Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 6 ISSN 0042–773X (print) / ISSN 1801–7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE.Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu Current trends in the diagnosis of pancreatic cancer Časný karcinom žaludku PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplexní přístup k pacientovi s arteriální hypertenzí a dyslipidemií Aká srdcová frekvencia je riziková v rôznych štádiách kardiovaskulárneho kontinua? SGLT-2 inhibice užitečným nástrojem v léčbě srdečního selhání se sníženou i zachovalou ejekční frakcí Chronická plicní onemocnění a spánek KAZUISTIKY Spontánní koronární disekce, kazuistiky dvou případů u mužů DOBRÁ RADA Jaký je cílový krevní tlak pro pacienty po transplantaci ledviny? Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI VÍTE, ŽE...? SÚKL stanovil úhradu ze zdravotního pojištění pro LP DIOZEN® 500 mg tbl 180 s platností od 1. 3. 2022.*
Vnitřní lékařství Předplatné časopisu Neplať te zby tečně víc ROČNÍK 69 2023 OBJEDNÁVEJTE www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz TIŠTĚNÝ ČASOPIS 8 čísel / rok SUPPLEMENTA A ODBORNÉ PUBLIKACE FANDÍME MLADÝM LÉKAŘŮM, a proto předplatitelé do 35 let získají 50% SLEVU při úhradě předplatného na rok 2023 do 15. 12. 2022 získáte časopis ještě za letošní cenu, tedy 1200 Kč. Nová cena na rok 2023 je 1600 Kč (8 čísel). Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou diabetologie pro praxi 26. 1. 2023 HOTEL FLORA, OLOMOUC 1. S předplatným časopisu Vnitřní lékařství na rok 2023 získáte nárok na 50% slevu z registračního poplatku na nový kongres Diabetologie pro praxi (26. 1. 2023 v Olomouci). www.diabetologiepropraxi.cz
EDITORIAL Hlavní téma – Digestivní endoskopie | 351 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – Digestivní endoskopie Vážení čtenáři, právě otevíráte číslo časopisu Vnitřní lékařství, které obsahuje ně‑ kolik článků na téma digestivní endoskopie. Dovolte mi, abych je pro vás krátce komentoval. L. Kunovský se zabývá problematikou diagnostiky karcinomu pan‑ kreatu (KP). Incidence tohoto onemocnění ve vyspělých zemích roste. V České republice se podle údajů ÚZIS vyskytne asi 2 330 nových případů ročně, celoživotní riziko onemocnění je 1,6 %. KP se podle současných názorů vyvíjí postupně po dobu 10–15 let. Bohužel, v době klinické diagnózy se již často jedná o pokročilá stadia s nepříznivou prognózou. Nejvýznamnějším prognostickým faktorem je velikost nádoru v okamžiku diagnózy. Zatímco při velikosti do 1 cm přežívá 5 let až 36 % nemocných, u nádorů větších 2 cm je to pouze 11 %. Nejpřesnější zobrazovací metodou pro detekci malých KP je endo‑ skopická ultrasonografie (EUS), negativní nález prakticky KP vylučuje. Kromě zobrazení ložiskové léze umožňuje EUS rovněž tenkojehlovou biopsii (FNB) k histologickému a/nebo cytologickému vyšetření. Zatímco v případě jednoznačného nálezu na CT není histologické ověření před chirurgickým výkonem potřebné, význam FNB je zásadní u CT přímo nezobrazitelných, tzv. izodenzních KP a dále před neoadjuvantní nebo paliativní onkologickou léčbou. Snaha o záchyt časných stadií KP vede k úvahám o screeningu onemocnění. V současnosti není screening v populaci s běžným rizikem možný. US Preventive Service Task Force označil screening KP v roce 2019 jako nevhodný a potenciálně škodlivý a zařadil jej do kategorie D (not helpful, potential for significant harm). V souvislosti s časnou diagnostikou je pro internisty zajímavý vznik pankreatogenního (typ3c) diabetu mellitu jako paraneoplastického projevu. Porucha glukózové tolerance může předcházet rozvoji symptomů až o 3 roky a jsou hledány způsoby, jak této skutečnosti využít v klinické praxi. Při nemožnosti screeningu v běžné populaci se současné snahy gastroenterologů soustředí zejména na zkrácení období od symptomů k terapii, které je v některých případech nepřijatelně dlouhé z organizačních důvodů. Přibližně 10 % onemocnění se vyskytne v rodinách s vysokým (> 5 %) celoživotním rizikem, které dokážeme identifikovat anamnesticky a pomocí genetického vyšetření. Například riziko nemocných s muta‑ cí STK11/LKB1 (Peutz–Jaghersův syndrom) je zvýšeno 133x, nositelé mutace BRCA2 onemocní 3–9× častěji. U těchto osob vedlo dlouho‑ dobé (15 let) sledování metodami EUS a/nebo magnetickou rezonancí v jednoročním intervalu k časnému záchytu KP a prodloužení dožití. Články P. Falta a I. Tachecí se zabývají endoskopickou léčbou čas‑ ných nádorů trávicí trubice. Role digestivní endoskopie ve screeningu, diagnostice a terapii premaligních lézí je pevně etablovaná a má vyni‑ kající výsledky. Například screening kolorektálního karcinomu v České republice snížil incidenci tohoto onemocnění o 32 %. Metody koloskopie a endoskopická polypektomie jsou v jeho realizaci klíčové. Hlavním úkolem současné gastroenterologie je zvýšení počtu osob ve scree‑ ningu a diskutováno je snížení věkové hranice pro vstup do programu na 45 let. Endoskopická léčba karcinomů se rozvíjí až v posledních 20 letech a v současnosti lze hovořit o probíhající změně paradigmatu. Například v Japonsku bylo v roce 2017 endoskopicky vyléčeno 53 031 z celkového počtu 132 000 diagnostikovaných karcinomů žaludku. V našem geografickém prostoru se problematika týká zejména kolo‑ rektálního karcinomu a adenokarcinomu jícnu. Základní úvaha spočívá v tom, že pokud karcinom léčíme ve stadiu, kdy nezakládá lymfatické metastázy, a zároveň dosáhneme R0 resekce endoskopicky, není důvod vystavovat nemocného potenciálním rizikům chirurgické léčby. Riziko lymfatických metastáz dokážeme endoskopicky odhadnout s přesností dostatečnou pro indikaci endoskopické resekce. Definitivně jej kvantifikuje histologické vyšetření (staging) resekované léze. Jsou‑li histologická prognostická kritéria příznivá, nemocný je po‑ važován za vyléčeného, v opačném případě následuje chirurgická léčba s odstraněním lymfatických uzlin. Bylo prokázáno, že endoskopická léčba nemá vliv na kvalitu následného chirurgického zákroku. Výhodou endoskopického