BEZ DOPLATKU PRO PACIENTA 1 amlodipinum et valsartanum et hydrochlorothiazidum První a jediná fixní sartanová trojkombinace v ČR! 2 amlodipinum et valsartanum Vítězný úder proti hypertenzi! 30 x 5/160 mg 30 x 10/160 mg 30 x 5/160/12,5 mg 30 x 10/160/12,5 mg 30 x 5/160/25 mg 30 x 10/160/25 mg STOJ ÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ aměnitelných přípravků patří léčivé přípravky s obsahem léčivé ých látek diosmin a hesperidin (C05CA53) a další (C05CA51).1 NOVÁ ZPRÁVA! SÚKL stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění pro LP DIOZEN® 500 mg tbl 180 s platností od 1. 3. 2022.* 500 mg tbl 180 do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných tek používaných u chronické žilní nemoci – BIOFLAVONOIDY. Obsahuje i e-verzi
EDITORIAL Hlavní téma – Pneumologie | 203 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – Pneumologie Vážené kolegyně, kolegové, právě držíte v rukou nové číslo Vnitřního lékařství a tentokrát jsme jako pneumologové měli tu čest přispět do tohoto tematického vydání. Za poslední dva roky čelilo celé české zdravotnictví epidemii covidu-19 se všemi myslitelnými i dříve nepředstavitelnými důsledky. Jakmile opadly jednotlivé akutní vlny, velká část odborné obce si oddechla. Pro pneumologii však představuje výzvu tzv. post-covid syndrom a postcovidové plicní postižení. V článku olomouckého kolektivu je přehledně zpracováno několik kazuistik právě takových pacientů. Terapie karcinomu plic urazila za poslední dobu významnou cestu vpřed. Příchod imunoterapie znamenal významný posun a z tohoto onemocnění s dříve jasně infaustní prognózou se u řady pacientů stává chronická záležitost. O neoadjuvanci v terapii pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic pojednává článek doc. Svatoně z Fakultní nemocnice Plzeň. Intersticiální plicní procesy představují další část moderní pneumologie, kde máme nyní k dispozici nové léky, které u pacientů významně zpomalují pokles plicních funkcí. V článku doc. Doubkové naleznete přehled antifibrotik a jejich indikací, a to i novinky, jako je terapie fibrotizujících intersticiálních plicních onemocnění s progredujícím fenotypem. Věřím, že díky tomuto číslu Vnitřního lékařství jsme vám představili pneumologii jako moderní a dynamicky se rozvíjející obor. Děkuji za váš čas a těším se na další multioborovou spolupráci. doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D. Klinika nemocí plicních a TBC Fakultní nemocnice Brno Nezapomněli jste si zajistit předplatné na rok 2022? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Novinky v biologické léčbě bronchiálního astmatu Probiotika v geriatrii Gestační diabetes mellitus – patofyziologie, možnosti prevence a léčba Novinky v léčbě hemo lie Aktuální možnosti léčby diabetu inkretinovými mimetiky Antihypertenziva centrálně působící a ovlivňující alfa-receptory (antihypertenziva 5. volby) – 2. část FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Tofacitinib DOBRÁ RADA Vitamin D – kdy a proč vyšetřovat? PÍŠEME SPRÁVNĚ ANGLICKY ANEB ENGLISH OR CZENGLISH? Jazyková trojčlenka čili Člen určitý, neurčitý a nulový DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO Diferenciální diagnostika pomalu progredujících kognitivních poruch ZAZNĚLO NA KONGRESE Vaskulární věk www.solen.cz | www.internimedicina.cz | ISSN 1212-7299 | Ročník 21 | 2019 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus, EBSCO. Interní medicína pro praxi 2019 5 POSLEDNÍ ČÍSLO V TÉTO PODOBĚ Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 1 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (online) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE/Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: METABOLICKÝ SYNDROM Léčba hypertenze u metabolického syndromu – update 2019 Aterogenní dyslipidemie typické pro metabolický syndrom Diabetes mellitus 2. typu v praxi – balancování mezi rezistencí a sekrecí PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hepatotoxicita indukovaná bodybuilding suplementami Chronický stres, psychická nepohoda a deprese zvyšují četnost infekčních, autoimunitních, ale i maligních nemocí Sarkopenická obezita – aktuální přehled problematiky KAZUISTIKA Infarkt myokardu u pacienta s metabolickým syndromem a prokázaným syndromem obstrukční spánkové apnoe DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE K čemu lze využít výsledek vyšetření koncentrace celkového cholesterolu? VE ZKRATCE Několik poznámek ze čtení posledních doporučených postupů pro léčbu DLP verze 2019 DOBRÁ RADA Jak motivovat pacienta ke změně životního stylu? Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz TIŠTĚNÝ ČASOPIS 8 čísel / rok 1200 Kč 8 čísel / rok 600 Kč (50% sleva) MLADÍ LÉKAŘI DO 35 LET Elektronická verze časopisu s dalšími články jako doplněk každého čísla na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz O ciální časopis České internistické společnosti ČLS JEP a Slovenskej internistickej spoločnosti SLS
204 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Editorial Hlavní téma – Pneumologie Milan Sova 203 HLAVNÍ TÉMA: PNEUMOLOGIE / MAIN TOPIC: PNEUMOLOGY Covid-19 a post‑covid – Jekyll a Hyde moderní medicíny COVID-19 and post-COVID - Jekyll and Hyde of modern medicine Eliška Sovová, Samuel Genzor, Milan Sova, Markéta Sovová, Katarína Moravcová, Martin Šimek, Lenka Obare Pyzsková 208 Antifibrotická terapie a její indikace u intersticiální plicní fibrózy Antifibrotic therapy and its indications for interstitial pulmonary fibrosis Martina Doubková 212 Neo/adjuvantní imunoterapie v léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu Neo/adjuvant immunotherapy in the treatment of non‑small cell lung cancer Martin Svatoň, Jiří Blažek, Marcela Burešová, Josef Vodička - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 217 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Recidivujúce uroinfekcie u pacientov po transplantácii obličky s polycystickou chorobou obličiek Recurrent urinary tract infections in kidney transplant patients with polycystic kidneys Marcel Čellár, Martina Konkoľová, Eva Lacková, Terézia Hrubá, Peter Galajda, Ivana Dedinská PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Prevencia a liečba venózneho tromboembolizmu spojeného s malignitou – interdisciplinárny konsenzus Prevention and treatment of cancer