BEZ DOPLATKU PRO PACIENTA 1 amlodipinum et valsartanum et hydrochlorothiazidum První a jediná fixní sartanová trojkombinace v ČR! 2 amlodipinum et valsartanum Vítězný úder proti hypertenzi! 30 x 5/160 mg 30 x 10/160 mg 30 x 5/160/12,5 mg 30 x 10/160/12,5 mg 30 x 5/160/25 mg 30 x 10/160/25 mg STOJ ÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ ylek_28.1.2022_04.indd 1 07.02.2022 14:15:53 Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 1 ISSN 0042–773X (print) / ISSN 1801–7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE.Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: OHLÉDNUTÍ ZA XXVIII. KONGRESEM ČIS ČLS JEP Jak vést interní oddělení: primář – školitel Jak provozovat moderní výkonově orientovanou interní ambulanci Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení PŮVODNÍ PRÁCE Přímé náklady na léčbu pacientů s nevalvulární fibrilací síní nově indikovaných k léčbě apixabanem: retrospektivně prospektivní jednoramenná kohortová studie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi pro měření krevního tlaku v ordinaci a mimo zdravotnické zařízení Multicentrická Castlemanova choroba. Příznaky, diagnostika a léčba FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Výhody současné léčby hypertenze a hypercholesterolemie fixní kombinací Levotyroxin Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz aměnitelných přípravků patří léčivé přípravky s obsahem léčivé ých látek diosmin a hesperidin (C05CA53) a další (C05CA51).1 NOVÁ ZPRÁVA! SÚKL stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění pro LP DIOZEN® 500 mg tbl 180 s platností od 1. 3. 2022.* 500 mg tbl 180 do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných tek používaných u chronické žilní nemoci – BIOFLAVONOIDY. Obsahuje i e-verzi
Zkrácená informace o přípravku Diozen Léčivá látka: diosminum micronisatum 500 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických (pocit těžkých nohou, bolest, edém, noční křeče, trofické změny včetně bércového vředu). Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Dávkování: venolymfatická insuficience: obvyklá dávka: 2 tablety denně podané v 1 dávce nebo ve 2 dílčích dávkách. Hemoroidální onemocnění: doporučená dávka je 2 tablety 3x denně během prvních 4 dní, poté 2 tablety 2x denně během následujících 3 dní. Udržovací dávka: 2 tablety denně podané v 1 dávce nebo ve 2 dílčích dávkách. V indikaci hemoroidálního onemocnění pouze krátkodobé použití. Způsob podání: tablety užít celé během jídla a zapít tekutinou. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: podávání diosminu u symptomatické léčby akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy po krátkodobé léčbě neodezní, je nutné proktologické vyšetření a přehodnocení léčby. Interakce: nebyly provedeny studie interakcí, interakce nebyly hlášené ani v post-marketingovém období. Těhotenství a kojení: při předepisování těhotným ženám je nutná opatrnost a je zapotřebí pečlivě zvážit nutnost podání u kojící ženy. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: žádný nebo zanedbatelný vliv. Nežádoucí účinky: časté: průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení. Uchovávání: žádné zvláštní podmínky. Balení: 30, 60, 120 nebo 180 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Registrační číslo: 85/426/16-C. Datum revize textu: 23.11.2021. Výdej balení 30, 60, 120 tablet není vázán na lékařský předpis a nejsou hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej balení 180 tablet je vázán na lékařský předpis. Balení 180 tablet není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění do 28.2.2022. Balení 180 tablet je částečně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění od 1.3.2022. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou obdržíte na adrese: Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. REFERENCE: 1. SPC přípravku Diozen, datum revize textu 23. 11. 2021. 2. Diosmin. In: European Pharmacopoeia (Ph. Eur.). 10th Edition. European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM), 2020:2433-2435. 3. ZENTIVA data on file based on ANALYTICAL STUDY REPORT ASR-RZEN-GEN021A-20.01, QUINTA - ANALYTICA s.r.o., 12/2020. 4. STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV, Rozhodnutí. Sp. zn.: SUKLS308034/2021, Č. jedn. sukl7419/2022 , 11. 1. 2022. Určeno pro odbornou veřejnost. *Látky jsou povolenými nečistotami účinné látky diosmin dle lékopisu Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz ID3825/7/2019 Síla diosminu pro pevné a pružné žíly! DIOZEN® je lék obsahující účinnou látku mikronizovaný diosmin1. Přípravek obsahuje také flavonoidy hesperidin, linarin, isorhoifolin a diosmetin.2,3,* Aktuální zpráva: Úhrada od 1. 3. 2022 DIOZEN® 500 mg 180 tbl4
EDITORIAL Ohlédnutí za XXVIII. kongresem ČIS ČLS JEP | 3 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Ohlédnutí za XXVIII. kongresem ČIS ČLS JEP V roce 2020 jsme museli výroční kongres ČIS z důvodu covidové pandemie narychlo změnit na virtuální. V této formě jsme bohužel nemohli realizovat všechny programové nápady, které jsme měli připravené. O to více jsme rádi, že následující XXVIII. kongres mohl proběhnout tradiční prezenční formou ve dnech 20.–23. 10. 2021 v Brně. Neklidná doba s očekáváním podzimní vlny se přeci jenom projevila v podobě nižšího počtu účastníků, ale věříme, že si všichni kongres užili. Program kongresu jsme připravovali s pracovním názvem „Internisté pro internisty“. Klasické schéma lékařské části programu na kongresech ČIS bývalo složeno z bloků odborných společností a firemních sympozií, doplněno několika bloky dalšími. My jsme se rozhodli přidat více průřezových přednáškových sekcí mimo bloky odborných společností či sponzorovaná sympozia. Oslovili jsme primáře interních oddělení a mladé internisty s otázkou, co by chtěli na svém kongresu slyšet. Takto „na zakázku“ jsme zařadili témata, se kterými se všichni setkáváme ve své praxi, jako jsou jaterní cirhóza, sepse apod. A protože jsme chtěli také diskutovat na bolavá témata dnešní interny – personální trable řady lůžkových oddělení, ekonomické potíže některých ambulantních internistů – zařadili jsme do programu i bloky Jak vést interní oddělení a Jak provozovat moderní výkonově orientovanou interní ambulanci. A pro toto číslo Vnitřního lékařství jsme vybrali několik témat, která účastníky kongresu zaujala, a připravili jsme je také ve formě článků. Ještě bych rád využil prostor editorialu k vysvětlení, proč se kongres konal v tomto roce v Brně, když i program předchozího virtuálního kongresu 2020 připravoval „moravský“ tým, a v minulosti se v organizaci a pořadatelství kongresu pravidelně střídalo Brno s Prahou. Důvod souvisí s velkým úspěchem ČIS – pro rok 2024 je naše odborná společnost pověřena pořádáním Světového internistického kongresu, který se bude konat v Praze, a kongres ČIS bude jeho součástí. Proto jsme potřebovali porušit tradici a přesunout brněnské pořadatelství na liché roky. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. Interní oddělení Nemocnice Znojmo, p. o. zdenek.monhart@nemzn.cz Nezapomněli jste si zajistit předplatné na rok 2022? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Novinky v biologické léčbě bronchiálního astmatu Probiotika v geriatrii Gestační diabetes mellitus – patofyziologie, možnosti prevence a léčba Novinky v léčbě hemo lie Aktuální možnosti léčby diabetu inkretinovými mimetiky Antihypertenziva centrálně působící a ovlivňující alfa-receptory (antihypertenziva 5. volby) – 2. část FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Tofacitinib DOBRÁ RADA Vitamin D – kdy a proč vyšetřovat? PÍŠEME SPRÁVNĚ ANGLICKY ANEB ENGLISH OR CZENGLISH? Jazyková trojčlenka čili Člen určitý, neurčitý a nulový DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO Diferenciální diagnostika pomalu progredujících kognitivních poruch ZAZNĚLO NA KONGRESE Vaskulární věk www.solen.cz | www.internimedicina.cz | ISSN 1212-7299 | Ročník 21 | 2019 Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, Scopus, EBSCO. Interní medicína pro praxi 2019 5 POSLEDNÍ ČÍSLO V TÉTO PODOBĚ Vnitřní lékařství 2022 ROČNÍK 68 1 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (online) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE/Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: METABOLICKÝ SYNDROM Léčba hypertenze u metabolického syndromu – update 2019 Aterogenní dyslipidemie typické pro metabolický syndrom Diabetes mellitus 2. typu v praxi – balancování mezi rezistencí a sekrecí PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hepatotoxicita indukovaná bodybuilding suplementami Chronický stres, psychická nepohoda a deprese zvyšují četnost infekčních, autoimunitních, ale i maligních nemocí Sarkopenická obezita – aktuální přehled problematiky KAZUISTIKA Infarkt myokardu u pacienta s metabolickým syndromem a prokázaným syndromem obstrukční spánkové apnoe DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE K čemu lze využít výsledek vyšetření koncentrace celkového cholesterolu? VE ZKRATCE Několik poznámek ze čtení posledních doporučených postupů pro léčbu DLP verze 2019 DOBRÁ RADA Jak motivovat pacienta ke změně životního stylu? Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz TIŠTĚNÝ ČASOPIS 8 čísel / rok 1200 Kč 8 čísel / rok 600 Kč (50% sleva) MLADÍ LÉKAŘI DO 35 LET Elektronická verze časopisu s dalšími články jako doplněk každého čísla na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Při účasti na 17. konferenci Interní medicína pro praxi získáte možnost kongresové slevy na předplatné – 1000 Kč / 8 čísel Informace o konferenci najdete na str. 5
4 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Editorial Ohlédnutí za XXVIII. kongresem ČIS ČLS JEP Zdeněk Monhart 3 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC: OHLÉDNUTÍ ZA XXVIII. KONGRESEM ČIS ČLS JEP Jak vést interní oddělení: primář – školitel How to run an internal medicine department: head physician – trainer Zdeněk Monhart 8 Jak provozovat moderní výkonově orientovanou interní ambulanci Operating a modern performance-oriented internal medicine outpatient unit Tomáš Hauer 15 Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení A cirrhotic patient in an internal medicine ward Karel Dvořák, Přemysl Falt, Pavla Paterová, Štěpán Šembera, Michal Šenkyřík, Jiří Cyrany - - - - - - - - - 19 PŮVODNÍ PRÁCE/ ORIGINAL ARTICLES Přímé náklady na léčbu pacientů s nevalvulární fibrilací síní nově indikovaných k léčbě apixabanem: retrospektivně prospektivní jednoramenná kohortová studie Direct costs in patients with nonvalvular atrial fibrillation newly indicated to apixaban: a retrospective‑prospective single‑arm cohort study Daniela Štrosová, Jan Tužil, Barbora Pilnáčková, Lada Lžičařová, Veronika Typovská, Helena Doležalová, Martin Herold, Tomáš Doležal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi pro měření krevního tlaku v ordinaci a mimo zdravotnické zařízení Recommendation of the European Society of Hypertension for measuring blood pressure in the office and outside the medical facility Jan Filipovský - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34 Multicentrická Castlemanova choroba. Příznaky, diagnostika a léčba Multicentric Castleman’s disease. Symptoms, diagnostics and therapy Zdeněk Adam, Zdeněk Řehák, Zuzana Adamová, Renata Koukalová, Luděk Pour, Marta Krejčí, Ivanna Boichuk, Viera Sandecká, Martin Krejčí, Martin Štork, Sabina Ševčíková, Zdeněk Král 41 Měření cholesterolu a současná doporučení Cholesterol measurement and current guidelines Vladimír Soška 54 Zanechání kouření a riziko diabetes mellitus 2. typu Smoking cessation and risk of type 2 diabetes Jana Malinovská, Jana Urbanová, Veronika Vejtasová, Alexandra Romanová, Sabina Pálová, Helin Taha za Syed Taha Naeem, Jan Brož Etické konotace provádění klinických hodnocení léčivých přípravků během pandemie onemocnění covid-19 Ethical connotations of conducting clinical trials during the COVID-19 pandemic Anetta Jedličková článek v e-verzi
