Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Výdej přípravku možný bez lékařského předpisu. Literatura: 1. A. T. Cole, N. Hudson, L. C. W. Liew, F. E. Murray, C. J. Hawkey & S. Heptinstall, Protection of human gastric mucosa against aspirin-enteric coating or dose reduction? Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 187-193. 2. H. G. Damman, F. Burkhardt & N. Wolf, Enteric coating of aspirin signicantly decreases gastroduodenal mucosal lesions, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114. 3. A. B. Hawthorne, Y. R. Mahida, A. T. Cole & C. J. Hawkey, Aspirin-induced gastric mucosal damage: prevention by enteric-coating and relation to prostaglandin synthesis, Br. J. clin. Pharmac. 1991, 32: 77-83 Pro sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění Moderní enterosolventní léková forma tablet snižuje pravděpodobnost výskytu žaludečních vředů1, 2, 3 Je na Pozitivním listu VZP a je bez doplatku pacienta 03/20 Zastoupení v ČR: STADA PHARMA CZ s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5 – Stodůlky, Tel.: +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz STACYL 100 mg acidum acetylsalicylicum, enterosolventní tablety • Kyselina acetylsalicylová v antiagregační dávce 100 mg • Balení dostupná na trhu: 60 a 100 enterosolventních tablet • Moderní enterosolventní léková forma, která snižuje výskyt žaludečních lézí [1], [2], [3] Prevence je půl zdraví stada_03962_STACYL-letak_revize_final.indd 1 17.2.2014 15:38:12
HLAVNÍ TÉMA Kam kráčí preventivní kardiologie? 78 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):76-81 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz cientovi a jeho léčbě. Je třeba si však uvědomit, že pacienta v primární prevenci, tj. dosud bez prokázané ASKVO, ale s velmi vysokým celkovým KV rizikem (např. diabetik, kuřák s hypertenzí a hypercholesterolemií nebo pacient s familiární hypercholesterolemií apod.) může dělit od sekundární prevence velmi malý časový úsek. Proto se k pacientovi v primární prevenci a ve velmi vysokém KV riziku má přistupovat téměř shodně jako k pacientovi v sekundární prevenci. Primární a sekundární prevence v současné klinické praxi Primární prevence ASKVO leží na bedrech lékařů prvního kontaktu, tedy na praktických lékařích (PL). Ti mají možnost na základě preventivní prohlídky odhalit RF pro ASKVO a zahájit intervenci jak v oblasti životní‑ ho stylu, tak ve farmakoterapii. Současným problémem je, že ne všechny osoby se dostaví k PL k preventivnímu vyšetření, během kterého by mělo být stanoveno celkové KV riziko podle tabulek SCORE. U osob s vysokým a velmi vysokým rizikem by měla být zahájena intervence životních návyků případně zahájena léčba RF ASKVO. Praktický lékař však nemá vždy dostatek času, aby zahájil s pacientem podrobnou edukaci životního stylu. Základní modifikace životních návyků (zanechání kouření, pravidel‑ ný pohyb a racionální strava) tvoří důležitou část prevence i léčby ASKVO a řady dalších nemocí, i když existuje daleko méně intervenčních studií o prospěšnosti zdravého životního stylu ve srovnání s farmakologickými studiemi. Zavedení zdravého životního stylu do života je pro mnohé těžko dosažitelné, pro mnohé jen dočasné a pro někoho zcela nepřed‑ stavitelné, z čehož vyplývá, že je to velmi těžké. Čím větší a snadnější je přístup ke všem potravinářským výrobkům a nejrůznějším hotovým jídlům nabízeným všude a vždy, je velmi těžké odolat. Při všech techno‑ logických výdobytcích (auta, hromadná doprava, výtahy, jezdící scho‑ dy atd.) jsme omezováni v pohybu. V moderním stylu