associated venous thromboembolism – interdisciplinary consensus Ivar Vacula, Zuzana Rusiňáková, Denisa Čelovská, Peter Jackuliak, Ján Slopovský, Patrik Palacka, Matej Moščovič, Stanislav Špánik, Ján Staško, Alexander Wild, Angelika Bátorová, Juraj Maďarič - - - - - - 221 Akutní poškození ledvin vlivem antimikrobiální terapie Acute kidney injury due to antimicrobial therapy Viktor Klementa, Nadežda Petejová, Josef Zadražil, Pavel Horák, Jitka Prošková, Olga Klementová 227 Vývoj doporučení pro použití venofarmak v léčbě chronického žilního onemocnění – kde je jejich místo a kde jsou slabiny Development of recommendations for the use of venoactive drugs in the treatment of chronic venous disease – where they are effective and where they are not Dalibor Musil 234 Kyselina acetylsalicylová v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění Acetylsalicylic acid in primary prevention of cardiovascular disease Roman Miklík, Otakar Jiravský 240 Zlepšili sme starostlivosť o pacientov s artériovou hypertenziou v roku 2021? Had care of arterial hypertension patients been advanced in 2021? Anna Vachulová, Šimková A, Filipová S - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 246 Postavení a význam farmakovigilance v České republice a ve světě The position and importance of pharmacovigilance in the Czech Republic and in the world Petra Zatovkaňuková, Jiří Slíva článek v e-verzi
206 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Urapidil: neznámé / známé antihypertenzivum Urapidil: an unknown / known antihypertensive Jiří Slíva 253 ČIS INFORMUJE / CIS INFORMATION Hlavní teze směřování interny v příštích letech Výbor ČIS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 257 KAZUISTIKA / CASE REPORT Získaný von Willebrandův syndrom Acquired von Willebrand syndrome (AvWS) Petr Drenko, Petra Přenosilová, Alena Lavičková KOMENTÁŘ / COMMENTARY Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení – intervence případného abúzu alkoholu. Komentář k článku A cirrhotic patient in an internal medicine ward – intervention for possible alcohol abuse. Commentary Jana Malinovská, Roman Pavlof, Ondřej Hloch, Veronika Vejtasová, Jana Urbanová, Jan Brož PŘEDSTAVUJEME PRACOVNÍ SKUPINY EVROPSKÉ FEDERACE INTERNÍ MEDICÍNY (EFIM)/ WE PRESENT THE WORKING GROUPS OF THE EUROPEAN FEDERATION OF INTERNAL MEDICINE (EFIM) Multimorbidity working group Jan Václavík Připravujeme do Vnitřního lékařsví Hlavní téma – Revmatologie Co je nového v doporučení ESC 2021 pro kardiovaskulární prevenci? Zánět a vaskulární onemocnění Co je nového v Doporučených postupech ESC 2020 pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez ST elevací? Jaký je cílový krevní tlak pro pacienty po transplantaci ledviny? 2022 ▼ VYJDE V SRPNU
Nestihli jste olomouckou konferenci Interní medicína pro praxi? Nevadí! Program 17. ročníku účastníci hodnotili jako velmi vydařený, a protože doba, ve které se konference uskutečnila, hromadným akcím ještě příliš nepřála, rozhodli jsme se její odborný program zpřístupnit všem, kteří se nemohli z jakéhokoliv důvodu osobně zúčastnit. Pro velký zájem jsme pro vás připravili akreditovaný záznam této vzdělávací akce, který můžete zhlédnout od 20. 4. do 30. 9. 2022. ON-LINE 2022 Interní medicína pro praxi NOVINKA: ON LINE KONFERENCE PROGRAMOVÉ BLOKY Novinky v diabetologii prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. Oční manifestace interních chorob aneb kdy volat oftalmologa MUDr. Michaela Brichová Hematologie prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Zkušenosti s pacienty s covidem-19 MUDr. Michal Kopecký Nefrologie prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. Blok Sdružení ambulantních internistů: Zaostřeno na osteoporózu prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D. AKREDITACE Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Účast bude ohodnocena 11 kredity pro lékaře. ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN Olomouc POŘADATEL A KONTAKT Solen, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinikou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou, FN Olomouc Markéta Slezáková + 420 721 135 146, slezakova@solen.cz REGISTRACE A PŘÍSTUP na www.vysilame.tv/interna Registrační poplatek 600 Kč Videa není nutné zhlédnout najednou, je možné se kdykoli ke sledování vrátit. Certi káty jsou generovány automaticky po zhlédnutí požadovaného času. TERMÍN 20. 4. – 30. 9. 2022 na www.vysilame.tv/interna
HLAVNÍ TÉMA Covid-19 a post‑covid – Jekyll a Hyde moderní medicíny 208 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(4):208-211 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Covid-19 a post‑covid – Jekyll a Hyde moderní medicíny Eliška Sovová1, Samuel Genzor2, Milan Sova2,3, Markéta Sovová1, Katarína Moravcová2, Martin Šimek4, Lenka Obare Pyzsková5 1Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc 2Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc 3Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno 4Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc 5Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a FN Olomouc Pandemie nemoci covid-19 zasáhla celý svět a vedla k úmrtí milionů osob a k zavádění hygienických opatření včetně lockdownů s velkými ekonomickými, psychologickými i dalšími následky. Post‑covid syndrom je podle České pneumologické a ftizeologické společnosti definován jako soubor příznaků přetrvávajících déle než 12 týdnů po stanovení COVID-19, které nelze vysvětlit jiným způsobem. Patofyziologické mechanismy zatím nejsou přesně popsány, stejně tak jako četnost jeho výskytu, kdy se data v jednotlivých studiích často značně liší. V článku popisujeme dvě kazuistiky pacientů s různým průběhem jak nemoci, tak i doby po nemoci. Covid-19 i post‑covid syndrom představují velký prostor pro další výzkum. Predikce možných přetrvávajících limitací a následků onemocnění není při dnešním stavu znalostí prakticky možná. Vyšší incidence post‑covidových potíží je u pacientů po těžším průběhu onemocnění. Prezentované kazuistiky však ukazují paradoxně přesně opačnou situaci. Klíčová slova: covid-19, post‑covid syndrom, kazuistiky. COVID-19 and post-COVID – Jekyll and Hyde of modern medicine COVID-19 pandemic has massive impact on the whole world, lead to the death of milions of people and required excessive