AKREDITACE n účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře PREZIDENT AKCE n prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. CÍLOVÁ SKUPINA n internisté a všeobecní praktičtí lékaři POŘADATEL n společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinkou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou, FN Olomouc TEMATICKÉ BLOKY REGISTRAČNÍ POPLATEK n při registraci do 31. 1. 2022: 1 200 Kč n při registraci od 1. 2. 2022: 1 600 Kč n 50% sleva pro lékaře do 35 let REGISTRACE A DALŠÍ INFORMACE NA www.kongresinterna.cz KONTAKT n Mgr. Kristýna Slouková +420 773 779 632, sloukova@solen.cz MÍSTO KONÁNÍ n Clarion Congress Hotel Olomouc Po více než roční „covidové pauze“ se těšíme na tradiční a oblíbenou olomouckou konferenci (nejen) pro ambulantní internisty snad už opět v prezenční podobě. Připravujeme aktuální a prakticky zaměřený program, jehož témata vybíráme na základě přání účastníků vyjádřených v anketách. V předjarní Olomouci se budeme těšit na všechny, kdo chtějí využít možnosti setkání s kolegy a dozvědět se novinky v oboru. Pokud by přece jenom ještě nějaká protiepidemická opatření znemožňovala prezenční formu akce, uskuteční se konference v on-line podobě jako 16. ročník. PREZENČNÍ VZDĚLÁVACÍ AKCE 10.–11. 3. 2022 OLOMOUC 17. Interní medicína pro praxi n Novinky v diabetologii prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. n Oční manifestace interních chorob aneb kdy volat oftalmologa MUDr. Michaela Brichová n Hematologie prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. n Zkušenosti s pacienty s covidem-19 MUDr. Michal Kopecký n Nefrologie prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. n Blok Sdružení ambulantních internistů: Zaostřeno na osteoporózu prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., MUDr. Richard Pikner, Ph.D. ON-LINE POUZE V PŘÍPADĚ ŠPATNÉ EPIDEMICKÉ SITUACE
AKTUÁLNÍ PROGRAM SLEDUJTE NA www.kongresinterna.cz Novinky v diabetologii prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. ◼ Novinky v léčbě inzulinem – Haluzík M. ◼ Perorální léčba GLP-1 inhibitory – Karásek D. ◼ Moderní farmakoterapie obezity – Cibíčková L. ◼ Nové technologie v diabetologii – Krystyník O. Oční manifestace interních chorob aneb kdy volat oftalmologa MUDr. Michaela Brichová ◼ Diabetická retinopatie – Červená D. ◼ Uveitidy – Brichová M. ◼ Náhlá ztráta zraku – Zaydlar T. ◼ Temporální arteritida – Horák P. Hematologie prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. ◼ JAK2 inhibitory v léčbě myeloproliferativních chorob – Penka M. ◼ Lymfoproliferativní onemocnění – Michalka J. ◼ Autoimunní trombocytopenie – Červinek L. ◼ Nejčastější dotazy při léčbě DOACs v klinické praxi – Dulíček P. Zkušenosti s pacienty s covidem-19 MUDr. Michal Kopecký ◼ Covid – jak šel čas – Kopecký M. ◼ Virus a imunita – závod kdo s koho – Pačes J. ◼ Akutní covid-19 – pohled infektologa – Sagan J. ◼ Péče o postcovidové pacienty – dispenzarizace, léčba – Skála M. Nefrologie prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. ◼ Primární glomerulopatie – Zadražil J. ◼ Akutní poškození ledvin – Petejová N. ◼ Kostní nemoc při selhání ledvin – Dusilová‑Sulková S. ◼ Pacient po transplantaci ledviny v ambulanci internisty – Viklický O. Blok Sdružení ambulantních internistů: Zaostřeno na osteoporózu prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., MUDr. Richard Pikner, Ph.D. ◼ Počty osteoporotických zlomenin v České republice v letech 2016–2019 a následná diagnostika léčba, data z Národního registru hrazených zdravotních služeb – Pikner O. a kol. ◼ Sekundární prevence osteoporotických zlomenin a projekt OSTEO – Pikner R. a kol. ◼ Program Q-OSTEOPORÓZA: první program pro komplexní hodnocení kvality péče o pacienty v riziku osteoporotických zlomenin – Duba J. ◼ Praktické zkušenosti s léčbou osteoporózy v interní ambulanci a programem Q-Osteoporóza – autor bude doplněn ◼ Aktuální doporučení k léčbě osteoporózy – Palička V. 10.–11. 3. 2022 OLOMOUC 17. Interní medicína pro praxi ODBORNÝ PROGRAM GENERÁLNÍ PARTNER Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře
| 7 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Možnosti cvičenia v liečbe ankylozujúcej spondylitídy Exercise in the treatment of ankylosing spondylitis Dávid Líška DIFERENCIÁLNĚ–DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS COLUMN OR WHAT YOU CAN BE ASKED AT A POSTGRADUATE CERTIFICATION EXAM Diferenciální diagnostika zvětšení hypofýzy Differential diagnosis of pituitary enlargement Katarína Štěchovská, Tomáš Tůma, Václav Masopust, Mikuláš Kosák - - - - - - - - - - - - - - - - 58 FARMAKOLOGICKÝ PROFIL/ PHARMACOLOGICAL PROFILE Výhody současné léčby hypertenze a hypercholesterolemie fixní kombinací Advances of the contemporary treatment of hypertension and hypercholesterolemia by a new fixed combination Hana Rosolová 64 Levotyroxin Levothyroxine Jan Krátký - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 68 KAZUISTIKA / CASE REPORT Advanced heart failure and cardiac arrhythmia in a young adult survivor of childhood cancer Závažné zlyhávanie srdca a arytmia po protinádorovej liečbe podávanej v detstve Xénia Faktorová, Milan Luknár, Zuzana Zelinková, Lucia Horniaková, Eva Mikušková, Michal Šašov, Mária Szántová, Viliam Mojto, Beata Mladosievičová DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Vyšetření renální funkce v praxi Testing renal function in practice Vladimíra Bednářová, Hana Šafránková LAUDATIO / LAUDATIO Muž s dýmkou, prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., se v dubnu 2022 dožívá 85 let The man with a pipe, professor Pavel Klener, MD, DrSc., will turn 85 in April 2022 Jan Haber, Marek Trněný
HLAVNÍ TÉMA Jak vést interní oddělení: primář – školitel 8 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Jak vést interní oddělení: primář – školitel Zdeněk Monhart 1Interní oddělení a urgentní příjem, Nemocnice Znojmo 2Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Vnitřní lékařství je klíčový lékařský obor zodpovědný za péči o dospělé s komplexními onemocněními. Proto je specializační příprava náročná a vyžaduje úzkou spolupráci mladého lékaře s jeho školitelem, kterým je v reálných podmínkách interních oddělení většinou primář. Primář akreditovaného pracoviště je kromě své medicínské práce také organizátorem systému vzdělávání na oddělení. Vzdělávací aktivity mají mít svůj vyhrazený čas, a mají do nich být zapojeni všichni lékaři zastávající pozice školitelů. Komplexní hodnocení pokroku školenců musí být nedílnou součástí atestačního programu. U atestačních zkoušek z vnitřního lékařství neuspěje téměř jedna čtvrtina uchazečů, je tedy pravděpodobné, že prostor ke zlepšení postgraduální výuky je také na straně akreditovaných interních oddělení, jejich primářů a dalších školitelů. Klíčová slova: vnitřní lékařství, postgraduální vzdělávání, školitel. How to run an internal medicine department: head physician – trainer Internal medicine is the core medical discipline that is responsible for the care of adults with complex illness. Therefore, the preparation for the internal medicine specialty is