přístupu je minimální invazivita, zachování orgánu, vyšší kvalita života a nižší ekonomické náklady. Zvláště významné je jeho využití v geriatrické populaci, kdy u vysokého operačního rizika často připouštíme „relativní indikaci“. Riziko generalizace karcinomu je v těchto případech porovnáváno s rizikem chirurgické léčby a životní prognózou nemocného. Endoskopická terapie časných nádorů má oporu v guidelines všech významných odborných společností a je podporována robustními daty ze studií které ukazují, že při správné indikaci a technickém provedení se onkologické výsledky ve srovnání s chirurgickou léčbou neliší. Metody endoskopická slizniční resekce (EMR), endoskopická submukózní disek‑ ce (ESD) a endoskopická transmurální (full‑thickness) resekce (EFTR) jsou v naší zemi dostupné v potřebné kvalitě. Z těchto důvodů již endoskopickou léčbu v indikovaných případech nelze považovat za rovnocennou alternativu chirurgické, ale stává se metodou první volby. Není potřeba zdůrazňovat význam mezioborové spolupráce. Moderní digestivní endoskopie se velmi rychle rozvíjí a vyžádala si centralizace složitých metod do personálně a technologicky dobře vybavených pracovišť. V naší zemi je ročně provedeno více než 700 tisíc endoskopických výkonů, za které plátci zaplatí více než 1 miliardu korun. Česká gastroenterologická společnost v současné době realizuje projekt Center vysoce specializované péče pro digestivní endoskopie (výzva MZ podle § 112 zákona č. 372/2011 Sb. Ze dne 26. 7. 2022), který zajistí zrychlení diagnostiky a kvalitní endoskopickou terapii pro jednotlivé spádové oblasti čítající 300 000 obyvatel. V těchto centrech budou vytvořeny podmínky pro každodenní mezioborovou spolupráci a kva‑ lita péče bude auditována. Jedná se o zásadní reformní krok směřující k dalšímu zvýšení kvality digestivní endoskopie v naší zemi. Vážení čtenáři, věřím, že se vám komentované články budou líbit a dále prohloubí vaše znalosti problematiky digestivní endoskopie. doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. Předseda ČGS ČLS JEP 2. interní klinika gastroenterologická a geriatrická FN a LF UP Olomouc
352 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – Digestivní endoskopie Ondřej Urban - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 351 HLAVNÍ TÉMA: DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE / MAIN TOPIC: DIGESTIVE ENDOSCOPY Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu Endoscopic treatment of early colorectal cancer Přemysl Falt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 355 Current trends in the diagnosis of pancreatic cancer Současné trendy v diagnostice karcinomu pankreatu Petr Vanek, Michal Eid, Robert Psar, Vincent Zoundjiekpon, Ondrej Urban, Lumir Kunovsky - - - - - - - - 363 Časný karcinom žaludku Early gastric cancer Ladislav Douda, Jiří Cyrany, Ilja Tachecí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 371 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Vyhodnocení medikačních pochybení v nemocničním prostředí Evaluation of medication errors in the hospital environment Iva Brabcová, Valérie Tóthová, Hana Hajduchová, Ivana Chloubová, Martin Červený, Radka Prokešová, Josef Malý, Martin Doseděl PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Komplexní přístup k pacientovi s arteriální hypertenzí a dyslipidemií Comprehensive approach to a patient with arterial hypertension and dyslipidemia Zdeněk Ramík, Jan Václavík, Pavla Jadrníčková, Jana Obrová, Janula Stromská 376 Aká srdcová frekvencia je riziková v rôznych štádiách kardiovaskulárneho kontinua? What is a risk heart rate at various stages of the cardiovascular continuum? Anna Vachulová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 387 SGLT-2 inhibice užitečným nástrojem v léčbě srdečního selhání se sníženou i zachovalou ejekční frakcí SGLT-2 inhibition a useful tool in the treatment of heart failure with reduced and preserved ejection fraction Jiří Slíva 393 Chronická plicní onemocnění a spánek Chronic lung diseases and sleep Samuel Genzor, Jan Mizera, Jakub Kiml, Petr Jakubec, Milan Sova - - - - - - - - - - - - - - - - - 398 Klinické zkušenosti s použitím novějších antibiotik ve vnitřním lékařství Clinical experience with the use of newer antibiotics in internal medicine Pavla Paterová, Martina Novosadová Léčba onemocnění asociovaného s imunoglobulinem IgG4 Therapy of immunoglonuline IgG4 related disease (IgG4-RD) Zdeněk Adam, Milan Dastych, Aleš Čermák, Martina Doubková, Šárka Skorkovská, Luděk Pour, Zdeněk Řehák, Renata Koukalová, Zuzana Adamová, Martin Štork, Marta Krejčí, Ivanna Boichuk, Zdeněk Král článek v e-verzi
perindoprilum, amlodipinum et indapamidum perindoprilum et amlodipinum TONARSSA Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg, Tonarssa 4 mg/5 mg, Tonarssa 4 mg/10 mg, Tonarssa 8 mg/5 mg, Tonarssa 8 mg/10 mg, tablety. Složení: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg (ekv. perindoprilum 3,34 mg) nebo perindoprilum erbuminum 8 mg (ekv. perindoprilum 6,68 mg) a amlodipinum 5 mg nebo 10 mg (jako amlodipini besilas). Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 2,85 mg, (odpovídající perindoprilum 2,38 mg) a amlodipinum 2,5 mg (jako amlodipini besilas). Indikace: Náhradní terapie pro léčbu hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční (ICHS) u pacientů, u kterých již bylo dosaženo kontroly souběžně podávanými stejnými dávkami perindoprilu a amlodipinu. Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg: je indikována k léčbě esenciální hypertenze u dospělých. Dávkování a způsob podání: Perorální podání. 