restrictions with large economical, psychological and other impacts. Post-COVID syndrome is defined according to the Czech pneumological and phtizeological society as a complex of symptoms persisting for more than 12 weeks from the acute stage of COVID-19 and which is not possible to explain by other causes. Exact pathopysiological mechanisms and its frequency are still not known, and the data from the literature are not consisent. We present case reports of 2 patients with very different disease and convalescence course. COVID-19 and post-COVID syndrome represent large space for the further research. The prediction of the persisting limitations and other consequencies of the diseases is still not possible. Even though there is usualy higher incidence of post-COVID symptoms in patients surviving severe COVID-19 course, the presented case reports show paradoxically exactly the oposite situation. Key words: COVID-19, post‑COVID, case reports. Úvod Pandemie nemoci covid-19 zasáhla celý svět a vedla k úmrtí milionů osob a k zavádění hygienických opatření včetně lockdownů s velkými ekonomickými, psychologickými i dalšími následky. Postupně s vývojem pandemie se začaly vyskytovat i případy vyléčených nemocných, u kterých přetrvávaly příznaky i po odeznění akutní nemoci. Pojmenování KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Samuel Genzor, Ph.D., samuel.genzor@fnol.cz Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(4):208-211 Článek přijat redakcí: 31. 3. 2022 Článek přijat po recenzích: 3. 5. 2022
HLAVNÍ TÉMA Covid-19 a post‑covid – Jekyll a Hyde moderní medicíny | 209 / Vnitř Lék. 2022;68(4):208-211 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tohoto syndromu je dosud nejednotné, používá se název long (dlouhý) nebo post-covid-19 syndrom. Tento syndrom se vyskytuje u osob (u dětí, dospívajících i dospělých), které prodělaly toto onemocnění jak se závažným, tak i s lehkým průběhem. Dle České pneumologické a ftizeologické společnosti je definován jako soubor příznaků přetrvávajících déle než 12 týdnů a déle po stanovení covidu-19 a které nelze vysvětlit jiným způsobem (1). Typické potíže jsou dlouhotrvající únava, dušnost, zhoršení mentálních funkcí, bolesti na hrudi, kloubů, palpitace, bolesti svalů, poruchy chuti a čichu, bolesti hlavy, hematologické a gastrointestinální potíže (2). Patofyziologické mechanismy zatím nejsou přesně popsány, nicméně se zvažuje úloha přímého postižení tkání (např. plíce, srdce, mozek) a patologický zánět (perzistence viru, imunitní dysregulace, autoimunita). Jako rizikové faktory jsou popisovány ženské pohlaví, časná dušnost, předchozí psychiatrická onemocnění a přítomnost specifických biomarkerů (D dimery, CRP, lymfopenie) (3). Časové ohraničení je většinou udáváno jako příznaky trvající více než 4 nebo 12 týdnů po prodělání infekce (4). Někeré studie uvádí dokonce až 24 týdnů (5). Četnost výskytu tohoto syndromu nebyla zatím stanovena, podle studií se vyskytuje u 4,7–80 % pacientů po nemoci covid-19 (5). Některé metaanalýzy uvádí například výskyt únavy po nemoci až u 32 % pacientů, poruchy mentálních funkcí u 22 % pacientů (6), další například 63,2; 71,9 a 45,9% výskyt více než jednoho post‑covidového symptomu v době 30, 60, nebo více než 90 dní po hospitalizaci. Nejčastěji jsou popisovány symptomy, jako jsou únava a dušnost, dále přetrvávající kašel (20–25 %), poruchy čichu (10–20 %), poruchy chuti (15–20 %) nebo bolesti kloubů (15–20 %) (7). U některých pacientů po nemoci covid-19 přetrvávají změny na CT plic, které zahrnují zejména opacity mléčného skla a vznik plicní fibrózy. Prediktory tohoto postižení jsou zejména mechanická ventilace, pobyt na jednotce intenzivní péče, vysoké zánětlivé markery, dlouhá hospitalizace a přítomnost ARDS (8, 9). Mezi kardiologické příznaky long‑covidu patří bolesti na hrudi, dušnost, únava, příznaky poruchy autonomního systému, jako je posturální ortostatická tachykardie. Existuje velká diskrepance mezi tíží příznaků a objektivním zhodnocením kardiálních funkcí (10). V četnosti výskytu a v jeho tíži existuje mnoho neznámých, a tak v našem článku prezentujeme dva pacienty s post‑covidovým syndromem s velmi odlišným průběhem. Kazuistika 1 Muž, věk 40 let, dosud bez zásadních onemocnění limitujících kvalitu života. Pacient byl nekuřák, obézní konstituce (BMI 37,45 při hmotnosti 116 kg a výšce 176 cm), bez chronické medikace, sledován na kožní klinice pro vitiligo a steatózu jater. Povoláním se jednalo o pracovníka nemocniční ostrahy, sledován tedy také na Klinice pracovního lékařství FNOL (preventivní lékařské prohlídky). Dosud neměl jakékoliv respirační potíže, v rámci preventivních prohlídek opakovaně normální ventilační hodnoty při funkčních vyšetření plic. Tento pacient prodělal v květnu 2020 lehký průběh onemocnění covid-19, v tuto dobu bez předchozího očkování proti tomuto onemocnění. Klinicky dominovaly horečky 39 °C, kašel a pocit dušnosti, pneumonie však byla vstupně vyloučena. Po akutní fázi onemocnění ale přetrvávaly potíže, a to zejména ponámahová dušnost a kašel. Dále uváděl progresi vitiliga a subjektivní zhoršení paměti. Na mimoplicní potíže byl vyšetřen jednotlivými specialisty (dermatolog, neurolog, psychiatr), bez nálezu patologie a bez indikace specifické léčby. Pacient se dostavil pro tyto potíže v červnu 2020 na ambulanci Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy Fakultní nemocnice Olomouc. Zde byl doplněn skiagram hrudníku, spirometrie s bodypletysmografií a vyšetřením plicní difuze. Všechny naměřené parametry byly v mezích normy. Vyloučena aktivní infekce, vzhledem k normálnímu NT‑pro‑BNP a D‑dimerům kardiální příčina potíží či embolizace do plicnice nepravděpodobná. Doplněna i echokardiografie, která byla rovněž s normálním nálezem. Dále byla dne 30. 6. 2020 doplněna počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT – high resolution computed tomography) plic, nález byl rovněž v mezích normy. V normě byl rovněž mineralogram, renální a jaterní enzymy, C‑reaktivní protein, krevní obraz. Alergologické vyšetření neprokázalo žádnou alergii na inhalační alergen, FeNO rovněž v normě. Pro přetrvávající kašel byl dne 31. 8. 2020 doplněn bronchokonstrikční test s metacholinem, který prokázal středně těžkou bronchiální hyperreaktivitu (kompletní výsledky viz Tabulka 1). Pacientovi byl do medikace přidán inhalační glukokortikoid ve středně vysoké dávce (ciclesonid 160 mcg 2× denně). Při kontrole 30. 