demanding and requires close cooperation of trainees with the educational supervisor, who is usually the head of the internal medicine department. In addition to his medical work, the head of the department is also director of the training programme. Educational activities should have their allocated time, and all doctors who act as trainers should recognise their responsibility to participate in the postgraduate training of future physicians. Comprehensive assessment of trainees progress must be an integral part of the training programme. Almost one quarter of trainees fail board certification in internal medicine. Training institutions offering postgraduate education in internal medicine should focus on to improve their performance. Key words: internal medicine, postgraduate education, educational supervisor UEMS (Evropská unie lékařský specialistů) definuje internistu následujícím způsobem: Internista je lékař vyškolený ve vědeckých základech medicíny, který se specializuje na vyhodnocení, diagnostiku a léčbu obecných zdravotních problémů, atypických projevů, mnohočetných obtíží a následných komplexních zdravotních problémů a systémových poruch. I z této definice je patrné, že vnitřní lékařství je rozsáhlý obor, zahrnující komplexní znalosti diagnostiky a léčby onemocnění prakticky všech orgánových systémů. V rámci studia interny semusí lékař naučit nejen základy, ale také aktuální novinky v diagnostice a terapii zmnoha odborností, které jsou samostatnými specializacemi – endokrinologií a diabetologií počínaje a revmatologií konče (v abecedním pořadí). Výjimečnost interny je právě v komplexnosti zahrnující pohled na celého pacienta, internisté jsou ti, kteří vedou často souběžnou léčbu více onemocnění z různých interních oborů. Z výše uvedeného vyplývá, že specializační příprava v odbornosti vnitřního lékařství je náročná. Už jen rozsahnašich základních učebnic je impozantní – kniha Harrison’s Principles of Internal Medicinemá v aktuálnímvydání 4048 stránek. Interna určitě není obor pro každého. Získání potřebných znalostí, ale i klinických zkušeností vyžaduje velký zájem o medicínu a nasazení ze strany vzdělávajícího se lékaře, ale také trvalou a důslednou aktivitu ze strany školitele, kterým je v běžných podmínkách velmi často jeho primář. Kdo je školitel, jaká jsou jeho práva a povinnosti Postavení školitele v procesu specializační přípravy upravuje novela zákona č. 95/2004 Sb. (1). Každé akreditované zařízení jmenuje garanta oboru, kterým je lékař vykonávající vedoucí funkci. Kvalifikační podmínkou je specializovaná způsobilost a nejméně 5 let praxe po jejím získání. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D., monhartz@seznam.cz Interní oddělení a urgentní příjem, Nemocnice Znojmo MUDr. Jana Janského 2675/11, 669 02 Znojmo Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 Článek přijat redakcí: 23. 12. 2021 Článek přijat po recenzích: 11. 1. 2022
HLAVNÍ TÉMA Jak vést interní oddělení: primář – školitel | 9 / Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Garantemnašeho oboru je tedy na akreditovanémpracovišti primář interního oddělení. Garant oboru přidělí každému účastníkovi specializačního vzdělávání školitele. Zákon opět stanovuje kvalifikační podmínky – školitel musí mít specializovanou způsobilost v oboru a nejméně 3 roky praxe po jejím získání. Školitel dohlíží na odbornou stránku výkonu zdravotnického povolání, ale podle zákona také průběžně prověřuje teoretické znalosti a praktické dovednosti školence. Atestační zkoušky by se měl účastnit školitel, případně garant oboru nebo garantem oboru (tedy primářem) určený jiný lékař. Školitel také může svému školenci stanovit rozsah činností, které může vykonávat. Lékař s odbornou způsobilostí před získáním certifikátu o absolvování základního kmene (tedy absolvent až do složení kmenové zkoušky) standardně pracuje pod odborným dozorem lékaře se specializovanou způsobilostí. Odborný dozor znamená přítomnost ve zdravotnickém zařízení s fyzickou dosažitelností lékaře se specializovanou způsobilostí do 15 minut. Lékař před kmenem tedy pracuje podle pokynů lékaře se specializovanou způsobilostí a jeho samostatné pravomoci jsou minimální. Zákon ale stanoví, že lékař může před získáním certifikátu o absolvování základního kmene vykonávat další činnosti v rozsahu, který mu písemně stanoví jeho školitel, a to pod odborným dohledem. Školitel tedy může na základě svého zhodnocení schopností školence stanovit rozsah činností, pro které stačí lékaři před dokončením kmene pouze odborný dohled – může jej tedy pro tyto činnosti „postaršit“ na úroveň lékaře s kmenem. Lékař po získání certifikátu o absolvování základního kmene (tedy lékař mezi kmenovou a atestační zkouškou) pracuje pod odborným dohledem. Odborný dohled vykonává lékař se specializovanou způsobilostí, a to nepřetržitou telefonickou dostupností a fyzickou dosažitelností zdravotnického zařízení do 30 minut. Samostatně (tedy bez odborného dohledu) může lékař po kmeni vykonávat činnosti stanovené vyhláškou (která ale pro náš obor nebyla ještě vydána…). Nicméně i zde může školitel svému školenci přidělit individuálně kompetence „navíc“ – tedy stanovit rozsah činností, které může lékař ještě před dosažením atestace vykonávat bez dohledu. Aktuální vzdělávací program pro interní kmen a pro vlastní specializační vzdělávání ve vnitřním lékařství dává historicky poprvé školiteli pravomoci individualizovat plán přípravy svého školence. Interní kmen pro internisty obsahuje volitelných 6 měsíců praxe. Jejich náplň stanoví školitel po dohodě se školencem – lékař může strávit těchto 6 měsíců na interním oddělení, ale také může absolvovat praxe v jednom nebo ve více z těchto oborů: geriatrie, infekční lékařství, neurologie, klinická onkologie, pneumologie (2). Důvodem pro tuto variabilitu vzdělávacího plánu je rozdílnost charakteru akreditovaných zařízení a možnost individualizace přípravy podle úvahy školitele a specifik dané instituce. Zjednodušeně – pokud je v nemocnici velká interna, na které pacient uvidí i onkologické či plicní pacienty, zpravidla tyto měsíce stráví na interním oddělení. Pokud je v nemocnici samostatné onkologické a plicní oddělení, je předpoklad, že již v rámci kmene absolvuje praxi na těchto odbornostech. Další možnost využití těchto volitelných 6 měsíců se otevírá pro lékaře, kteří chtějí po absolvování