1 tableta denně jako jednotlivá dávka, užívaná nejlépe ráno a před jídlem. Tato fixní kombinace dávek není vhodná pro zahajovací léčbu. Pokud se požaduje změna dávkování, lze dávku přípravku upravit nebo lze uvážit individuální titraci obou látek samostatně. U starších pacientů a u pacientů se selháním ledvin je eliminace perindoprilátu snížená. Proto bude obvyklé lékařské sledování zahrnovat časté monitorování kreatininu a draslíku. Přípravek lze podávat u pacientů s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min. U těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávek jednotlivých složek. Změny koncentrací amlodipinu v krevní plazmě nekorelují se stupněm poruchy funkce ledvin. Dávkovací režim u pacientů s poruchou funkce jater nebyl zaveden. Proto je třeba přípravek podávat s opatrností. Přípravek nemá být podávaný dětem a dospívajícím, jelikož účinnost a tolerance perindoprilu a amlodipinu samotných či v kombinaci nebyla u dětí a dospívajících stanovena. Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg: Přípravek je určen jako léčba první linie u pacientů s arteriální hypertenzí. Doporučená úvodní dávka přípravku je 1× denně. Nejméně po 4 týdnech léčby může být dávka zvýšena na 5,7 mg/5 mg 1× denně u pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován přípravkem Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30–60 ml/min) je doporučená úvodní dávka přípravku Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg obden. U pacientů, u nichž není krevní tlak adekvátně kontrolován, je možno dávku přípravku Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg užívat 1× denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. V souvislosti s perindoprilem: Hypersenzitivita na perindopril nebo na kterýkoli jiný inhibitor ACE (ACEi). Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí léčbou ACEi. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Přípravek Tonarssa nesmí být nasazen dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu. Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem. Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny V souvislosti s amlodipinem: Závažná hypotenze. Hypersenzitivita na amlodipin nebo na kterékoli jiné dihydropyridiny. Šok včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (například vysoký stupeň stenózy aorty). Srdeční selhání po akutním infarktu myokardu (během prvních 28 dnů). V souvislosti s přípravkem Tonarssa: Hypersenzitivita na kteroukoli pomocnou látku. Souběžné užívání přípravku Tonarssa s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg navíc: Těžká porucha funkce ledvin. Zvláštní upozornění: Angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu (vyšší výskyt angioedému je u pacientů s černou barvou pleti) a intestinální angioedém byl vzácně hlášen u pacientů léčených ACEi včetně perindoprilu. Pacienti užívající ACEi během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) dextran- sulfátem nebo během desenzibilizace (například jedem blanokřídlých) nebo při dialýze za použití membrán s vysokým průtokem utrpěli vzácně anafylaktoidní reakce. U pacientů užívajících ACEi byly hlášeny neutropenie/ agranulocytóza, trombocytopenie a anémie, hypotenze, kašel a vzestupy sérových koncentrací draslíku. Opatrnost je třeba u pacientů se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory a u pacientů se srdečním selháním. U některých pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií nebo stenózou arterie solitární ledviny, kteří byli léčeni ACEi, byl pozorován vzestup sérových koncentrací urey a kreatininu. Podání ACEi mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. Léčbu je třeba přerušit 1 den před chirurgickým zákrokem. U diabetiků je třeba pečlivě kontrolovat glykemii. U pacientů se zhoršenou funkcí jater je vyšší plasmatický poločas amlodipinu a AUC. Interakce: Aliskiren. Kalium šetřící diuretika, draslíkové doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku, lithium, racekadotril, sirolimus, everolimus, temsirolimus, erstramustin, nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/d, antidiabetika (insulin, hypoglykemizující sulfonamidy), diuretika, sympatomimetika, zlato, dantrolen (infuze), inhibitory CYP3A4 (erytromycin, diltiazem, ketokonazol, itrakonazol, ritonavir), induktory CYP3A4 (rifampicin nebo čerstvá třezalková nať), takrolimus, klarithromycin, verapamil, diltiazem, beta-blokátory užívané při srdečním selhání (bisoprolol, karvedilol, metoprolol), baklofen, antihypertenziva, nitráty, kortikosteroidy, tetrakosaktid, alfa-blokátory, amifostin, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika. Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). Grapefruit. Cyklosporin. Těhotenství a laktace: Podávání v prvním trimestru těhotenství se nedoporučuje. Podávání během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno. Užívání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení vozidel nebo obsluhování stroje by se měl vzít v úvahu občasný výskyt závratě nebo únavy. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky s perindoprilem a amlodipinem podávanými samostatně jsou: edém, somnolence, závrať, bolest hlavy (zejména na začátku léčby), dysgeuzie, parestezie, poruchy zraku (včetně diplopie), tinitus, vertigo, palpitace, zrudnutí kůže, hypotenze (a účinky související s hypotenzí), dyspnoe, kašel, bolest břicha, nauzea, zvracení, dyspepsie, změna způsobu vyprazdňování stolice, průjem, zácpa, pruritus, vyrážka, exantém, otoky kloubů (otoky kotníků), svalové křeče, únava, astenie. Balení: 30 tablet po 2,85 mg perindoprilum erbuminum/2,5 mg amlodipinum nebo 4 mg perindoprilum erbuminum/5 mg amlodipinum nebo 4 mg/10 mg nebo 8 mg/5 mg nebo 8 mg/10 mg. Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky pro uchovávání. Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum poslední revize textu: 1. 11. 2021; Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg: 6. 2. 