9. 2020 udával pacient parciální zlepšení dušnosti, ale pochvaloval si prakticky úplné vymizení kašle. Byla doplněna bicyklová spiroergometrie, kde sice naměřené hodnoty dosahovaly normálních mezí, ale krátce po ukončení zátěže došlo k rozvoji expiračních pískotů oboustranně. Nález byl vyhodnocen jako známky zátěží indukované bronchokonstrikce a terapie byla eskalována na fixní kombinaci středně vysoké dávky inhalačního glukokortikoidu s dlouhodobě působícím beta-2-agonistou (budesonid 400 mcg + formoterol 12 mcg 2× denně). Posléze došlo k výrazné subjektivní úlevě od potíží pacienta. Kontrolní spiroergometrie byla provedena dne 30. 8. 2021, kdy naměřené hodnoty byly bez signifikantního vývoje od posledního vyšetření (vyšetření provedeno bez předchozí inhalační medikace). Opět došlo k rozvoji zátěží indukovaného bronchospazmu, který po podání předepsaného Tab. 1. Výsledky bronchokonstrikčního testu dne 30. 6. 2020 Hodnoty před podánímmetacholinu VC 4,77 l = 98 % LLN, FEV1 3,64 l = 94 % LLN, Tiffenau index 76 %, MEF50 3,80 = 76 LLN Ventilační parametry v normálním rozmezí Hodnoty po podání metacholinu (dávka 2 mg kumulativně) VC 4,35 l = 98 % LLN (-320 ml, -8,8%), FEV1 3,10 l = 80 % LLN (-540 ml, -14,6 %), Tiffenau index 71 %, MEF50 2,74 = 54,3 % LLN (-28 %) Lehká obstrukční ventilační porucha Vyhodnocení Při kumulativní dávce 2 mg metacholinu došlo k rozvoji expiračních pískotů, pocitu tlaku na hrudi a kašle. Byla prokázaná středně těžká bronchiální hyperreaktivita
HLAVNÍ TÉMA Covid-19 a post‑covid – Jekyll a Hyde moderní medicíny 210 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(4):208-211 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz preparátu během několika minut odezněl. Nález tedy uzavřen jako pravděpodobně nově vzniklé středně těžké perzistující neeozinofilní bronchiální astma s výraznou zátěžovou složkou. Pacient od tohoto období zůstává na trvalé medikaci IKS/LABA ve středně vysoké dávce. Tyto potíže nebyly u pacienta dokumentovány před onemocněním covid-19. Z toho důvodu mu byla přiznána nemoc z povolání včetně odškodnění. Kazuistika 2 Muž, 30 let, bez předchozích onemocnění, 11. 11. 2020 přišel na Oddělení urgentního příjmu pro 6 dní trvající potíže – kašel a progredující dušnost, bolesti za hrudní kostí, teploty i třesavky, nereagující na antipyretika, poruchy chuti a čichu. Byl přijat na oddělení s bilaterální virovou pneumonií – SARS-CoV-2 pozitivní; bez evidence plicní embolie, podána dávka remdesiviru dle platného schématu. Druhý den byl přeložen na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, kde pro progresi respiračního selhání byl od 16. 12. 2020 připojen na umělou plicní ventilaci (UPV), stav byl komplikován pravostranným pneumothoraxem (PNO), viz obrázek 1, dne 19. 12. 2020 byl pro progresi respiračního selhání (kritická hyperkapnie, hypoxie) a limitech konvenční UPV (barotrauma – PNO/podkožní emfyzém) napojen na mimotělní oběh (vv‑ECMO). Setrvale byly problémy s adekvátností drenáže, trvala progredující oběhová nestabilita při tenzně se chovajícím PNO (opakované pokusy o úpravu drenáže pod rtg). Po hrudní drenáži, která byla značně komplikovaná v nepřehledném terénu těžkého podkožního emfyzému se objevilo krvácení do levé dutiny hrudní z levé subklaviální tepny, byla prováděna hemosubstituce. Chirurgicky byla situace neřešitelná, proto bylo dne 23. 12. 2020 provedeno endovaskulární ošetření cévy intervenčním radiologem (zavedení stentgraftu pod skiaskopickou kontrolou). 24. 12. 2020 byla provedena torakotomická revize levého hemithoraxu, evakuace koagul, 26. 12. 2020 byla diagnostikována clostridiová enterocolitis (pozit. antigen/toxin.) – klinicky měl pacient průjmy, trvala střevní paralýza. 28.–29. 12. 2020 byl zahájen weaning z ECMO při lepšící se výměně plynů v nativní plíci, při zatížení plíce konvenční UPV bez recidivy PNO/ emfyzému, ukončení ECMO. Od 2. 1. 2021 se objevila ataka nozokomiální pneumonie v terénu těžkého covidového postižení, pacienta bylo nutno zpět hluboce sedovat/relaxovat a řízeně ventilovat s agresivní podporou. 7. 1. 2021 byla provedena operační tracheostomie. Od 8. 1. do 26. 1. 2021 hospitalizován na oddělení intenzivní péče chirurgických oborů, kde byla od 16. 1. 2021 snižována ventilační podpora, byl zahájen příjem per os. 18. 1. 2021 provedeno psychiatrické konzilium pro neklid a zmatenost, následně neurologické konzilium, které stav uzavřelo jako myopatii kriticky nemocných v kombinaci s proběhlou drobnou CMP v BG vpravo. Pacient byl přeložen na Kliniku plicních nemocí a TBC k doléčení – hospitalizace trvala od 28. 1.–22. 2. 2021 a následně byl hospitalizován na Oddělení rehabilitace, odkud byla propuštěn domů 5. 3. 2021. Den před propuštěním se objevily dva epileptické záchvaty a byla nasazena terapie. 26. 3. 2021 byl vyšetřen v postcovidové poradně Kliniky plicních nemocí a TBC, kde byl proveden kontrolní rtg S+P (viz Obrázek 2), kde je popsán stav po embolizaci větví a. subclavia l. sin., stentgraft v a. subclavia sin. – ve stacionární poloze, oboustranně pruhovitá zastínění v plicním parenchymu oboustranně – pozánětlivé změny ve výrazné parciální regresi. Byla provedena spirometrie včetně bodypletysmografie a vyšetření difuze, kde byla pouze lehce snížená VC bez obstrukce či restrikce, RV, TLC i odpory dýchacích cest v normě. Po korekci na hladinu hemoglobinu jsme našli středně těžké snížení transferfaktoru, lehké snížení transferkoeficientu. 28. 4. 2020 bylo provedeno echokardiografické vyšetření, kde byla fyziologická ejekční frakce levé komory, bez lokální poruchy kinetiky, nevýznamné regurgitace na mitrální a trikuspidální chlopni. Pacient absolvoval léčebný pobyt v lázních Luhačovice. Postupně došlo ke spontánní úpravě ventilačních parametrů i plné normalizaci zobrazovacího vyšetření. Obr. 1. Skiagram hrudníku 16. 12. 2020 – oboustranné plicní infiltráty při pneumonii způsobené covidem-19, komplikováno pravostranným pneumothoraxem a rozsáhlým podkožním emfyzémem Obr. 2. Skiagramhrudníku 26. 3. 2021 – výrazná regrese zánětlivých změn oboustranně, přítomny pouze nevýrazné pozánětlivé změny, dále stav po embolizaci větví a. subclavia l. sin., stentgraft v a. subclavia sin.