práce jsme často připoutáni k počítačům, mobilním telefonům, dlouhému cestování atd. V primární prevenci chorob by měla více pomáhat společnost; dříve se tento způsob prevence nazýval „celospolečenský model prevence“. Prvním cílem v primární prevenci ASKVO by měla být informace a motivace pacienta k provedení modifikace životního stylu, resp. proč má pacient svoje návyky modifikovat. To vyžaduje čas, aby se pacient rozhodl, že chce změny udělat. Záleží na IQ pacienta i na jeho osob‑ nostních charakteristikách. Hledání „zázračných pilulek" je bohužel pro pacienty mnohdy pohodlnější než přehodnotit svoje dietní a pohybové návyky nebo dokonce zanechat kouření. U takového pacienta je třeba znovu opakovat edukaci a opětovně jej motivovat správným směrem. V dalším kroku je třeba podat informace, jak to má pacient udělat (do‑ vednost). Kde a s kým by měl cvičit nebo se pohybovat, aby byl pro něho pohyb bezpečný. Jak by mělo vypadat stravování a jak si jej zajistit nebo připravit. Pokud pacient modifikoval své životní návyky, je třeba je dodržovat celý život, a to vyžaduje opětovné edukace a motivace. V ideálním případě by měl mít PL k dispozici dietního poradce (kouče) nebo odborníka na pohybovou aktivitu (trenéra), avšak těchto odborníků není dostatek, nemají standardní vzdělání a v neposlední řadě většinou nemají úhradu od zdravotních pojišťoven. Nejlepší si‑ tuace je v odvykání kouření; tito odborníci jsou dostupní v ordinacích na odvykání kouření tabáku, mají standardní postupy a jejich práce je hrazena ze zdravotního pojištění. Podobná situace je v obezitologických ordinacích, ale do nich jsou posíláni pacienti s těžší obezitou k její léčbě. Pacienti s nadváhou a mírnou viscerální obezitou se tam nedostanou, a přitom právě ti mají vysoké kardiometabolické riziko (riziko pro ASKVO, pro dyslipidemie a diabetes mellitus). Nedávné české studie sledující pacienty v ordinacích PL ukázaly, že ani farmakologická léčba arteriální hypertenze a dyslipidemie není dostatečná v primární prevenci. Studie LipitenCliDec a LIPIcontrol 1 a 2 ukázaly, že nejhorší kontrola krevního tlaku a lipidů byla právě u těchto nejrizikovějších pacientů v primární prevenci. Byla sice volena správná kombinace antihypertenziv (založená na inhibitorech ACE, blokátorech kalciových kanálů, betablokátorech a diureticích), ale jen necelá polo‑ vina sledovaných pacientů dosahovala cílové hodnoty krevního tlaku. Léčba dyslipidemie byla založena na statinech, ale nebyla použita jejich dostatečná dávka a velmi málo byla využívána kombinace s ezetimibem (pouze v 7 %), případně s dalšími hypolipidemiky. Pouze 11 % diabetiků dosáhlo cílových hodnot krevního tlaku 130/80 mm Hg, pouze 14 % diabetiků mělo LDL‑cholesterol pod 1,8 mmol/l a jen 3 % diabetiků mělo správně léčený krevní tlak a cholesterol současně (5, 6). Zdálo by se, že v sekundární prevenci ASKVO by mohla být jedno‑ dušší a lepší situace. Jde o práci s pacientem, který prodělal kardiovas‑ kulární příhodu a má větší zájem na tom, aby se příhoda neopakovala. Takový pacient má nárok na lázeňskou léčbu, kde by se měl seznámit se zdravým životním stylem. Bohužel ne všechna lázeňská zařízení mají takové programy zavedeny. Vzpomínám na Ústav tělovýchovného lékařství v Mariánských Lázních, kde jsem po krátkou dobu zastupo‑ vala primáře. Obdivovala jsem zdravou stravu, která se v tomto ústavu připravovala, pohybové programy v podobě tréninků v tělocvičně i na bicyklu, turistické trasy s různou náročností, které se volily podle fyzické zdatnosti pacienta, která se samozřejmě na začátku (ale i