2022. Držitel rozhodnutí o registraci: KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: Tonarssa 2,85 mg/2,5 mg: 58/323/17-C; Tonarssa 4 mg/5 mg: 58/438/11-C; Tonarssa 4 mg/10 mg: 58/439/11-C; Tonarssa 8 mg/5 mg: 58/440/11-C; Tonarssa 8 mg/10 mg: 58/441/11-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz, http://www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty TONANDA Zkrácená informace o přípravku: Název přípravku: Tonanda 2 mg/5 mg/0,625 mg, Tonanda 4 mg/5 mg/1,25 mg, Tonanda 4 mg /10 mg/1,25 mg, Tonanda 8 mg/5 mg/2,5 mg, Tonanda 8 mg/10 mg/2,5 mg, tablety. Složení: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 2 mg, amlodipinum 5 mg (jako besilas) a indapamidum 0,625mg nebo perindoprilum erbuminum 4 mg, amlodipinum 5 mg (jako besilas) a indapamidum 1,25mg nebo perindoprilum erbuminum 4 mg, amlodipinum 10 mg (jako besilas) a indapamidum 1,25 mg nebo perindoprilum erbuminum 8 mg, amlodipinum 5 mg (jako besilas) a indapamidum 2,5 mg nebo perindoprilum erbuminum 8 mg, amlodipinum 10 mg (jako besilas) a indapamidum 2,5 mg. Indikace: Jako substituční terapie k léčbě esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. Dávkování a způsob podání: Tato fixní kombinace dávek není vhodná k zahajovací léčbě. Pokud je nutná změna dávkování, má se provést individuální titrace všech tří látek samostatně. Maximální doporučená dávka přípravkuTonanda je 8 mg/10 mg/2,5 mg denně. U starších pacientů a u pacientů se selháním ledvin je eliminace perindoprilátu snížená. Proto bude obvyklé lékařské sledování zahrnovat časté monitorování kreatininu a draslíku. Přípravek Tonanda může být podáván u pacientů s clearance kreatininu Clcr ≥ 60 ml/min. U těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávek jednotlivých složek. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater je třeba přípravek Tonanda podávat s opatrností. Bezpečnost a účinnost přípravku Tonanda u dětí a dospívajících nebyla stanovena. Perorální podání. 1 tableta denně jako jednotlivá dávka, užívaná nejlépe ráno a před jídlem. Tablety přípravku Tonanda 4 mg/10 mg/1,25 mg a přípravku Tonanda 8 mg/10 mg/2,5 mg mohou být podle potřeby rozděleny na stejné dávky. Kontraindikace: Hypersenzitivita na perindopril nebo na kterýkoli jiný inhibitor ACE, na indapamid nebo na kterékoli jiné sulfonamidy, na amlodipin nebo na deriváty dihydropyridinů nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí léčbou inhibitory ACE. Hereditární nebo idiopatický angioedém. Těžká hypotenze. Šok (včetně kardiogenního šoku). Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min); síly 8 mg/5 mg/2,5 mg a 8 mg/10 mg/2,5 mg jsou kontraindikovány u těžké a středně těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu pod 60 ml/min). Jaterní encefalopatie. Těžká porucha funkce jater. Hypokalemie. Obecně je tento léčivý přípravek nebezpečný v kombinaci s přípravky bez antiarytmického účinku, které způsobují torsade de pointes. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Kojení. Souběžné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetemmellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem. Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny Vzhledem k nedostatečné terapeutické zkušenosti se přípravek nesmí užívat u dialyzovaných pacientů a u pacientů s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Zvláštní upozornění: Neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie byly hlášeny u pacientů užívajících inhibitory ACE. Angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu byl vzácně hlášen u pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu. Angioedém související s otokem hrtanu může být fatální. U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně hlášen intestinální angioedém. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace. Byly zaznamenány izolované případy pacientů s přetrvávajícími, život ohrožujícími anafylaktoidními reakcemi při užívání inhibitorů ACE během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy). Pacienti užívající inhibitory ACE během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) dextran-sulfátem prodělali vzácně anafylaktoidní reakce ohrožující život. U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán (např. AN 69®) a souběžně léčených inhibitorem ACE byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Kombinace perindoprilu a kalium šetřících diuretik se nedoporučuje. Diuretika thiazidového typu způsobit jaterní encefalopatii a fotosenzitivitu. Pozor během prvních dvou týdnů na hypotenzi a pokles objemu tekutin a elektrolytů, zejména pak u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární nedostatečností. Pacienti se srdečním selháním by měli být léčeni se zvýšenou opatrností. Inhibitory ACE mají být podávány u pacientů s obstrukcí výtokového traktu levé komory s opatrností. Pozor u pacientů s insulin-dependentním diabetem mellitem. V pravidelných intervalech se musí testovat hladinu sodíku. U některých pacientů byly pozorovány vzestupy sérových koncentrací draslíku, ale i hypokalémie, snižené vylučování vápníku močí. Přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Interakce: Lithium. Kalium šetřící diuretika, draslíkové doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku. Estramustin. Racekadotril. Sirolimus, everolimus, temsirolimus. Kotrimoxazol. Baklofen. Nesteroidní protizánětlivé přípravky (včetně vysokých dávek kyseliny acetylsalicylové). Antidiabetika (insulin, hypoglykemizující sulfonamidy). Léky vyvolávající torsade de pointes. Jiná léčiva vyvolávající hypokalémii (amfotericin B (i.v.), systémové glukokortikoidy a mineralokortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa). Srdeční glykosidy. Metformin. Jodované kontrastní látky. Vápník (soli). Cyklosporin. Silné nebo středně silné inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin nebo klarithromycin, verapamil nebo diltiazem). Inhibitory mTOR (jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus). Induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka tečkovaná). Grapefruitová šťáva. Dantrolen (infuze). Takrolimus. Simvastatin. Antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika. Kortikosteroidy, tetrakosaktid. Jiná antihypertenziva. Alopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid. Anestetika. Gliptiny. Diuretika. Sympatomimetika. Zlato. Těhotenství a laktace: Přípravek Tonanda se nedoporučuje během 1. trimestru těhotenství a je kontraindikován během 2. a 3. trimestru těhotenství. Přípravek je kontraindikován během kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Při řízení vozidel nebo obsluhování strojů by se měl vzít v úvahu občasný výskyt závratě nebo únavy. Nežádoucí účinky: Během léčby byly pozorovány následující časté nežádoucí účinky: hypersenzitivita, hypokalemie, závrať, bolest hlavy, parestezie, dysgeuzie, somnolence, postižení zraku, vertigo, tinitus, palpitace, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení, sucho v ústech, anorexie, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, astenie, únava. Balení: všechny síly po 30 a 90 tabletách. Doba použitelnosti: Síla 2 mg/5 mg/0,625 mg: 2 roky; ostatní síly: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum poslední revize textu SPC: 10. 