HLAVNÍ TÉMA Covid-19 a post‑covid – Jekyll a Hyde moderní medicíny | 211 / Vnitř Lék. 2022;68(4):208-211 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dne 18. 8. 2021 bylo provedeno spiroergometrické vyšeření do maxima (peak tepová frekvence (TF): 189/min, TK peak: 190/65 mm Hg, Wpeak/kg: 3,6 celkem 240 W, peak spotřeba O2 (ml): 3071–156 % z predikované hodnoty, VO2peak/kg ml/kg/min: 46,5. Dosažené MET: 13,3, peak tepový kyslík: 16,2, VT (ventilační anaerobní) práh: ml/kg/min: 36,6, TF VT /min: 163/min., peak RER: 1,22 a VE/ VCO2: 23,3) bez patologického nálezu s nadprůměrnou kardiorespirační zdatností. Pacient je v dnešní době bez potíží. Diskuze Prezentujeme dva pacienty s nemocí covid-19 s různým průběhem jak onemocnění, tak i doby po vyléčení akutního onemocnění. V prvním případě se jedná o velmi lehký průběh onemocnění, kde se v době po onemocnění objevily příznaky post‑covidového syndromu a u pacienta bylo diagnostikováno asthma bronchiale, které vyžaduje soustavnou léčbu. S největší pravděpodobností se jedná o případ tzv. viry indukovaného astmatu (11). Přetrvávající bronchiální hyperreaktivita po onemocnění covidem-19 byla opakovaně popsaná, její přesná prevalence však vzhledem k různé metodice prací není známá (12). Druhý případ je naprosto odlišný, kdy třicetiletý pacient bez jakéhokoliv rizikového faktoru skončil v rámci nemoci covid-19 na UPV a následně na mimotělním oběhu, kdy strávil v nemocnici 84 dní s výskytem různých komplikací při těžkém stavu. Po absolvování rehabilitace nemá žádné příznaky post‑covidového syndromu a v odstupu 5 měsíců po propuštění má nadprůměrnou kardiorespirační zdatnost. Nutno zmínit, že takto vynikající dlouhodobé výsledky po kritickém průběhu onemocnění covid-19 s nutností ECMO jsou raritní a většina pacientů má déletrvající omezení ve svém životě (13). Závěr Je zřejmé, že covid-19 i post‑covid syndrom představují velký prostor pro další výzkum. Lze shrnout, že predikce možných přetrvávajících limitací a následků onemocnění není při dnešním stavu znalostí možná. Vyšší incidence post‑covidových potíží je u pacientů po těžším průběhu onemocnění, prezentované kazuistiky však ukazují paradoxně přesně opačnou situaci. LITERATURA 1. Kopecký P, Skála M, Neumannová K, Koblížek V. Post‑COVID syndrom/postižení; definice, diagnostika a klasifikace.Stručný poziční dokument ČPFS ČLS JEP. Dostupné na www.pneumologie.cz/guidelines/, online 29. 3. 2022. 2. Desai AD, Lavelle M, Boursiquot BC, Wan EY. Long‑term complications of COVID-19. Am J Physiol Cell Physiol. 2022;322(1):C1-c11. 3. Yong SJ. Long COVID or post‑COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infect Dis (Lond). 2021;53(10):737-54. 4. Vance H, MaslachA, Stoneman E, Harmes K, RansomA, Seagly K et al. Addressing Post‑COVID Symptoms: A Guide for Primary Care Physicians. J Am Board FamMed. 2021;34(6):1229-42. 5. CabreraMartimbiancoAL, Pacheco RL, Bagattini ÂM, Riera R. Frequency, signs and symptoms, and criteria adopted for long COVID-19: A systematic review. Int J Clin Pract. 2021;75(10):e14357. 6. Ceban F, Ling S, Lui LMW, Lee Y, Gill H, Teopiz KM et al. Fatigue and cognitive impairment in Post‑COVID-19 Syndrome: A systematic review and meta‑analysis. Brain Behav Immun. 2022;101:93-135. 7. Fernández‑de‑Las‑Peñas C, Palacios‑Ceña D, Gómez‑Mayordomo V, Florencio LL, Cuadrado ML, Plaza‑Manzano G et al. Prevalence of post‑COVID-19 symptoms in hospitalized and non‑hospitalized COVID-19 survivors: A systematic review and meta‑analysis. Eur J Intern Med. 2021;92:55-70. 8. Solomon JJ, Heyman B, Ko JP, Condos R, Lynch DA. CT of Post‑Acute Lung Complications of COVID-19. Radiology. 2021;301(2):E383-e95. 9. McDonald LT. Healing after COVID-19: are survivors at risk for pulmonary fibrosis? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2021;320(2):L257-l65. 10. Raman B, Bluemke DA, Lüscher TF, Neubauer S. Long COVID: post‑acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus. Eur Heart J. 2022;43(11):1157-72. 11. Jartti T, Bønnelykke K, Elenius V, FeleszkoW. Role of viruses in asthma. Semin Immunopathol. 2020 Feb;42(1):61-74. 12. Severin R, Arena R, Lavie CJ et al. Respiratory muscle performance screening for infectious disease management following COVID-19: a highly perssurized situation. Am J Med. 2020;133:1025-1032. 13. Gribensk A, Schneider A, Gallaher JR et al. Posthospitalization outcomes after extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for COVID-19. Surgery. 2022 Feb 8:S0039-6060(22)00076-9. MORAVSKOSLEZSKÉ pneumologické dny 30. 30. 9. 1. 10. 2022 CLARION CONGRESS HOTEL OLOMOUC PROGRAMOVÉ BLOKY ▪ Bronchiální obstrukce ▪ Bronchologie ▪ Cystická fibróza, bronchiektázie ▪ Farmakoterapie respiračních nemocí ▪ Hrudní chirurgie ▪ Intenzivní pneumologie ▪ Intersticiální plicní procesy ▪ Nemoci spánku ▪ Ošetřovatelská péče ▪ Pneumo 35 ▪ Pneumoonkologie ▪ Respirační fyzioterapie ▪ Respirační infekce ▪ Transplantace plic ▪ Tuberkulóza ▪ Varia ▪ Vyšetřovací metody ▪ Sesterská sekce ▪ Posterová sekce ORGANIZAČNÍ SEKRETARIÁT Registrace a ubytování: Ing. Zuzana Tesařová, 777 557 417, tesarova@solen.cz Organizační zajištění: Markéta Slezáková, 721 135 146, slezakova@solen.cz Aktivní účast: Eva Dokoupilová, 777 577 420, dokoupilova@solen.cz Přihlaste se do 31. 8. za zvýhodněný poplatek! Lékař 1 500 Kč / sestra 500 Kč. Více na www.dnypneumologie.cz
HLAVNÍ TÉMA Antifibrotická terapie a její indikace u intersticiální plicní fibrózy 212 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(4):212-215 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Antifibrotická terapie a její indikace u intersticiální plicní fibrózy Martina Doubková Klinika nemocí plicních a TBC Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno Idiopatická plicní fibróza a chronická fibrotizující intersticiální plicní onemocnění s progredujícím fenotypem jsou charakterizovány vazivovatěním plicního parenchymu. V současné době je k dispozici antifibrotická léčba, která sice neovlivní již přítomnou fibrotizaci plicního parenchymu, ale zabraňuje její progresi v čase, zpomalí pokles plicních funkčních parametrů a snižuje mortalitu. Součástí práce je přehled fibrotizujících plicních procesů a možnosti léčby. Klíčová slova: idiopatická plicní fibróza, progredující fibrotizující intersticiální plicní nemoci, nintedanib, pirfenidon. Antifibrotic therapy and its indications for interstitial pulmonary fibrosis Idiopathic pulmonary fibrosis and chronic