na konci) pobytu testovala. Každý pacient si vedl deníček o tom, co snědl mimo ústavní jídelnu, event. kolik vypil alkoholických nápojů za den. Pořádaly se pravidelné přednášky a diskuze o škodlivosti kouření a o zdravé dietě a pravidelném pohybu. Někomu se to zdálo moc přísné, ale bylo to velmi účinné, a nutno podotknout, za peníze ze zdravotního pojištění by to mělo takto vypadat (7, 8). Farmakologická léčba pacientů v sekundární prevenci je detailně vypracovaná na základě výsledků vědeckých studií, avšak i zde jsou problémy: nedostatečná compliance v užívání léků, inercie v indikaci a dávkování léků ze strany lékařů, nedostatečná edukace pacientů. Na tyto problémy poukázaly studie EUROASPIRE, ve kterých byli sledováni pacienti po akutních srdečních příhodách a dopad sekundární prevence v různých zemích Evropy. I když existují určité rozdíly mezi zeměmi, lze souhrnně vyjádřit velkou nespokojenost s výsledky, které byly opako‑ vaně prezentovány, publikovány a diskutovány na domácích i zahranič‑ ních fórech. Nedostatečná edukace pacientů, malé změny v životním stylu, nedostatečná adherence k farmakologické léčbě, nedostatečné dávkování hypolipidemik, malé využití kombinací hypolipidemik atd. se vyskytují ve všech evropských zemích (9). Demokracie nám přinesla přístup ke všem informacím, ale bohužel nejen k vědecky prokázaným informacím, ale i dezinformacím, které
HLAVNÍ TÉMA Kam kráčí preventivní kardiologie? 80 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):76-81 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz se šíří dokonce snadněji a rychleji, neboť jsou vydávány většinou za „senzace“. Nejvíce těchto dezinformací se týká především statinů, které jsou považovány za léky číslo 1 v prevenci a léčbě ASKVO na základě dostatečných důkazů z velkých intervenčních studií (evidence‑based medicine). Medicína založená na důkazech by měla být „svatým grálem“ pro všechny lékaře, kteří vystudovali na lékařských fakultách univerzit. Neměli by proto prezentovat nepodložené informace a indikace léků prověřených studiemi označovat za „business“ farmaceutických firem. Zřejmě by měli odborníci publikovat více vědecky správných informací i na sociálních sítích. Česká kardiologie slavila obrovský úspěch na přelomu 20. a 21. století, neboť došlo k významnému poklesu KV mortality u mužů i žen o více než 50 % (10). Zasloužila se o to jak invazivní léčba akutních koronárních příhod (PCI), tak i prevence, neboť se zlepšily dietní návyky populace, muži přestávali kouřit a zaváděla se nová farmakoterapie rizikových faktorů, především léčba cholesterolu (statiny) a krevního tlaku (inhibitory RAAS, blokátory kalciových kanálů). Ještě před pan‑ demií covidu-19 úmrtnost na KVO stagnovala, ale v současné době mírně stoupá. Pandemie covidu-19 přinesla výrazné zvýšení mortality na KVO, v Evropě nejvíce v Itálii a Španělsku, ale i u nás (přesná čísla ještě nejsou známa) a v dalších zemích. Péče o běžné pacienty s KVO byla omezená; pacienti se spíše vyhýbali ambulancím i nemocnicím ze strachu z možné infekce covidem-19 a běžná zdravotní péče byla omezena péčí o infekční pacienty. Plánované operační výkony byly odsouvány. Jakékoli preventivní úsilí v kardiologii, ale i jiných oborech bylo zcela ochromeno. V současné době je třeba opět zvýšit pozornost ASKVO, a to nejen jejich léčbě, ale také prevenci. Dobrou cestou v PK u nás je vytvoření odborné České asociace preventivní kardiologie (ČAPK) v r. 2020, která sdružuje odborníky z preventivní kardiologie, sportovní kardiologie, kardiogenetiky a odborníky v