interní atestace získat specializaci v některém z uvedených oborů – budou mít již část praxe absolvovanou. I po kmeni může školitel vzdělávací plán v období vlastního specializačního výcviku upravovat. Se souhlasem školitele lze až 6 měsíců absolvovat na pracovišti se zaměřením na některý obor z povinné doplňkové praxe – endokrinologie a diabetologie, gastroenterologie, hematologie a transfuzní lékařství, kardiologie, klinická onkologie, nefrologie, pneumologie a ftizeologie, revmatologie (3). Zde je opět prostor pro individualizaci specializační přípravy podle specifik pracoviště, preference školence a rozhodnutí školitele. Inspirací pro posílení úlohy školitele ve vzdělávacím programu byl mimo jiné návrh evropského standardu postgraduální přípravy v naší odbornosti (4). Tolik tedy zákon, vyhláška a věstník. Jaká je ale realita v praxi? Primář je zpravidla nejen garantem oboru, ale i faktickým školitelem svých lékařů. Primář organizuje specializační vzdělávání v rámci interního kmene i vlastního specializovaného výcviku, sestavuje (a průběžně mění) plány absolvování všech součástí vzdělávacího programu. A primář také hodnotí připravenost školence ke složení zkoušky po kmeni/atestační zkoušky. Výsledky zkoušek po interním kmeni a atestací z vnitřního lékařství A jak se nám daří školence připravovat? Výsledky na jednu stranu nejsou radostné, ve srovnání s ostatními obory je procento neúspěšnosti vysoké jak u kmenových zkoušek, tak u atestací (Obr. 1, 2) (Tab. 1, 2). Na druhou stranu tyto „neradostné“ výsledky odrážejí rozsah a náročnost našeho oboru. Odrážejí ale také úroveň přípravy školenců. U řady neúspěšných uchazečů je patrné podcenění rozsahu požadovaných znalostí a nedostatečná příprava na zkoušku, ale také nedostatečné základy ať již z patofyziologie, či propedeutiky. Toto je patrno zejména u atestací z vnitřního lékařství. Pochopení podstaty nemoci z pohledu patofyziologie je základem pro úspěšnou diagnostiku a léčbu pacienta. Kmenové zkoušky jsou (měly by být) zaměřeny prakticky a měly ověřit především získané klinické zkušenosti během 30 měsíců přípravy. U mnoha neúspěšných uchazečů jsou tyto zkušenosti evidentně nedostatečné a budí pochybnosti o rozsahu a kvalitě absolvované praxe. Pokud tedy odhlédneme od nedostatečného „naučení se“ na zkoušku ze strany samotného školence, výsledky u kmenových a atestačních zkoušek dávají špatné vysvědčení i nám, školitelům. Prostor ze zlepšení je tedy i na naší straně. Co by měl školenec umět a jak ho na to připravit Rozsah požadovaných znalostí a dovedností ke kmenové a atestační zkoušce je definován ve vzdělávacích programech (Tab 3, 4). Jak již bylo uvedeno výše, rozsah požadavků kladených na internisty je velký a je definován šíří našeho oboru. Při skutečném zájmu školence o obor a medicínu jako takovou není příprava k oběma zkouškám ničím nezvládnutelným. Kontinuální práce školitele je nezastupitelná. Primář oddělení je tím, kdo určuje systém průběžného vzdělávání školenců, ale především „nastavuje laťku“ péče o lékaře ve výcviku také pro ostatní lékaře se specializací, kteří zastávají funkci školitelů. Jednou ze zásad, jak postgraduální výchovu na svém oddělení zvládnout, je zapojení dalších lékařů do kontinuální práce se školenci. Primář by měl být tím, kdo na svém oddělení stanoví systém vzdělávání a prověřování znalostí, rozdělí úkoly a důsledně vyžaduje jejich plnění jak ze strany školenců,
HLAVNÍ TÉMA Jak vést interní oddělení: primář – školitel 10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tak ostatních školitelů. Motivace již specializovaných lékařů k podílu na výcviku školenců je důležitá a je opět úkolem primáře. Kromě motivace pragmatické (pokud se nebudeme mladým lékařům dostatečně věnovat, nebudou u nás chtít pracovat a budeme na zdravotní péči sami) je důležitá i motivace finanční. Systém rezidenčních míst dnes umožňuje získat finanční podporu na výchovu lékařů od ministerstva zdravotnictví na všechny školence (pokud pro ně máme dostatečný postup školitelů). Počet míst v rezidenčním programu na celé specializační vzdělávání je limitovaný a většina pracovišť získá 1 místo ročně k zařazení nového školence. Ostatní absolventy lze ale zařadit do rezidenčního programu na základní kmen (kde není počet limitovaný) a čerpat prostředky na jejich vzdělávání po významnou část ze 30 měsíců základního kmene. Řada pracovišť dnes standardně zařazuje většinu lékařů do systému rezidenčních míst a objem získaných prostředků je významný. Úlohou primářů směrem k managementu nemocnice je nastavení pravidel pro odměňování školitelů z těchto prostředků. Co by měl systém školení lékařů obsahovat? Samozřejmostí je průběžná výuka na konkrétních klinických případech a situacích. Modelovým příkladem je velká vizita, která by neměla zahrnovat jen stanovení či potvrzení diagnosticko‑terapeutického plánu. Velká vizita je prostorem k výuce školenců ze strany primáře na konkrétních případech, ale měla by sloužit také k průběžnému ověřování znalostí mladých lékařů – fyzikálním vyšetřením počínaje a návrhem optimální terapie konče. K základům fyzikálního vyšetření dnes patří již schopnost provést orientační ultrazvukové vyšetření (POCUS – point of care ultrasound) – také na toto může být zaměřena průběžná výchova mladých lékařů na interním oddělení, a to již od prvních let specializačního vzdělávání) (5). Akreditované pracoviště je prostě vzdělávacím zařízením v systému postgraduální přípravy, a na takovém pracovišti by velká vizita měla připomínat vizitu s mediky na lékařské fakultě. Kromě průběžného vysvětlování a ověřování znalostí u lůžka by každé akreditované pracoviště mělo mít vytvořen svůj systém vzdělávacích aktivit, kterým je vyčleněn pravidelný čas (6). Tyto vzdělávací aktivity zahrnují pravidelné semináře oddělení alespoň jednou týdně, dále konzultační hodiny pro lékaře v postgraduální přípravě a vhodným doplněním je pravidelné přezkušování školenců z předem zadaných témat. Spektrumnáplně pro semináře interního oddělení je široké. Mohou zahrnovat novinky v diagnostice a léčbě vybraných oddělení (např. nově vydané doporučené postupy, zpracování zadaných témat z literatury („journal club“), zprávy z absolvovaných vzdělávacích akcí apod. Mladí lékaři by neměli být jen pasivními posluchači, ale měli by také semináře aktivně připravovat pod vedením školitele, který bude jejich oporou