11. 2021. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: Tonanda 2 mg/5 mg/0,625 mg: 58/346/14-C; Tonanda 4 mg/5 mg/1,25 mg: 58/347/14-C; Tonanda 4 mg/10 mg/1,25 mg: 58/348/14-C; Tonanda 8 mg/5 mg/2,5 mg: 58/349/14-C; Tonanda 8 mg/10 mg/2,5 mg: 58/350/14-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz, www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty Literatura: 1. SPC Tonarssa/Tonanda 2. Aktuálně platný ceník Krka d.d. pro distributory v ČR k 1. 5. 2022 na vyžádání u KRKA ČR, s.r.o. Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 180 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 Fax +420 221 115 116 www.krka.cz Sil. Med. 9/2022, Czech Republic, 2022 I-M-A4-29
354 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH KAZUISTIKY / CASE REPORTS Spontánní koronární disekce, kazuistiky dvou případů u mužů Spontaneous coronary artery dissection, two case reports of men Adam Koudelka, Petr Lokaj, Jiří Pařenica, Jan Kaňovský, Petr Kala - - - - - - - - - - - - - - - - - 402 Nově diagnostikovaný diabetes mellitus a úbytek hmotnosti jako manifestace karcinomu pankreatu New onset of diabetes mellitus and weight loss as a manifestation of pancreatic cancer Aleš Dvořák, Miroslav Souček DOBRÁ RADA/ GOOD ADVICE Jaký je cílový krevní tlak pro pacienty po transplantaci ledviny? What is the goal blood pressure in kidney transplant recipients? Tomáš Roháľ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 408 NEKROLOG/ OBITUARY Opustil nás MUDr. Tomáš Klíma Michael Aschermann, Jan Starý - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 410 PŘEDSTAVUJEME PRACOVNÍ SKUPINY EVROPSKÉ FEDERACE INTERNÍ MEDICÍNY (EFIM)/ WE PRESENT THE WORKING GROUPS OF THE EUROPEAN FEDERATION OF INTERNAL MEDICINE (EFIM) EFIM Academy Zdeněk Monhart INFORMACE / INFORMATION European Summer School of Internal Medicine (12.–18. 6. 2022, El Escorial, Madrid, Španělsko) Viktor Klementa ❱ veškeré informace o časopisu přehledně a pohromadě ❱ informace o vzdělávacích akcích a další aktuality ❱ kompletní archiv článků ❱ elektronické listovačky nových čísel Navštivte web Vnitřního lékařství www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
HLAVNÍ TÉMA Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu | 355 / Vnitř Lék. 2022;68(6):355-362 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2022.075 Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu Přemysl Falt II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická, FN a LF UP Olomouc Časné kolorektální neoplazie jsou lokalizované prekancerózní léze tlustého střeva se zanedbatelným rizikem lymfatické nebo systémové diseminace. Mezi časné neoplazie patří adenomy s lehkou a těžkou dysplazií, intramukózní adenokarcinom a adenokarcinom s invazí do povrchové části submukózy bez jiných rizikových histologických známek. Časné neoplazie jsou v drtivé většině případů detekovány koloskopicky a metodou volby v jejich léčbě je endoskopická resekce, která z velké části nahradila resekci chirurgickou. Během diagnostické koloskopie jsou užívány morfologické klasifikace umožňující odhad rizika přítomnosti invazivního karcinomu a volbu správné resekční techniky. V běžné klinické praxi je užívána endoskopická polypektomie a endoskopická slizniční resekce (EMR), v terciárních endoskopických centrech endoskopická submukózní disekce (ESD) a endoskopická transmurální resekce (FTR). Finálním arbitrem úspěšnosti léčby je histologické vyšetření resekátu, v některých případech může být indikována následná chirurgická resekce s lymfadenektomií. Vzhledem k riziku lokální recidivy a metachronních lézí je nutná následná dispenzarizace nemocných. Klíčová slova: kolorektální karcinom, koloskopie, endoskopická polypektomie, endoskopická slizniční resekce, endoskopická submukózní disekce, endoskopická transmurální resekce. Endoscopic treatment of early colorectal cancer Early colorectal neoplasia is a localized precancerous lesion of the large intestine associated with negligible risk of lymphatic or systemic dissemination. Early neoplasia consists of adenoma with low- and high-grade dysplasia, intramucosal carcinoma and superficially invasive cancer without other high-risk features. In the majority of cases, early neoplastic lesions are detected by colonoscopy and treated by means of endoscopy resection replacing surgical treatment. Risk of invasive cancer should be stratified during diagnostic colonoscopy using morphological classifications and then, appropriate resection technique (endoscopic polypectomy, endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection or full-thickness resection) is used. Success of endoscopic resection is assessed by histological examination of the resected specimen and in some cases, additional surgical resection with lymphadenectomy should be performed. Colonoscopic surveillance is needed due to the risk of local recurrence and metachronous lesions. Key words: colorectal cancer, colonoscopy, endoscopic polypectomy, endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, endoscopic full-thickness resection. Úvod Kolorektální karcinom (KRK) je jednou z nejčastějších onkolo‑ gických diagnóz a ve vyspělých zemích představuje významnou zdravotní i socioekonomickou zátěž. V České republice je ročně diagnostikováno asi 7 400 nových případů KRK a bohužel asi 3 500 nemocných na něj umírá (1, 2). Pozitivním epidemiologickým jevem je pokles incidence o 2,8 % a mortality dokonce o 21,9 % mezi lety 2006 a 2016, pravděpodobně i důsledkem screeningového programu zavedeného v roce 2000, který nadále úspěšně pokračuje (3). Jako u jiných nádorů má na prognózu nemocných klíčový vliv stadium, ve kterém je diagnostikován. Zatímco v klinickém stadiu I (T1/2 N0 M0) je 5leté přežití přes 90 %, ve stadiu IV (M1) je necelých 16 %. Bohužel, KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., premysl.falt@fnol.cz II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(6):355-362 Článek přijat redakcí: 20. 6. 2022 Článek přijat po recenzích: 15. 8. 2022