e‑health. Optimistický je i preventivní program, jehož cílem je snížit kardiovaskulární mortalitu o 5–10 % v ná‑ sledujícím období 10 let (11). Narůstající prevalence obezity a diabetu v posledních dekádách v české populaci bude kromě jiného velkým problémem v realizaci tohoto cíle. Napomoci by mohla spolupráce mezi zdravotními pojišťovnami a praktickými lékaři, kteří budou motivováni k provádění preventivních prohlídek. Co bychom si přáli v oblasti výzkumu i v každodenní praxi preventivní kardiologie Vylepšení, resp. upřesnění tabulek na zjištění KV rizika, zařazení dalších informací týkajících se např. pohybové aktivity, tělesné zdatnosti a dietních návyků včetně spotřeby alkoholu i užívání jiných škodlivých látek, informace z genetiky, ale také faktory životního prostředí, ve kterém jedinec žije. Nedostatky ve výzkumu preventivní kardiologie jsou shrnuty v evropském dokumentu (Position paper of the European Association of Preventive Cardiology) z r. 2020 (12). Zmiňují se zde i různé biomarkery a parametry získané např. z morfologie aterosklerotických plátů apod. K tomuto výzkumu je třeba mnoho analýz, dotazníků, zob‑ razovacích a genetických vyšetření na velkých souborech. V současné době probíhají takové studie např. German National Cohort n = 200 000 aUK Biobank Study (n = více než 500 000 jedinců) (13, 14). Strategie personalizované prevence bude aplikována v primární i sekundární prevenci ASKVO. Vytvoření speciálních akreditovaných center PK, které budou sou‑ střeďovat certifikované pracovníky v oboru kardiologie, dietologie, odvykání kouření a jiných drog, trenéry i rehabilitační pracovníky pro pohybovou aktivitu i psychology, genetiky, případně další odborníky, kteří dohromady budou moci nabídnout kompletní intervenci životního stylu i zavedení potřebné farmakoterapie. Přístup těchto odborníků bude individuální, resp. péče o jedince a pacienty v primární nebo sekundární prevenci ASKVO bude personalizovaný. Bude vycházet z podrobného zjištění celkového KV rizika zjištěného podle výše uve‑ dených faktorů. Pomohou nám nové technologie včetně telemedicíny? Pevně věřím, že ano. Selfmonitoring (sebesledování) rizikových faktorů (měření krevního tlaku a pulzu, zjištění hladiny cholesterolu, glykemie, hmotnosti, snímání EKG aj.), elektronické monitorování různé pohy‑ bové aktivity, kvality spánku, upozornění na užití léků, elektronické motivační edukace aj. sofistikované metody, které by mohly především u mladší generace významně přispět k udržení zdraví nebo v léčbě již manifestních KVO. Vždy je třeba monitorovat dopad preventivních doporučení, resp. účinnost preventivních intervencí nefarmakologických i farmakologic‑ kých. Nejtvrdším kritériem je samozřejmě úmrtnost, ale kvalita života by měla být dalším důležitým a sledovaným kritériem úspěchu léčby i prevence. Přáním všech lidí na světě je nejen žít dlouho, ale také s dobrou kvalitou života (wellbeing). Závěr Preventivní kardiologie je jedním z nejdůležitějších podoborů kardiologie. Týká se především prevence a léčby aterosklerotických komplikací. Celá společnost má velký nevyužitý potenciál v prevenci ASKVO i jiných preventabilních nemocí. Ale i ze strany lékařů a ostat‑ ních zdravotníků je velký nevyužitý potenciál v personalizovaném přístupu k jedincům s vysokým kardiovaskulárním rizikem i pacientům v sekundární prevenci ASKVO. Preventivní kardiologie by si zasloužila vytvoření samostatných akreditovaných center, jejichž odborníci by byli schopni nabídnout komplexní vyšetření a péči pacientům v primární i sekundární prevenci ASKVO. LITERATURA 1. Damon A, Damon ST, Harpending HC, et al. Predicting coronary Heart disease from body measurement of Framingham males. J Chron, DiS. 1969;21:781-802. 2. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AO, et al. Examination od ten‑year risk of fatal cardi‑ ovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003. 3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disea‑ se prevention in clinical practice. Europ Heart J. 2021; doi:10.1093/eurheartj/ehab484. 4. Rosolová H, et al. Preventivní kardiologie v kostce. Axonite CZ, Praha 2013. 5. Šatný M, Vrablík M. LIPIcontrol 2 aneb co se změnilo po 3 letech. AtheroRev. 2020;5(3):185-90. 6. Šatný M, Tůmová E, Vrablík M, et al. Studie LipitenCliDec – profil pacientů s nekont‑ rolovanou arteriální hypertenzí a/nebo dyslipidemií v primární péči v Česku: výsledky 2. fáze. AtheroRev. 2020;5(2):117-23. 7. Chrástek J, Šobra J, Stolz I, Rosolová H. Výskyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční během pětileté činnosti lázeňského ústavu. Prakt. Lék. 1995;75:15-17.
HLAVNÍ TÉMA Kam kráčí preventivní kardiologie? | 81 / Vnitř Lék. 2023;69(2):76-81 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 8. Rosolová H, Chrástek J, Zikmund M, et al. Non‑pharmacological control of blood pressure and physical fitness in subjects with arterial hypertension. Cor Vasa. 1991;33:123-131. 9. De Backer G, Jankowski P, Kotseva K, et al. Management of dyslipidaemia in patients with co‑ ronary heart disease: Results from the ESC‑EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. Athe‑ rosclerosis. 2019 Jun;285:135-146. 10. Bruthans J, Cífková R, Lánská V, et al. Explaining the decline in coronary heart disease mor‑ tality in the Czech Republic between 1985 and 2007. Eur J Prev Cardiol. 2014 Jul;21(7):829-39. 11. Národní kardiovaskulární program České republiky. Koncepce prevence, diagnostiky, léčby a výzkumu kardiovaskulárních chorob v České republice (www.kardio‑cz.cz). 12. Piepoli M, Abreu A, Albus C, et al. Update on cardiovascular prevention in clinical practi‑ ce: a position paper of the European Association of Preventive Cardiology od the ESC. Eur J Prev Cardiol. 2020;27:181-205. 13. Tikkanen E, Gustafsson S, Ingelsson E. Associations of fitness, physical activity, strength, and genetic risk with cardiovascular disease: Longitudinal analyses in the UK Biobank Study. Circulation. 2018;137:2583-2591. 14. Said MA, Verweij N, van der Harst P. Associations of combined genetic and lifestyle risks with incident cardiovascular disease and diabetes in the UK Biobank Study. JAMA Cardiol. 2018;3:693-702. PŘEDNÁŠKY Léčba hypertenze v roce 2022? Cílem je snížit riziko kardiovaskulární příhody! – MUDr. Petra Vysočanová Dušnost – MUDr. Marek Šramko, Ph.D. Bolest na hrudi – doc. MUDr. Jiří Kettner, CSc. Palpitace – prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC Synkopy – MUDr. Jana Hašková ODBORNÝ GARANT MUDr. Petra Vysočanová Fakultní nemocnice Brno-Bohunice, Interní kardiologická klinika PARTNER POČET KREDITŮ 2 Registrace ZDARMA TERMÍN květen 2022 až květen 2023 dostupný na online.solen.cz On-line kurz Kardiovaskulární onemocnění 2 ON LINE KURZ KONTAKT: Mgr. Vendula Pávková +420 777 714 679 | pavkova@solen.cz