fibrotic interstitial lung disease with progressive phenotype are characterized by fibrotic lung parenchyma. Current antifibrotic treatment does not affect pre-existing lung parenchyma fibrosis, but prevents fibrosis progression and reduces mortality by reducing fibrotization. This work summarizes fibrotic lung processes and their treatment options. Key words: idiopathic pulmonary fibrosis, progressive fibrosing interstitial lung diseases, nintedanib, pirfenidon. Úvod Difuzní parenchymatózní nemoci plic neboli méně přesným, ale častěji užívaným názvem intersticiální plicní procesy (IPP), jsou heterogenní skupinou převážně chronických chorob, které jsou charakterizovány různým stupněm zánětu na úrovni respiračních bronchiolů, alveolárních duktů, alveolů, plicních kapilár, plicního intersticia a/nebo různým stupněm fibrózy plicní tkáně. Plicním intersticiem rozumíme vmezeřený prostor ohraničený endoteliálními buňkami plicních kapilár a alveolárním epitelem, perilymfatické prostory a centrálněji uložené peribronchiální a peribronchiolární prostory. IPP obsahují kolem 200 nozologických jednotek. Jejich diferenciální diagnostika je široká. Existuje velmi mnoho příčin IPP, na které můžeme cílit při léčbě. Řada těchto chorob však má neznámou etiologii. IPP dělíme na procesy známé příčiny (nemoci spojené s expozicí antigenům profesionálního, životního a domácího prostředí, poléková postižení), idiopatické intersticiální pneumonie (IIP) (včetně idiopatické plicní fibrózy), granulomatozní procesy (sarkoidózy, histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou) a jiné vzácné (lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza) (1). Některé IPP jsou primárně fibroproliferativní onemocnění, kde opakované alveolární poškození a proliferace fibroblastů vedou k plicní fibróze, včetně idiopatické plicní fibrózy (IPF) jako nejzávažnější podjednotky idiopatických intersticiálních pneumonií patřící mezi chronické IIP. IPF je limitovaná na plíce bezmimoplicních příznaků kromě paličkovitých prstů. Je spojená s histopatologickým a/nebo radiologickým obrazem běžné intersticiální pneumonie. Etiologie je neznámá a onemocnění je komplexní, nekontrolovatelná fibroproliferace je základním patogenetickým mechanismem IPF. Klíčovou roli v patogenezi hraje poškození alveolárních epiteliálních buněk neznámou noxou a dysregulace fibroblastů. Genetické faktory a faktory zevního prostředí přispívají ke vzniku a progresi IPF. Mezi potenciální rizikové faktory jsou zvažovány kouření, chronická aspirace při gastroezofageálním refluxu, léky, vlivy zevního prostředí (zpracování dřeva, kovů), virové infekce, polymorfismy genů (1, 2, 3, 4). Charakteristickým symptomem IPF je pomalu progredující dušnost, zejména po námaze, a kašel. Při fyzikálním vyšetření je přítomen auskultačně nad oběma plícemi pozdně exspirační krepitus připodobňovaný rozepínání suchého zipu. Plicním funkčním vyšetřením pozorujeme restriktivní ventilační poruchu se sníženou difuzní plicní kapacitou KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D., doubkovamartina@seznam.cz Klinika nemocí plicních a TBC FN a LF MU Jihlavská 20, 625 00 Brno Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(4):212-215 Článek přijat redakcí: 28. 3. 2022 Článek přijat po recenzích: 2. 5. 2022
HLAVNÍ TÉMA Antifibrotická terapie a její indikace u intersticiální plicní fibrózy | 213 / Vnitř Lék. 2022;68(4):212-215 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz v důsledku postižení alveolokapilární membrány s poruchou výměny krevních plynů. Medián přežití se u neléčených pacientů pohybuje od 2 do 5 let od stanovení diagnózy. Příčinami úmrtí bývá nejčastěji respirační selhání u pokročilé plicní fibrózy, srdeční selhání, bronchogenní karcinom v terénu vazivovatění, plicní infekce a plicní embolie (2, 3, 4). U jiných IPP bývá primárním patogenetickým procesem zánět, který vede k vazivovatění plicní tkáně sekundárně. V současné době se věnuje pozornost takzvaným progredujícím formám intersticiálních plicních fibróz, které mohou mít patogenetický mechanismus a klinický průběh podobný jako IPF. Jedná se zejména o pacienty se systémovým onemocněním pojiva (systémová sklerodermie, revmatoidní artritida, polymyozitida a dermatomyozitida), dále chronickou formou hypersenzitivní pneumonitidy (fibrotický fenotyp), chronickou formou sarkoidózy, idiopatickou nespecifickou intersticiální pneumonií, neklasifikovatelnou plicní fibrózou a jinými procesy vedoucími k plicní fibróze se špatnou prognózou (Obrázek 1). Bohužel zatímpředpovědět progresi intersticiální plicní fibrózy neumíme a nemáme dosud k dispozici žádné dostatečně senzitivní a specifické biomarkery, které by námbyly nápomocny v predikci zhoršení fibrózy (5). U progredujících forem IPP se nám tak nabízí řada otázek v managementu péče o tyto pacienty: Jedná se u pacienta o zánětlivý/fibrotizující proces, nebo primárně epiteliálně/fibrotický? Budeme upravovat terapii imunosupresivy, nebo budeme přidávat antifibrotika, či budeme léčit jen antifibrotiky? Jaká je optimální definice progrese? Jak identifikovat pacienty, kteří budou progredovat? Jaké jsou mechanismy progrese u progredujících plicních fibróz? Jsou to otázky, na které zatím hledáme odpovědi a u každého pacienta individuálně se snažíme zvolit co nejefektivnější způsob léčby s minimem nežádoucích účinků. Progredující fibrotizující intersticiální plicní procesy Nejčastějšími formami progredujících plicních fibróz v ambulancích plicních specialistů jsou IPF, intersticiální plicní postižení v rámci systémových onemocnění pojiva, fibrotické formy exogenních alergických alveolitid, idiopatické nespecifické intersticiální pneumonie a neklasifikovatelné plicní fibrózy. Progrese je definována kombinací klinických, funkčních, radiologických parametrů (Tabulka 1). Rizikovými faktory progrese jsou nález běžné intersticiální pneumonie (UIP, usual interstitial pneumonia) na HRCT hrudníku (výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností) nebo histopatologicky, rozsah voštinovité přestavby, bronchiektázií na HRCT hrudníku, nízké vstupní funkční ukazatele v době diagnózy, vyšší věk, kouření, perzistující nebo neidentifikovaný antigen vyvolávající nemoc, genetické dispozice (5, 6). Progredující fenotypy intersticiálních plicních procesů zahrnují mnoho nozologických jednotek (Obrázek 1). Jednou z podskupin IPP jsou idiopatické intersticiální pneumonie. Nejzávažnější a nejčastější