HLAVNÍ TÉMA Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu 356 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(6):355-362 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz podíl nemocných diagnostikovaných ve stadiu III a IV se stále blíží polovině případů (2). Tlusté střevo nám na rozdíl od jiných orgánů (instruktivním pří‑ kladem mohou být pankreatogenní nádory) skýtá možnost většinu neoplazií diagnostikovat ve stadiu, ve kterém jsou minimálně invazivně (obvykle prostředky digestivní endoskopie) nebo chirurgicky reseko‑ vatelné s následnou vynikající prognózou. Většina lézí roste epiteliálně, je tedy intraluminálně detekovatelná dobře dostupnou a metodicky propracovanou koloskopií. Celý průběh kancerogeneze trvá v typických případech dlouho (až 10–20 let) a poskytuje nám tak dostatečný čas k diagnostice (4). Vzhledem k tomu, že většina časných lézí není prováze‑ na specifickými klinickými příznaky, je nutné vyšetřovat asymptomatické jedince ve věku s dostatečně vysokou pravděpodobností přítomnosti neoplazie. V České republice screeningový program začíná ve věku 50 let buď formou screeningové koloskopie, nebo testu na okultní krvácení ve stolici. Další skupinou jsou nemocní ve zvýšeném riziku KRK, tedy nemocní s hereditárními formami KRK, pozitivní rodinnou anamnézou, s osobní anamnézou kolorektální neoplazie a pacienti s dlouhotrvající kolitickou formou idiopatického střevního zánětu (IBD). U části nemocných je kolorektální neoplazie detekována při koloskopii nebo jiném vyšetření prováděných pro nesouvisející symptomy (5–7). Cílem této práce je definovat časné kolorektální neoplazie a KRK a popsat současný stav jejich diagnostiky a endoskopické léčby. Časný kolorektální karcinom Definice časné kolorektální neoplazie a KRK není univerzální a lze je vnímat z různých pohledů. Za časnou kolorektální neoplazii (ne karcinom) z praktických důvodů považujeme benigní nebo nízkorizi‑ kové maligní afekce, které jsou bezpečně endoskopicky resekovatelné a nejsou zatíženy významnějším rizikem lymfatické nebo systémové diseminace. Jedná se tedy o adenomy s lehkým a těžkým stupněm intraepiteliální neoplazie („dysplazie“), intramukózní adenokarcinom nebo karcinom invadující do povrchové části submukózy bez jiných rizikových endoskopických známek (8). Optimálním cílem endosko‑ pické resekce je tzv. „pokročilý adenom“ definovaný jako adenom ≥ 10 mm, s vilózní strukturou a/nebo těžkou dysplazií, který je zatížen signifikantním rizikemmaligní transformace 25–40 % za 10 let (9) a je ve většině případů snadno léčitelný, obvykle přímo během diagnostické koloskopie. Některé léze ale stále nelze přes příznivou histologii řešit endoskopicky a je nutná resekce chirurgická, důvodem je nejčastěji nepříznivá lokalizace, velikost léze nebo fibrotické změny v submukóze. Časný KRK je obvykle chápán jako z resekátu histologicky potvrzený karcinom invadující maximálně do povrchové části (třetiny) submu‑ kózy (sm1) bez dalších rizikových histologických známek (nepříznivý grading, lymfatická nebo vaskulární invaze, budding vyššího stupně). Předpokládané riziko lymfatické diseminace je u takové léze < 3 % (10) a nepřevyšuje tak vlastně riziko chirurgické resekce. Konsenzuálně je za hranici svrchní třetiny submukózy považováno 1000 μm (1 mm) měřených od lamina muscularis mucosae. Intramukózní karcinom je dle revidované Vídeňské klasifikace z pohledu rizikovosti kladen na úroveň těžké stupně dysplazie (11) a takové léze nejsou v kolorektu považovány za maligní. V širším slova smyslu lze za časný KRK považovat i invazivní karcinom kurativně léčitelný chirurgickou resekcí bez nutnosti následné onkologické léčby, tedy karcinom s hlubokou submukózní invazí (sm2–3) nebo s invazí do muscularis propria (T2) (klinické stadium I) bez nálezu lymfatických nebo vzdálených metastáz. Hraniční je nízkoriziková pod‑ skupina T3 karcinomů (klinické stadium II), které obvykle také nejsou indikovány k adjuvantní léčbě. Každý případ invazivního karcinomu by měl být bez ohledu na způsob resekce probrán na multioborovém panelu daného zařízení. Správný endoskopický management kolorektálních lézí spočívá v jejich spolehlivé detekci, charakterizaci (zejména ve smyslu rizika přítomnosti invazivní neoplazie), optimálně zvolené technice endo‑ skopické resekce a následné dispenzarizaci nemocných. Detekce a charakterizace kolorektálních lézí Kolorektální neoplazie jsou nejčastěji detekovány v průběhu kolo‑ skopie indikované z důvodů uvedených výše. Podstatně méně k detekci vedou alternativní metody jako CT kolografie nebo kapslová koloskopie, důvodem je obvykle volba nemocného nebo nemožnost provést kla‑ sickou koloskopii. V případě objemnějších lézí může být nález náhodný při vyšetření z jiného důvodu (CT, MR, PET‑CT). Koloskopie s detekcí a eradikací adenomových lézí snižuje incidenci amortalitu na KRK (12). Problémemzůstává, že běhemkoloskopie dochází k přehlédnutí až 20–27%adenomů, 10%pokročilých adenomů, a dokonce až 6 % karcinomů (13, 14). Záchyt adenomů je proto jedním ze základních parametrů kvality koloskopie (ADR, Adenoma Detection Rate). Ze studií je patrná velká variabilita ADR mezi endoskopisty a významná negativní korelace mezi ADR a