HLAVNÍ TÉMA Co je nového v léčbě chronického srdečního selhání? 82 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):82-87 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.015 Co je nového v léčbě chronického srdečního selhání? Barbora Nussbaumerová Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF a FN v Plzni, UK v Praze V roce 2021 byla publikována zatím poslední odborná doporučení pro léčbu srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti. Pacienti se srdečním selháním jsou děleni dle ejekční frakce do skupiny se sníženou, mírně sníženou a zachovalou ejekční frakcí. Na základě medicíny založené na důkazech se do odborných doporučení promítají recentní výsledky klinických studií. Novou převratnou lékovou skupinou indikovanou u pacientů se sníženou ejekční frakcí s cílem snížení morbidity a mortality a zlepšení kvality života jsou inhibitory SGLT2 – glifloziny. Doporučení Americké kardiologické společnosti vydaná r. 2022 uvádějí léčbu glifloziny již u všech fenotypů srdečního selhání nezávisle na ejekční frakci. Odborná doporučení kladou důraz na léčbu komorbidit, jako je diabetes, deficit železa nebo nádorová onemocnění. Prosazují komplexní péči o pacienty se srdečním selháním v ambulancích srdečního selhání. Klíčová slova: ejekční frakce, odborná doporučení, SGLT2 inhibitory, srdeční selhání. New perspectives in the treatment of chronic heart failure The most recent guidelines on heart failure of the European Society of Cardiology were published in 2021. These guidelines devide patients according to the ejection fraction of the left ventricle into the group with reduced, mildly reduced and preserved ejection fraction. The guidelines follow the recent evidence based medicine and clinical studies in their recommendations. A novel group of drugs aiming to reduce morbidity and mortality and to improve the quality of life in patients with reduced ejection frations are SGLT2 inhibitors – gliflozins. The guidelines of the American Society of Cardiology set the treatment by gliflozins regardless of ejection fracion. The guidelines point out the treatment of comorbidities like diabetes, iron deficiency or tumors. A complex approach of patients with heart failure including heart failure clinics is presented. Key words: ejection fraction, guidelines, heart failure, SGLT2 inhibitors. Úvod Chronické srdeční selhání je klinický syndrom charakterizovaný typickými symptomy a známkami. Mortalita na srdeční selhání je vysoká a kvalita života pacientů není v mnoha případech dostatečná. Potěšující jsou nové a stále se vyvíjející možnosti farmakologické i nefarmako‑ logické léčby. Poslední odborná doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání byla vydána Evropskou kardiologickou společností (ESC) v r. 2021 a záhy byla komentována a přehledně shrnuta domácími autory (1, 2). Americká kardiologická společnost (ACC) vydala svá odbor‑ ná doporučení r. 2022 (3). Cílem léčby chronického srdečního selhání je snížení úmrtnosti, nemocnosti vč. četnosti hospitalizací a zlepšení kvality života pacientů. Odborná doporučení vycházejí z nejnovějších poznatků medicíny založené na důkazech. Aktuální odborná doporu‑ čení akcentují nové možnosti farmakoterapie vč. nové lékové skupiny SGLT2 inhibitorů a léčby anémie/deficience železa u srdečního selhání. Nové koncepty pro chronické srdeční selhání v doporučeních ESC zahrnují změny hned v několika oblastech a jsou shrnuty v tabulce 1. Jednotlivým bodům se budeme blíže věnovat. Text článku vychází z textů odborných doporučení. Neklade si za cíl obsáhnout celou problematiku srdečního selhání, ale pokouší se vybrat nové a důležité informace. Článek obsahuje odkazy na recentní souhrnné publikace v češtině k rozšíření povědomí o popisované problematice. MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF a FN v Plzni, UK v Praze nussbaumerova@fnplzen.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(2):82-87 Článek přijat redakcí: 30. 1. 2023 Článek přijat po recenzích: 28. 2. 2023