při prezentaci. V rámci našeho pracoviště máme nad rámec již uvedených aktivit zavedený systém konzultačních hodin před zapojenímmladých lékařů do ústavních pohotovostních služeb. Tyto konzultační hodiny slouží k zafixování diferenciálně diagnostických postupů a prvních terapeutických kroků u nejčastějších interních diagnóz na urgentnímpříjmu. Mladí lékaři by se také pod odborným vedením měli záhy naučit prezentovat své pacienty ostatním lékařům – velkou vizitou počínaje. Vhodným prostorem je také příprava a prezentace pacientů na multidisciplinárních seminářích (např. onkologická indikační komise). Dalším krokem, ke kterému by měl školitel své školence pobídnout, je prezentace své práce i mimo vlastní pracoviště, ať již ve formě kazuistik, či jednoduchých výsledkových sdělení. ANESTEZIOLOGICKÝ KMEN DERMATOVENEROLOGICKÝ KMEN GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÝ KMEN HYGIENICKO-EPIDEMIOLOGICKÝ KMEN CHIRURGICKÝ KMEN INTERNÍ KMEN KARDIOCHIRURGICKÝ KMEN NEUROCHIRURGICKÝ KMEN OTORINOLARYNGOLOGICKÝ KMEN NEUROLOGICKÝ KMEN ORTOPEDICKÝ KMEN PATOLOGICKÝ KMEN PEDIATRICKÝ KMEN PSYCHIATRICKÝ KMEN RADIOLOGICKÝ KMEN UROLOGICKÝ KMEN OFTALMOLOGICKÝ KMEN MAXILOFACIÁLNĚ CHIRURGICKÝ KMEN Celkem Úspěšně 0 50 100 150 200 250 300 350 96 93 30 29 69 65 1 1 1 1 91 88 326 271 5 5 5 5 54 47 54 53 40 37 31 31 13 11 120 114 28 28 62 60 21 20 Obr. 1. Zkoušky po ukončení kmene v roce 2021
HLAVNÍ TÉMA Jak vést interní oddělení: primář – školitel | 11 / Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obor Atestovalo Uspělo Neuspělo % neúspěšnosti Anesteziologie a intenzivní medicína 60 58 2 3,30 % Dětské lékařství 79 75 5 6,30 % Hematologie a transfuzní lékařství 10 9 1 10 % Chirurgie 55 51 4 7,27 % Kardiologie 39 32 7 17,94 % Klinická onkologie 21 20 1 4,76 % Neurologie 49 44 5 10,20 % Oftalmologie 43 41 2 4,65 % Ortopedie 40 39 1 2,50 % Otorinolaryngologie 31 30 1 3,20 % Plastická chirurgie 6 4 2 33,30 % Psychiatrie 39 37 1 2,63 % Radiologie a zobrazovací metody 13 12 1 2,32 % Rehabilitační a fyzikální medicína 44 42 2 4,54 % Vnitřní lékařství 67 62 15 22,38 % Tab. 1. Atestační zkoušky v roce 2020 – procento neúspěšnosti Celkem Úspěšně ORTODONCIE ORÁLNÍ A MAXILLOFACIÁLNÍ CHIRURGIE KLINICKÁ STOMATOLOGIE VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ UROLOGIE URGENTNÍ MEDICÍNA TRAUMATOLOGIE SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ REVMATOLOGIE REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ MEDICÍNA RADIOLOGIE A ZOBRAZOVACÍ METODY RADIAČNÍ ONKOLOGIE PSYCHIATRIE PRACOVNÍ LÉKAŘSTVÍ PNEUMOLOGIE A FTIZEOLOGIE PLASTICKÁ CHIRURGIE PATOLOGIE OTORINOLARYNGOLOGIE ORTOPEDIE OFTALMOLOGIE NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA NEUROLOGIE NEUROCHIRURGIE NEFROLOGIE MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE 0 10 20 30 40 50 60 70 15 15 0 0 4 4 57 44 23 22 13 13 10 10 10 10 1 1 47 43 7 7 7 39 59 51 37 34 32 32 11 11 1 1 17 15 12 12 12 26 25 25 24 6 6 9 8 Obr. 2. Atestační zkoušky v roce 2021 Tab. 2. Podíl neúspěšných uchazečů u zkoušek po ukončení interního kmene a atestačních zkoušek z oboru vnitřní lékařství v letech 2020 a 2021 2020 2021 kmenová zkouška 18,04 % 16,87 % atestační zkouška 22,38 % 22,80 %
HLAVNÍ TÉMA Jak vést interní oddělení: primář – školitel 12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE LÉKAŘSKÁ GENETIKA KLINICKÁ ONKOLOGIE KLINICKÁ BIOCHEMIE KARDIOLOGIE KARDIOCHIRURGIE INFEKČNÍ LÉKAŘSTVÍ CHIRURGIE HYGIENA A EPIDEMIOLOGIE HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ GERIATRIE GASTROENTEROLOGIE DIABETOLOGIE A ENDOKRINOLOGIE DĚTSKÉ LÉKAŘSTVÍ DĚTSKÁ NEUROLOGIE DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE DĚTSKÁ CHIRURGIE DERMATOVENEROLOGIE CÉVNÍ CHIRURGIE ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA ANGIOLOGIE ALERGOLOGIE A KLINICKÁ IMUNOLOGIE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 3 3 1 1 9 9 15 15 36 39 5 5 12 12 51 47 0 0 7 7 11 9 26 25 73 73 72 63 7 7 4 3 19 18 19 18 93 90 2 2 2 2 6 5 6 5 Celkem Úspěšně Obr 2. Pokračování ze s. 548 Tab. 3. Rozsah požadovaných znalostí a dovedností na konci interního kmene Rozsah požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností absolvovaných na konci kmene a požadavky na teoretické znalosti a praktické dovednosti, které jsou předmětem prověřování při zkoušce. Lékař s certifikátem je při samostatné práci v běžných nekomplikovaných medicínských situacích především schopen rozhodovat o nutnosti konzultace či přivolání lékaře se specializovanou způsobilostí či o předání pacienta lékaři se specializovanou způsobilostí Lékař s certifikátem je dále schopen: získat relevantní anamnézu od pacienta (efektivně, citlivě a věcně) provést fyzikální vyšetření, které je přiměřeně cílené na pacientovy symptomy, identifikovat relevantní abnormality interpretovat všechna dostupná data (zahrnující anamnézu, fyzikální vyšetření a předchozí laboratorní výsledky) k definování aktuálních obtíží vyhledat a analyzovat příslušné a verifikované údaje ze sekundárních zdrojů (rodina, zdravotní záznamy apod.); získat souhlas pacienta stanovit priority v diferenciální diagnóze a vytvořit evidence‑based diagnosticko‑terapeutický plán péče pro běžné potíže v lůžkové a ambulantní praxi přesně monitorovat významné změny ve zdravotním stavu pacienta během ambulantní i lůžkové péče náležitě modifikovat diferenciální diagnózu a diagnosticko‑terapeutický plán na základě vývoje klinického stavu a dostupných dat vstřícně, laskavě a srozumitelně komunikovat s pacienty a jejich rodinami diskutovat pacientovy představy o charakteru a příčině jeho onemocnění, projevit pochopení pro jeho obavy a očekávání vyhodnotit schopnost rozhodování pacienta definovat indikace rizika a provést základní interpretaci běžných diagnostických testů, zahrnující zejména rutinní biochemická, hematologická a koagulační vyšetření, analýzu krevních plynů, EKG, RTG hrudníku, funkční vyšetření plic, analýzu moči a dalších tělesných tekutin činit na základě výsledků těchto vyšetření přiměřená klinická rozhodnutí provést se souhlasem pacienta jednoduché výkony: venepunkce, punkce ascitu, pleurální punkce, zavedení močového katétru, zavedení nasogastrické sondy, neinvazivní hemodynamické monitorování, punkce arterie k vyšetření krevních plynů zvládnout péči o pacienty v běžných klinických situacích, se kterými se setká v lůžkové a ambulantní péči, jako