tzv. intervalovým KRK, který je definován jako KRK diagnostikovaný v období mezi negativní koloskopií a plánovanou dis‑ penzární koloskopií (15, 16). Detekční úspěšnost koloskopie je komplexní proces a kromě individuálních schopností endoskopisty záleží na kvalitě střevní očisty, prohlížecímčase a kvalitě zobrazení sliznice tlustého střeva. S různou úspěšností jsou studovány a v klinické praxi využívány techni‑ ky potenciálně zvyšující záchyt neoplastických lézí (klasická a virtuální chromoendoskopie, nástavce na distálním konci endoskopu, zvětšovací techniky, změna úhlu rozhledu, vodou asistované zavádění) (17, 18). Charakterizace spočívá v makroskopickém rozlišení neoplastických a non‑neoplastických lézí, ohraničení jejich okrajů (delineace) a odhadu histologické pokročilosti, zejména ve smyslu rizika přítomnosti invazivního adenokarcinomu. Správná charakterizace vede k volbě vhodné techniky endoskopické resekce. Léze zvažované k endoskopické léčbě obvykle nejsou bioptovány z důvodu rizika následných fibrotických změn, klešťová biopsie navíc nereprezentuje histologii celé léze. Charakterizace by měla vést i k identifikaci malignizovaných lézí s hlubokou invazí, které není mož‑ no kurativně odstranit endoskopicky a jsou indikovány přímo k chirurgické resekci. U takových lézí je naopak biopsie vhodná a v některých lokalizacích jsou i označeny tetováží k usnadnění orientace během operace. Za standardní je dnes považováno zobrazení s vysokým rozliše‑ ním a jednou z forem virtuální chromoendoskopie, která prakticky nahradila klasickou chromoendoskopii s využitím reliéfových nebo absorpčních barviv. K charakterizaci neoplastických lézí je využívána řada endoskopických klasifikací. Pařížská klasifikace je základní mor‑ fologickou klasifikací rozlišující polypoidní léze, které jsou stopkaté
HLAVNÍ TÉMA Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu | 357 / Vnitř Lék. 2022;68(6):355-362 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (0-Ip), polopřisedlé (0-Isp) nebo přisedlé (0-Is); a nepolypoidní léze (0-II), které svojí výškou nepřesahují 2,5 mm nad úroveň okolní slizni‑ ce. Nepolypoidní léze mají variantu lehce vyvýšenou (0-IIa), plochou (0-IIb) a lehce sníženou (0-IIc). Léze vyhloubené až ulcerované jsou označeny jako 0-III (19). Z Pařížské klasifikace vychází tzv. LST klasi‑ fikace nepolypoidních lézí ≥ 10 mm (Laterally Spreading Tumors), která rozlišuje řasu subtypů (LST‑GH, LST‑GM, LST‑NGF, LST‑NGPD) (20). Klíčové je, že velikost a morfologický typ léze korelují s rizikem přítomnosti invazivního karcinomu. Například u lézí typu 0-IIa / LST‑GH je riziko < 1 %, u lézí typu LST‑GM 19 % a léze typu 0-IIc / LST‑NGPD jsou provázeny 45% a při velikosti ≥ 30 mm dokonce až 88% rizikem. Ložisko invazivního karcinomu je obvykle přítomno v polypoidní (0-Is) nebo naopak vkleslé části (0-IIc) lézí (21). Ze zvětšovací klasické chromoendoskopie vychází klasifikace vzoru epiteliálních jamek („pit pattern“) dle Kuda na povrchu lézí (typ I, II, IIIs, IIIL, IV, Vi, Vn), které korelují s histologickou pokročilostí léze. Například typ Vi je typický pro adenomy s těžkou dysplazií až povrchově submukózně invadující karcinom a dezorganizovaný typ Vn signalizuje přítomnost hluboce invadujícího karcinomu (22). Vzhledem k dobré dostupnosti virtuální chromokoloskopie (zejména NBI, Narrow Band Imaging) je v klinické praxi čím dál častěji využívána tzv. NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) klasifikace. Typ I odpovídá pilovitým lézím a hyperplas‑ tickým polypům, typ 2 adenomům s lehkou dysplázií až povrchově submukózně invadujícímu karcinomu a typ 3 karcinomu s hlubokou invazí (23). Tzv. JNET (Japan NBI Expert Team) modifikace ještě roz‑ děluje typ 2 na 2 A odpovídající adenomu s lehkou dysplazií a 2 B odpovídající adenomu s těžkou dysplazií až povrchově invadujícímu karcinomu (24) (Obr. 1-4). K posouzení hloubky invaze lze využít i různé formy endosono‑ grafie. Klasickou radiální endosonografii lze využít při stagingu lézí rekta, v orálních částech tračníku lze využít vysokofrekvenční sondy (12–30 MHz) zavedené pracovním kanálem koloskopu. Endosonografie je vhodná zejména k vyloučení hluboké submukózní invaze a invaze do muscularis propria, při odhadu povrchové invaze není příliš přesná (25). Obr. 1. Léze 0-IIa sigmoidea v módu NBI odpovídající typu 1 dle NICE / JNET klasifikace, histologicky hyperplastický polyp Obr. 2. Léze sigmoidea 0-IIa v módu NBI odpovídající typu 2A dle NICE / JNET klasifikace, histologicky tubulární adenoma s lehkou dysplazií Obr. 3. Léze sigmoidea 0-Is vmóduNBI odpovídající typu 2B dle NICE / JNET klasifikace, histologicky adenokarcinom s povrchovou submukózní invazí Obr. 4. Léze descendens 0-IIa + IIc v módu NBI odpovídající typu 3 dle NICE / JNET klasifikace, histologicky adenokarcinom s hlubokou submukózní invazí
HLAVNÍ TÉMA Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu 358 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(6):355-362 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Endoskopická léčba Endoskopická léčba je v současné době metodou volby v léčbě časných neoplazií tračníku, její výhodou jemini‑invazivita se zachováním funkčního orgánu (zejména v případě rekta), prakticky nulová letali‑ ta, nízká morbidita a použitelnost i u interně rizikových nemocných. Základnímpředpokladem je lokalizovaná slizniční neoplazie s nízkým rizi‑ kemdiseminace a reálnoumožností kompletní resekce s nízkým rizikem komplikací. Cílem endoskopické léčby je kompletní resekce hodnocená endoskopicky, R0 resekce s negativními laterálními a vertikálními okraji a kurativní resekce, kterou definujeme jako kompletní nebo R0 resekci bez jiných rizikových známek (nízká diferenciace, lymfatická nebo vaskulární invaze a budding vyššího stupně). V současné době jsou využívány téměř výhradně resekční techniky poskytující resekát k histologickému vyšetření, které je stále finálním arbitrem kurativnosti resekce. Endoskopická ablace byla v tlustém střevě prakticky opuštěna