HLAVNÍ TÉMA Co je nového v léčbě chronického srdečního selhání? | 83 / Vnitř Lék. 2023;69(2):82-87 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Terminologické změny a srdeční selhání Terminologické změny se týkají upřesnění definice srdečního selhá‑ ní v kategorii ejekční frakce levé komory „mrEF“. Již v minulých odbor‑ ných doporučeních jsme si zvykli dělit pacienty s chronickým srdečním selháním dle hodnot ejekční frakce do tří skupin (1). Skupina s ejekční frakcí v rozmezí 41–49 % byla dříve charakterizována jako heterogenní a vyžadující další zkoumání. Nyní jsou do ní řazeni zejm. mladí muži, kteří mají ischemickou chorobu srdeční. Termín byl změněn ze „srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu“ na „srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí“ (HFmrEF). Důvodem je, že v retrospektivně analyzovaných klinických studiích měli tito pacienti podobný prospěch z léčby jako pacienti s významným snížením ejekční frakce. Pacienti se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) (heart failure with reduced ejection fraction) mají ejekční frakci levé komory významně sníženou na hodnotu ≤ 40 %. Pacienti se symptomy a známkami srdečního selhání, s průka‑ zem strukturální a/nebo funkční srdeční abnormality a/nebo zvýšením hodnoty natriuretických peptidů a s ejekční frakcí levé komory ≥ 50 % jsou klasifikováni jako HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction), srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí. Nový zjednodušený léčebný algoritmus pro HFrEF V porovnání s předchozími odbornými doporučeními je terapeu‑ tický algoritmus HFrEF značně zjednodušen (Graf 1). V prvním kroku farmakoterapie jsou indikovány léky, u nichž byl prokázán příznivý úči‑ nek na morbiditu a mortalitu a snížení závažnosti symptomů u pacientů s HFrEF. Měla by být snaha titrovat je do maximálních dávek, resp. dávek ověřených klinickými studiemi. Základem léčby je modulace systému renin‑angiotenzin‑aldosteron pomocí inhibitorů angiotenzin konver‑ tujícího enzymu (ACEI) nebo inhibitorů angiotenzinových receptorů a neprilysinu (ARNI). U pacientů netolerujících ACEI je indikována léčba blokátory receptorů AT 1 pro angiotenzin II (ARB) – sartany. Dále jsou indikovány kardioselektivní betablokátory a antagonisté mineralokor‑ tikoidních receptorů (MRA). Zmíněné ARNI jsou indikovány u pacientů, jejichž symptomy srdečního selhání přetrvávají i při léčbě maximální tolerovanou/doporučenou dávkou ACEI/ARB (NYHA II–III). Pro úhradu léčby ARNI musí mít pacient nastavenu optimální léčbu HFrEF vč. ACEI/ ARB, betablokátoru a MRA, ev. mít dokumentovanou jejich intoleranci. Ejekční frakce levé komory musí být ≤ 35 % a eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. ARNI se poprvé v léčbě HFrEF objevily v minulých odborných doporu‑ čeních a již si vydobyly pevné místo v terapii pacientů s HFrEF. Ve studii PARADIGM‑HF sakubitril‑valsartan (jediný zástupce ARNI) snižoval u nemocných s HFrEF primární cílový ukazatel celkovou mortalitu, mortalitu z kardiovaskulárních příčin a počty hospitalizací pro srdeční selhání statisticky vysoce významněji než zlatý standard léčby HFrEF – ACEI enalapril. Při převádění pacientů na léčbu ARNI je třeba dbát na vysazení léčby ACEI/ARB 36 hodin před podáním ARNI. Použití ARNI by mohlo vést i ke snížení nutnosti podávání kličkových diuretik. Kromě výše uvedených pozitivních vlastností ARNI snižují incidenci diabetes mellitus, který vyžaduje léčbu