jednotkou je již zmiňovaná idiopatická plicní fibróza (IPF) (Obrázek 2). V ČR není aktuální epidemiologická situace přesně známa. Další je chronická forma, respektive fibrotická forma exogenní alergické alveolitidy. Nejčastěji se setkáváme s farmářskou plící a plící chovatelů holubů. Systémová onemocnění pojiva, staršímnázvem kolagenózy, jsou heterogenní skupinou imunologicky podmíněných zánětlivých onemocnění Obr. 2. HRCT (výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností) hrudníku s nálezem idiopatické plicní fibrózy. Progrese voštinovité přestavby bazálně subpleurálně v čase (obraz medové plástve). Sarkoidóza Autoimunitní IPP Jiné IPP IPP ze známých příčin (expozice) Idiopatická plicní fibróza Hypersenzitivní pneumonitida Ne-IPP idiopatické intersticiální pneumonie Neklasifikovatelná plicní fibróza Obr. 1. Progredující formy intersticiálních plicních fibróz Vysvětlivky: IPP: intersticiální plicní procesy, Ne-IPF – jiné než idiopatická plicní fibróza. Mezi autoimunitní řadíme IPP u systémových onemocnění pojiva
HLAVNÍ TÉMA Antifibrotická terapie a její indikace u intersticiální plicní fibrózy 214 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(4):212-215 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz projevujících se multiorgánovým postižením. Plicní postižení včetně IPP je častou příčinou smrti pacientů se SOP, zejména u revmatoidní artritidy (Obrázek 3), systémové sklerodermie (SS) a polymyozitidy/dermatomyozitidy (PM/DM), Sjögrenova syndromu (5, 6). V roce 2013 byl zaveden termín neklasifikovatelné plicní fibrózy. Toto onemocnění nelze zařadit do žádné diagnostické kategorie, mnohdy i proto, že nemocný nemůže absolvovat všechna vyšetření například pro komorbidity nebo tíži onemocnění (1). Nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP) nepředstavuje jednu entitu, může být například projevem autoimunitních onemocnění nebo je idiopatická. Oproti IPF je prognóza u pacientů s iNSIP příznivější, míra přežití je obvykle vyšší (1). IPP souvisejí s expozicemi anorganických prachů v plicích. Nejběžnější jsou azbestóza a silikóza patřící mezi pneumokoniózy. I ty mohou v čase progredovat. Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie s plicními amimoplicními projevy. Prognóza onemocnění je většinou příznivá. Chronický průběh jse zaznamenán u cca 30 % pacientů (7). Terapie Zásadnímkrokemv terapii IPF bylo prohlášení z roku 2015, které nedoporučovalo již imunosupresivní terapii (kortikosteroidy, jiná imunosupresiva včetně azathioprinu). Antifibrotická terapie pirfenidonema nintedanibem byla hodnocena jako vhodná pro léčbu nemocných s IPF (3). Její účinnost byla podložena randomizovanými klinickými studiemi. Pirfenidon (5-methyl‑l-fenyl-2-[lH]-pyridon), je v současnosti schválen a hrazen z veřejného pojištění pro léčbu IPF u pacientů s mírnýmaž středně závažným onemocněním dle plicních funkčních parametrů. Využíván je především jeho antifibrotický účinek. Pirfenidon moduluje fibrogenní růstové faktory, čímž oslabuje proliferaci fibroblastů, diferenciaci myofibroblastů, syntézu kolagenu a fibronektinu a depozici extracelulární matrix. Tento účinek je zprostředkován potlačenímTGF‑β1 (transformující růstový faktor‑β1) a dalších růstových faktorů (PDGF – plateled derived growth factor, FGF – fibroblast growth factor, IL-18 – interleukin 18). Pirfenidon také reguluje zánětlivé dráhy působením na zánětlivé buňky, produkci pro‑ a protizánětlivých cytokinů v plicích, má antioxidační účinky (8, 9). Pacienti užívají pirfenidon perorálně a zahajují léčbu dávkováním první týden 3 × 1 kapsle (tobolka) po 267mg, druhý týden 3 × 2, třetí týden 3 × 3, při dobré snášenlivosti je možný přechod na variantu 801mg 1-1-1. Nejčastější nežádoucí účinky jsou gastrointestinální potíže (nauzea, nechutenství, zvýšené jaterní testy) a fotosenzitivita. Klinická účinnost léčby pirfenidonembyla prokázána v několika studiích (10, 11, 12). V ČR je hrazen u pacientů s FVC (forsírovaná vitální kapacita) mezi 50–90 % normálních hodnot a DLco (difuzní plicní kapacita) vyšší než 30%normálních hodnot. Nintedanib je trikinázový inhibitor cílený na receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR – vascular endothelial growth factor), růstového faktoru fibroblastů (FGFR – fibroblast growth factor receptors) a destičkového růstového faktoru (PDGFR – platelet‑derived growth factor receptors). Nintedanib byl původně pro svůj antiangiogenní účinek zamýšlený jenpro léčbu nádorů. Účinek nintedanibu spočívá v omezení proliferace, migrace a přežívání fibroblastů a v negativním vlivu na angiogenezi (13). V ČR je hrazen u IPF pacientů s FVC 50–90 %normálních hodnot a DLco vyšší než 30 % normálních hodnot. Lék se užívá perorálně ve formě kapslí, 2 × 1 kapsle po 150mg denně (přibližně po 12 hodinách). Při nesnášenlivosti je možné dávku snížit na 2 × 100mg. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou průjmy, zvýšení jaterních enzymů. Klinická účinnost byla potvrzena v několika studiích (14, 15, 16). Indikace a léčba antifibrotiky (pirfenidonem a nintedanibem) je vázána na Centra pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů. V těchto centrech je zajišťována komplexní péče o nemocné s IPP. Součástí těchto center je i multidisciplinární tým (sestává z pneumologů, radiologů, chirurgů, patologů), který hodnotí radiologické a jiné nálezy a mnohdy navrhuje optimální léčbu. Jak již bylo zmíněno, antifibrotická léčba není indikována a hrazena jen pro pacienty s IPF. Nintedanib rozšířil na základě klinických studií své indikace i na jiná chronické fibrotizující intersticiální plicní onemocnění s progresivním fenotypem (studie s progredujícími formami plicní fibrózy, systémová sklerodermie s intersticiálnímplicnímpostižením) (17, 18). V obou Obr. 3. HRCT hrudníku s nálezem běžné intersticiální pneumonie u revmatoidní artritidy. Progrese plicní fibrózy v čase