s výjimkou argonové plazma‑ koagulace (APC) při ošetření drobných benigních reziduálních neoplazií. Z již uvedeného vyplývá, že endoskopicky resekovatelné jsou adeno‑ my s lehkou dysplazií až karcinomy s povrchovou submukózní invazí (sm1). V případě významného rizika přítomnosti invazivního karcinomu (0-Is, 0-IIc, LST‑GM, LST‑NGPD, PP Vi, NICE 2, JNET 2 B) je snahou lézi resekovat en bloc, kdy získáme optimální resekát k lokálnímu stagingu a současně dosáhneme nízké riziko lokální reziduální neoplazie. Nízkorizikové léze (0-IIa, LST‑GH, PP III/IV, NICE 1-2, JNET 2 A) lze v případě nutnosti resekovat po částech („piecemeal“). Léze s vysokým rizikem hluboké invaze (0-III, PP Vn, NICE/JNET 3) je nutné zvážit přímo k operačnímu řešení (8, 26). V průběhu let vznikla řada základních technik endoskopické resekce jako endoskopická polypektomie, endoskopická slizniční resekce, en‑ doskopická submukózní disekce a endoskopická transmurální resekce. Endoskopická polypektomie (EPE) je základní a nejčastěji užívanou terapeutickou intervencí v digestivní endoskopii. EPE spočívá v nalo‑ žení polypektomické kličky na stopku stopkatého polypu (0-Ip), která je tvořena zdravou sliznicí a submukózou a je následně přerušena kombinací mechanické síly při uzavření kličky a elektrokoagulačního proudu („hot snare“). Ke snížení rizika krvácení lze stopku před resekcí infiltrovat roztokem adrenalinu, nasadit na ní endoklipy nebo odníma‑ Obr. 5. Endoskopická polypektomie – objemný stopkatý polyp 0-Ip sigmoidea diagnostikovaný u pacienta s hematochezií Obr. 6. Endoskopická polypektomie – nasazení odnímatelné smyčky (endoloop) na bázi stopky polypu Obr. 7. Endoskopická polypektomie – přerušení stopky nad nasazenou smyčkou polypektomickou kličkou Obr. 8. Endoskopická polypektomie – vybavený resekát s patrnou zdravou sliznicí stopky polypu, histologicky R0 resekce intramukózního adenokarcinomu
HLAVNÍ TÉMA Endoskopická léčba časného kolorektálního karcinomu | 359 / Vnitř Lék. 2022;68(6):355-362 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz telnou smyčku (tzv. „endoloop“) (27) (Obr. 5–8). EPE je užívána i k re‑ sekci malých plochých nebo přisedlých lézí (0-IIa, 0-Is) ≤ 10 mm, a to obvykle pouze mechanicky bez použití elektrokoagulace („cold snare“) s následným nižším rizikem opožděného krvácení nebo koagulačního syndromu (28). V minulosti často užívaná „resekce“ diminutivních lézí bioptickými kleštěmi byla prakticky opuštěna pro riziko inkompletní resekce a nahrazena právě „cold snare“ polypektomií (8). Endoskopická slizniční resekce (EMR, Endoscopic Mucosal Resection) je modifikací EPE pro léze > 10 mm, které nejsou vhodné ke klasické polypektomii. Podstatou EMR je různými způsoby vytvořit z nepolypoidní léze pseudopolyp, který lze uchopit a snést různým typem polypektomické nebo mukozektomické kličky (29). V tlus‑ tém střevě je prakticky výhradně užívána tzv. „lift and cut“ technika spočívající v submukózním podpichu různých roztoků s následným uchopením elevované léze pomocí kličky. Jako podpichový roztok lze použít fyziologický roztok, roztok glukózy a glycerolu, ředěného adrenalinu nebo gelatinózní substance. Do roztoku se často přidává modré barvivo (metylenová modř nebo indigokarmín) k lepší orien‑ taci v submukóze. Při podpichu dojde k rozvolnění submukózy, které nazýváme jako příznak „liftingu“, v případě fixace (v důsledku fibrózy nebo hluboké nádorové invaze) k „liftingu“ nedochází a bezpečná resekce je obtížná až nemožná (30). Fibrotické změny mohou být i následkem předchozí manipulace s lézí jako klešťové biopsie nebo neúspěšného pokusu o resekci. Další modifikací EMR je použití prů‑ hledného nástavce se speciální kličkou (EMR‑C, „suck and cut“) a nebo vytvoření pseudopolypu pomocí ligátoru (EMR‑L, „ligate and cut“), v obou případech je ale použití v tračníku výjimečné. Perspektivní platformou je EMR po nařasení sliznice a submukózy po naplnění lumen tračníku vodou („underwater“). V klinické praxi je EMR použí‑ vána k en bloc resekci lézí < 20–25 mm, které lze bezpečně uchopit do kličky, a k resekci plošných nízkorizikových lézí (LST‑GH) po částech („piecemeal“) (8). Spodinu po EMR lze profylakticky ošetřit za použití endoklipů, v případě rizikových lézí tak pravděpodobně snížíme riziko opožděného krvácení (lokalizace v pravé části tračníku, velikost > 20 mm, antitrombotická léčba) (31). Endoskopická submukózní disekce (ESD) je technika endoskopické resekce spočívající v postupném submukózním podpichu obdobném jako při EMR, cirkulární incizi sliznice v okolí léze a postupné submukózní disekci, tedy oddělení léze od svalové vrstvy, pomocí různých typů tzv. ESD nožů (Obr. 9–11). K lepšímu přehledu v submukóze je na konec endoskopu nasazen průhledný nástavec různého tvaru (tzv. „cap“). Výhodou ESD je oproti EMR teoreticky neomezený horizontální rozsah en bloc resekce, je tedy preferovanou technikou u lézí s rizikem přítom‑ nosti invazivního karcinomu, které nelze pro jejich velikost, morfologii nebo lokalizaci snést en bloc pomocí EMR (26, 32). Nevýhodou je vysoká technická obtížnost vyžadující extenzivní trénink a délka výkonu. ESD je dostupné jen ve specializovaných terciárních centrech. Technika ESD pochází z Japonska, kde je hlavní metodou léčby časného karcinomu žaludku, jehož incidence a detekce je v západním světě nízká. Obtížnost ESD je různá v různých částech tračníku, nejvýhodnější jsou léze lokali‑ zované v rektu, ale ESD je čím dál častěji užíváno i v jiných částech trač‑ níku. Ke zjednoduššení ESD byla vyvinuta řada modifikací jako „precut“ Obr. 9. Endoskopická submukózní disekce – přisedlý polyp s centrální depresí (0-Is + IIc) v rektu Obr. 10. Endoskopická submukózní disekce – spodina po disekci s patrnými endoklipy nasazenými pro intraprocedurální arteriální krvácení Obr. 11. Endoskopická submukózní disekce – vybavený resekát našpendlený na korkovou podložku, histologicky R0 resekce adenokarcinomu s povrchovou submukózní invazí
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=