inzulinem, redukují pokles glomerulární filtrace a zlepšují symptomy a kvalitu života nemocných (4–6). Všechny tyto výše uvedené léky mají doporučení I založená na robustních datech (A, B). U pacientů se známkami/symptomy kongesce patří do léčby kličková diuretika (IC). SGLT2 inhibitory v léčbě HFrEF Novinkou ve farmakoterapii v nejnovějších odborných doporuče‑ ních je zavedení nové lékové skupiny SGLT2 inhibitorů (SGLT2i) mezi základní léky pro farmakoterapii HFrEF. Glifloziny blokují v ledvinách bílkovinu nazvanou sodíko‑glukózový transportér 2 (SGLT2). V průbě‑ hu filtrace krve v ledvinách SGLT2 odpovídá za zpětné vychytávání glukózy z moči do krevního oběhu. Zablokování SGLT2 pomocí gli‑ flozinů působí zvýšené vylučování glukózy močí, a tudíž snižování hladiny glukózy v krvi. Do léčby HFrEF by dále měly být nově přidány SGLT2i dapagliflozin nebo empagliflozin, na základě nových klinických studií provedených s těmito léky. I když byly SGLT2i iniciálně považo‑ vány za léky snižující hladinu glykemie, byly postupně objeveny velmi komplexní a mnohočetné mechanismy jejich účinku, které přesahují koncept pouhého perorálního antidiabetika. Jejich účinek není vázán pouze na přítomnost diabetu. Ovlivněno je srdeční selhání nezávisle na ejekční frakci levé komory, ledviny, ale i ateroskleróza a dyslipide‑ mie. Počáteční klinické studie, které vnímaly SGLT2i primárně jako antidiabetika a nebyly zaměřeny na srdeční selhání, zaznamenaly v sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních onemocnění (ASKVO) (EMPAREG–OUTCOME s empagliflozinem v porovnání s pla‑ cebem) nebo i mezi pacienty v primární prevenci ASKVO s rizikovými faktory (CANVAS program s kanagliflozinem v porovnání s place‑ bem a DECLARE–TIMI 58 s dapagliflozinem v porovnání s placebem) významný účinek SGLT2i i na srdeční selhání, což bylo potvrzeno i v následné metaanalýze těchto třech základních studií (7). V této metaanalýze zahrnující všechny tři základní studie byly provedeny analýzy skupin pacientů s ASKVO a zvlášť pacientů s rizikovými fak‑ tory. V obou skupinách došlo k významnému snížení hospitalizací pro srdeční selhání (o 29 %, resp. 36 %). Tyto pozitivní a nadějné výsledky vedly k provedení klinických studií, které se zabývaly již přímo pacienty se srdečním selháním. Studie DAPA‑HF zahrnovala pacienty s HFrEF s/bez diabetu. U aktivně léčených pacientů došlo nejen ke snížení primárního složeného cíle (zhoršení srdečního selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin) o 26 % a hospitalizací pro srdeční selhání o 30 %, ale také ke snížení úmrtí Tab. 1. Nové koncepty léčby chronického srdečního selhání (dle (1)) Změna termínu „srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu“ na „srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí“ (HFmrEF) Nový zjednodušený léčebný algoritmus pro HFrEF Přidání léčebného algoritmu pro podle fenotypů na základě EF Aktualizovaná léčba většiny nekardiovaskulárních přidružených onemocnění včetně diabetu, hyperkalemie, deficitu železa a nádorových onemocnění Aktuální informace o kardiomyopatiích včetně role genetického testování a nových léčebných možností Doplnění klíčových ukazatelů kvality HFmrEF – srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu (heart failure with mid-range ejection fraction), srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (heart failure with mildly reduced ejection fraction); HFrEF – srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (heart failure with reduced ejection fraction)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=