jsou: anémie, otoky, dyspnoe, bolesti na hrudi, porucha funkce jater, porucha funkce ledvin, poruchy elektrolytové a acidobazické rovnováhy, bolest břicha, zácpa, průjem projevit dostatečné znalosti v diagnostice a léčbě běžných onemocnění, která vyžadují hospitalizaci projevit dostatečné znalosti v hodnocení běžných ambulantně léčených onemocnění projevit povědomí o možnostech poskytování preventivní péče zvládnout péči o pacienty s běžnými chorobami, se kterými se setká v lůžkové a ambulantní péči, jako jsou: diabetes mellitus, ateroskleróza, hypertenze, ischemická choroba srdeční, poruchy štítné žlázy, osteoporóza, srdeční selhání, fibrilace síní, CHOPN, chronické onemocnění ledvin, tromboembolická nemoc, pneumonie, pleuritida, nekomplikovaná pankreatitida, nekomplikovaná divertikulitida, zánět kůže a podkoží, infekční průjem prosazovat včasné provádění procedur s ohledem na urgentnost a možnost deteriorace pacienta zahájit léčbu a stabilizovat pacienta s akutními potížemi jako jsou: bolest na hrudi, dušnost, zmatenost, bezvědomí, anafylaxe, sepse, poruchy srdečního rytmu, synkopa, šok, krvácení do GIT, nežádoucí účinky antikoagulační a antiagregační léčby identifikovat situace, kdy složitost a nejednoznačnost problematiky může ovlivňovat rozhodování rozhodovat se o nutnosti a přiměřeném načasování konzultace
HLAVNÍ TÉMA Jak vést interní oddělení: primář – školitel | 13 / Vnitř Lék 2022;68(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Rozsah požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností na konci specializačního vzdělávání a požadavky na teoretické znalosti a praktické dovednosti, které jsou předmětem prověřování při atestační zkoušce Lékař se specializovanou způsobilostí je kromě požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností na konci kmene dále schopen: získat kompletní anamnestické údaje, včetně detailních a citlivých informací, které mohou ovlivnit diferenciální diagnostiku provést kompletní fyzikální vyšetření, identifikovat i málo obvyklé abnormality školit mladší lékaře v provádění fyzikálního vyšetření stanovit předpokládanou prognózu pacienta a vývoj jeho nemoci, včetně kategorizace péče přizpůsobit péči preferencím pacienta, při podávání informací důležitých pro rozhodnutí pacienta respektovat jeho schopnost rozhodování a hodnoty ujistit se, že pacient a jeho rodina jsou informováni o rizicích a konsekvencích možných variant postupu definovat indikace, zhodnotit rizika a provést základní interpretaci pokročilých vyšetřovacích metod a činit na základě výsledků těchto vyšetření přiměřená klinická rozhodnutí získat souhlas pacienta před provedením invazivních procedur a zajistit následnou péči projevit dostatečné znalosti v diagnostice a léčbě nejasných a rozvíjejících se stavů ve vnitřním lékařství projevit dostatečné znalosti o poskytování preventivní péče demonstrovat dostatečné znalosti pro samostatné zvládnutí péče o pacienty se širokým spektrem interních onemocnění demonstrovat dostatečné znalosti pro zhodnocení a léčbu málo obvyklých nebo překrývajících se příznaků a onemocnění zvládnout třídění pacientů s ohledem na naléhavost klinického stavu, možnost deteriorace pacienta a dostupné zdroje péče demonstrovat dostatečné znalosti ke včasné identifikaci a léčbě stavů, vyžadujících intenzivní péči efektivně využívat konzultace lékařů jiných odborností koordinovat diagnostiku, léčbu a další sledování v situacích, které vyžadují spolupráci více odborností poskytovat konzultace pro další odbornosti s jasnými a závěry a doporučeními poskytovat konzultace u polymorbidních pacientů s komplexními klinickými problémy a provádět vyhodnocení jejich rizika poskytovat paliativní a terminální péči pacientům a podporu jejich rodinám Tab. 4. Rozsah požadovaných znalostí a dovedností na konci specializovaného výcviku Z obou uvedených seznamů znalostí a dovedností požadovaných ke zkouškám je také patrné, že nejde jen o taxativní výčet diagnóz, jejichž diagnostiku a léčbu by měli zvládnout, ale také o dovednosti komunikační a organizační. I zde je úloha školitele nezastupitelná především svým osobním příkladem. Výchově k profesionální a současně empatické komunikaci s pacientem a jeho blízkými je potřeba věnovat čas již od nástupu lékaře absolventa. Vhodným postupem je „přibrat“ mladšího kolegu k rozhovorům s pacientem (typicky sdělování závažné diagnózy) nebo s rodinou zpočátku jako přihlížejícího. Důležitou součástí systému postgraduálního vzdělávání je zpětná vazba od školenců. Pro primáře i další školitele je důležité, jak je nastavený systém průběžného vzdělávání hodnocen samotnými školenci, které aktivity jsou nejvíce efektivní, a co naopak z pohledu mladých lékařů ve vzdělávacím procesu na oddělení chybí. Pro primáře navíc slouží zpětná vazba od školenců k posouzení činnosti ostatních školitelů na oddělení. Také pro získání zpětné vazby a posouzení účinnosti vzdělávacích aktivit je vhodné mít nastavený systém – optimální je tuto zpětnou vazbu získávat v rámci pravidelných pohovorů s lékaři. Závěr Vzdělávání ve vnitřním lékařství není snadné. Pro přípravu lékaře k získání specializace je důležitý kontinuální dohled školitele, kterým je v reálných podmínkách interních oddělení většinou primář. Organizace vzdělávání na akreditovaném pracovišti je nezbytnou součástí práce primáře interního oddělení. Postgraduální příprava by na akreditovaných pracovištích měla být systematická, se zapojením maximálního počtu atestovaných lékařů. Vstřícný, ale důsledný dohled nad průběžnou přípravou školenců je zásadní. Při práci s mladými lékaři mějme na paměti, že vliv školitele není důležitý pouze pro přípravu ke zkouškám, ale zásadním způsobem formuje medicínskou osobnost mladého lékaře na celý jeho profesní život. LITERATURA 1. Zákon č. 95/2004 Sb (Zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta), ve znění pozdějších předpisů. 2. Sbírka zákonů a Sbírkamezinárodních smluv –Ministerstvo vnitra České republiky (mvcr.cz) 3. Vzdělávací programy (mzcr.cz) 4. efim_eu_curriculum_1.pdf 5. Torres‑Macho, J et al. Point‑of‑care ultrasound in internal medicine: A position paper by the ultrasound working group of the European federation of internal medicine. Eur J Intern Med. 2020 Mar;73:67-71. 6. Cranston, Mark et al. Postgraduate education in internal medicine in Europe. Eur J Intern Med. 2013 Oct;24(7):633-638.
ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP ve spolupráci se SLOVENSKOU DIABETOLOGICKOU SPOLEČNOSTÍ Pořádají: 58. DIABETOLOGICKÉ DNY 27. – 30. dubna 2022 Luhačovice www.diab.cz • www.diadny.cz
HLAVNÍ TÉMA Jak provozovat moderní výkonově orientovanou interní ambulanci | 15 / Vnitř Lék 2022;68(1):15-18 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Jak provozovat moderní výkonově orientovanou interní ambulanci Tomáš Hauer1,2 1Cévní Centrum České Budějovice, s. r. o. 2Nemocnice České Budějovice, a. s. Ambulantní interna jako jeden ze stěžejních oborů medicíny čelí řadě ekonomických a personálních problémů a dlouhodobá perspektiva oboru je nejistá. Nepodaří li se nám situaci v dohledné době změnit, není vyloučeno, že se obor stane marginálním. Přinášíme proto zamyšlení nad současnou situací a nad způsoby, jak se tyto neveselé vyhlídky pokusit změnit. Klíčová slova: vnitřní lékařství, úhrady, výkony, regulace. Operating a modern performance-oriented internal medicine outpatient unit Outpatient internal medicine clinics as a key providers of health care are not in their best shape and are facing up to range of economical as well as staffing issues. If current status does not change, outpatient internal medicine can become marginal field of medicine. Article offers analysis of current situation and possible means of change. Key words: internal medicine, reimbursement, medical procedures, financial regulations. Vnitřní lékařství nepochybně představuje z pohledu spektra, složitosti a komplexnosti léčených chorob jeden ze základních oborů medicíny. Nejinak je tomu i z hlediska systémového. Interní kliniky a oddělení jsou páteří nemocnic, interní ambulance jsou pak jedním z páteřních míst poskytování specializované ambulantní péče. Nehledě na nezastupitelnou úlohu ambulantní interny, počty ošetřených pacientů i počet poskytovatelů ambulantních zdravotních služeb v našem oboru však ambulantní interna nevzkvétá. Chřadne, a to odborně (méně) a hlavně ekonomicky (více). Pohybuje se v začarovaném kruhu, kdy ve špatných ekonomických podmínkách nelze dělat tu nejmodernější medicínu zahrnující řadu výkonů, a bez toho zase nelze ekonomicky vzkvétat. Cesta ke zlepšení současného status praesens české ambulantní interny nebude jednoduchá, ale světlo na konci tunelu je. Bezesporu navíc platí, že moderní, kvalitní a udržitelnou ambulantní internu lze provozovat jen za podmínky dostatečné ekonomické síly daného poskytovatele. Realita současné ambulantní interny Data z ročenek zdravotních pojišťoven ukazují, že v současné době je ambulantní interna poskytována 854 poskytovateli (počet IČ v rámci interních ambulancí u mimo nemocničních poskytovatelů). Celkový počet míst poskytování (počet IČP interních ambulancí ) je 1501. Celkový počet 1046 celých úvazků obhospodařuje dohromady 2139 lékařů, jejichž průměrný věk je alarmujících 55 let. V rámci interních ambulancí je ročně ošetřeno přibližně jeden milion unikátních rodných čísel, v interních ambulancích se uskuteční téměř dva miliony dvě stě tisíc pacientských kontaktů. Jen z hlediska rozpočtu VZP je v interních ambulancích ročně vykázáno téměř sedm set miliónů bodů, pohledem stejné pojišťovny jsou v interních ambulancích ročně předepsány léky a zdravotnické prostředky za miliardu a sto padesát miliónů korun. Klíčovými parametry jsou však nakonec jiná čísla (jež plynou z těch předchozích). Ta představují zásadní problém pro ekonomickou realitu poskytovatelů ambulantní interny, totiž průměrný počet bodů vykázaný za rok na jednoho pojištěnce (jedno unikátní rodné číslo – URČ) – 991 bodů, a průměrná částka vynaložená v interní ambulanci na léky a zdravotnické prostředky na jednoho pojištěnce – 1693 korun. Je třeba jasně konstatovat, že z hlediska těchto klíčových ekonomických parametrů je na tom i v komparaci s příbuznými obory ambulantní interna špatně, chod řady ambulancí není dobře ekonomicky udržitelný a interní ambulance se při rozmachu primární péče a příbuzných specializovaných oborů stávají nekonkurenceschopné. Je třeba si také uvědomit, že výše KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Tomáš Hauer, hauer.tomas@gmail.com Cévní centrum České Budějovice České Vrbné 2403, 370 01 České Budějovice Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(1):15-18 Článek přijat redakcí: 11. 1. 2022 Článek přijat po recenzích: 26. 1. 2022
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=