HLAVNÍ TÉMA Antifibrotická terapie a její indikace u intersticiální plicní fibrózy | 215 / Vnitř Lék. 2022;68(4):212-215 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 1. Definice progrese dle funkčních, klinických a radiologických nálezů. Podle (6) Hodnocené parametry Progrese Progrese Relativní pokles FVC O alespoň 10 % ve srovnání s předchozí hodnotou navzdory stávajícímu individualizovanému léčebnému postupu O alespoň 5 % ve srovnání s předchozí hodnotou navzdory stávajícímu individualizovanému léčebnému postupu Další nálezy Nejsou potřeba Současné zhoršování respiračních symptomů a/nebo zvětšování rozsahu fibrotického postižení plic Interval hodnocení Hodnoceno kdykoliv během posledních 24 měsíců před zahájením léčby antifibrotiky Hodnoceno kdykoliv během posledních 24 měsíců před zahájením léčby antifibrotiky Tab. 2. Antifibrotická terapie – indikační kritéria, úhradové podmínky, cíle léčby, nežádoucí účinky a interakce Pirfenidon Nintedanib Idiopatická plicní fibróza Plicní funkční parametry: FVC 50–90 % Dlco ≥ 30 % Redukce poklesu FVC v čase, snížení mortality Plicní funkční parametry: FVC 50–90 % Dlco ≥ 30 % Redukce poklesu FVC v čase, snížení mortality, prodloužení času do první exacerbace Progresivní fenotyp fibrotizujících intersticiálních plicních procesů včetně systémové sklerodermie Není indikace FVC ≥ 45 % Dlco ≥ 30 % Nežádoucí účinky Kožní, GIT intolerance, únava, úbytek hmotnosti, elevace jaterních testů GIT intolerance, snížená chuť k jídlu, zvýšení jaterních enzymů Hlavní lékové interakce Inhibitory protonové pumpy Antikoagulační terapie Vysvětlivky: UIP/IPF: běžná intersticiální pneumonie (usual interstitial pneumonia)/idiopatická plicní fibróza, FVC: forsírovaná vitální kapacita, DLco: difuzní plicní kapacita, GIT: gastrointestinální studiích byl prokázán pokles plicních funkčních ukazatelů v čase. Nutné je zmínit, že tento lék neměl léčebný efekt na mimoplicní příznaky u systémových onemocnění pojiva. Souhrnně je nintedanib hrazen pro pacienty: S IPF, u kterých je FVC v rozmezí 50–90 %, mají DLco větší nebo rovný 30 % a kteří dodržují zákaz kouření. S jinými chronickými fibrotizujícími intersticiálními plicními onemocněními s progresivním fenotypem navzdory stávajícímu individualizovanému léčebnému postupu, přičemž progresivní fenotyp je definován kombinací několika faktorů zohledňujících kliniku, funkční parametry a nález na HRCT hrudníku, viz tabulka 1. Diagnóza musí být potvrzena multidisciplinárním týmem příslušného specializovaného centra a pacienti musí mít FVC alespoň 45 % predikovaných hodnot, DLco alespoň 30 % a dominující fibrotické změny na HRCT. Nintedanib je indikován i pro pacienty s diagnózou systémové sklerodermie a intersticiálním plicním postižením. Pokud by nebyla splněna kritéria progredujícího fenotypu, pak je třeba žádat pojišťovnu o úhradu. Tabulka 2 uvádí souhrn indikací pro antifibrotickou terapii. Závěr Progredující formy intersticiálních plicních fibróz jsou závažné jednotky intersticiálních plicních procesů. Již existující vazivovatění plicního parenchymu je nevratnou formou plicního postižení. Antifibrotické léky správně indikované ať už samostatně (IPF), nebo v kombinaci s imunosupresivy (une‑IPF)mohoupřispět ke zlepšení prognózy nemocných včetně zmírnění poklesu plicních funkčních parametrů v čase. LITERATURA 1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM et al. ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(6):733-48. 2. VašákováM, ŠterclováM. Idiopatická plicní fibróza (Doporučený postup pro diagnózu, léčbu a sledování – 2. aktualizace). http://www.pneumologie.cz. Cited dne 11. 3. 2022. 3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y et al.; American Thoracic Society; European Respiratory society; Japanese Respiratory Society; Latin American Thoracic Association. AnOfficial ATS/ERS/ JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jul 15;192(2):e3-19. doi: 10.1164/rccm. 201506-1063ST. 4. Raghu G, Remy‑Jardin M, Myers JL et al. American Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society, and Latin American Thoracic Society. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. AnOfficial ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. AmJ Respir Crit Care Med. 2018;198(5):e44-e68. doi: 10.1164/rccm.201807-1255ST. 5. Cottin V, Wollin L, Fischer A et al. Fibrosing interstitial lung diseases: knowns and unknowns. Eur Respir Rev. 2019;28(151):180100. doi: 10.1183/16000617.0100-2018. 6. ŠterclováM. Definice progredujících fibrotizujících intersticiálních plicních procesů a přístup k nemocnému (Doporučený postup). https://www.pneumologie.cz. Navštívenodne 11. 3. 2022. 7. Žurková M, Lošťáková V, Vašáková M et al. Sarkoidóza (Doporučený postup). https://www. pneumologie.cz. Cited dne 11. 3. 2022. 8. Takeda Y, Tsujino K, Kijima T et al. Efficacy and safety of pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis. Patient Prefer Adherence. 2014;8:361-70. doi: 10.2147/PPA.S37233. 9. Kurita Y, Araya J, Minagawa S et al. Pirfenidone inhibits myofibroblast differentiation and lung fibrosis development during insufficient mitophagy. Respir Res. 2017;18(1):114. doi: 10.1186/s12931-017-0600-3. 10. Noble PW, Albera C, Bradford WZ et al. CAPACITY Study Group. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet. 2011;377(9779):1760-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60405-4. 11. King TE Jr, Bradford WZ, Castro‑Bernardini S et al. ASCEND Study Group. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370(22):2083-92. doi: 10.1056/NEJMoa1402582. 12. Nathan SD, Albera C, Bradford WZ et al. Effect of pirfenidone on mortality: pooled analyses and meta‑analyses of clinical trials in idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet Respir Med. 2017;5(1):33-41. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30326-5. 13. Wollin L, Wex E, Pautsch A et al. Mode of action of nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2015;45(5):1434-45. doi: 10.1183/09031936.00174914. 14. Richeldi L, Costabel U, Selman M et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2011;365(12):1079-87. doi: 10.1056/ NEJMoa1103690. 15. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G et al. INPULSIS Trial Investigators. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370(22):2071-82. doi: 10.1056/NEJMoa1402584. 16. Kolb M, Richeldi L, Behr J, et al. Nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis and preserved lung volume. Thorax. 2017;72(4):340-346. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-208710. 17. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V et al. INBUILD Trial Investigators. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019;381(18):1718-1727. doi: 10.1056/NEJMoa1908681. 18. Distler O, Highland KB, Gahlemann M et al. SENSCIS Trial Investigators. Nintedanib for Systemic Sclerosis‑Associated Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2518-2528. doi: 10.1056/NEJMoa1903076.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=