Vnitřní lékařství 2021 ROČNÍK 67 8 ISSN 0042–773X (print) / ISSN 1801–7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE.Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 Aktivní vyhledávání a časná diagnostika HCV infikovaných osob Optimální hladina kalia u pacientů se srdečním selháním Lokalizovaná (unicentrická) forma Castlemanovy nemoci. Klinické projevy, diagnostika a léčba Glifloziny – nové léky pro pacienty se srdečním selháním? Renoparenchymatózní hypertenze – aktuality v diagnostice a léčbě KAZUISTIKY Oboustranné vícečetné pneumatokély jako vzácná pozdní komplikace pneumonie covid-19 DOBRÁ RADA Jaká jsou specifika syndromu diabetické nohy a proč potřebujeme mezioborová doporučení pro jeho diagnostiku a léčbu? Expertní konsenzus k významu deficitu železa a možnosti jeho korekce u pacientů se srdečním selháním Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
SILNÝ DIURETICKÝ EFEKT PRO NIŽŠÍ TLAK Zastoupení v ČR: STADA PHARMA CZ s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5 – Stodůlky, Tel.: +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz Zkrácená informace o přípravku Indapamid Stada 1,5mg tablety s prodlouženým uvolňováním Farmakoterapeutická skupina: Diuretika, sulfonamidy. Složení: Indapamidum 1,5mg. Indikace: Esenciální hypertenze u dospělých. Dávkování a způsob podání: 1 tableta za 24 hodin, užitá přednostně ráno. Tablety musí být užity s dostatečným množstvím tekutiny. Tablety se nesmějí žvýkat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku, těžké renální selhání, jaterní encefalopatie nebo těžká porucha funkce jater, hypokalemie. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při poruše funkce jater mohou thiazidová diuretika způsobit jaterní encefalopatii, zejména v případě elektrolytové nerovnováhy. Byly zaznamenány případy fotosenzitivních reakcí. Indapamid Stada obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnou dědičnou intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Hladinu sodíku je nutno stanovit ještě před zahájením léčby a poté v pravidelných intervalech kontrolovat. Každá diuretická léčba může vést k hyponatremii. Deplece draslíku s hypokalemií představuje hlavní riziko podávání thiazidových a podobných diuretik. První vyšetření kalémie je třeba provést v prvním týdnu po zahájení léčby. Thiazidová a podobná diuretika mohou snižovat vylučování vápníku močí. Sledování hladin glukózy v krvi je důležité u diabetiků, zvláště v přítomnosti hypokalemie. Pacienti se zvýšenými hladinami kyseliny močové mohou vykazovat zvýšenou tendenci k záchvatům dny. Interakce: Není doporučena kombinace: s lithiem a s diuretiky (bumetanid, furosemid, piretanid, thiazidy a xipamid). Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost: přípravky vyvolávající torsades de pointes (třída Ia antiarytmik, třída III antiarytmik, některá antipsychotika, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, vincamini.v.). Nesteroidní antiflogistika (systémová) včetně selektivních inhibitorů COX-2, vysoké dávky kyseliny salicylové, ACE inhibitory. Jiné látky způsobující hypokalemii: amfotericin B (i.v.), gluko-a mineralokortikoidy (systémové), tetrakosaktid, stimulující laxativa, baklofen, přípravky obsahující digitalis. Kombinace, jež je nutno vzít v úvahu: Kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, triamteren), metformin, jodované kontrastní látky, imipraminová antidepresiva, neuroleptika, vápník, cyklosporin, takrolimus, kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémový). Nežádoucí účinky: hypersenzitivní reakce, makulopapulózní vyrážky a jiné. Těhotenství a kojení: Podávání indapamidu v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Indapamid nemá být během kojení užíván. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky. Balení na trhu: 30, 100 tablet s prodlouženým uvolňováním Registrační číslo: 50/099/08-C Datum revize textu SPC: 9. 10. 2020 Držitel rozhodnutí o registraci: STADA Arzneimittel AG, Německo Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Literatura: 1. SPC přípravku Indapamid STADA. 2. Widimský J jr., Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a KV prevence 2018; Suppl 1: 2-22. 3. Schiavi P, Jochemsen R, Guez D. Pharmacokinetics of sustained and immediate release formulations of indapamide after single and repeated oral administration in healthy volunteers. Fundam Clin Pharmacol. 2000;14(2):139-46. 05/21 Diuretikum patřící mezi základní třídy antihypertenziv první volby – účinně a bezpečně snižuje krevní tlak1,2 Indapamid má větší antihypertenzní účinek, delší dobu působení a významnější ovlivnění KV rizika, než hydrochlorothiazid2 Neinterferuje s metabolismem sacharidů ani lipidů, dokonce ani u diabetiků s hypertenzí – nezpůsobuje ani nezhoršuje diabetes mellitus2 Indapamid STADA je ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním – umožňuje pohodlné dávkování jednou denně s minimálními fluktuacemi plazmatických koncentrací1,3
AKREDITACE Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře PREZIDENT AKCE prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. CÍLOVÁ SKUPINA internisté a všeobecní praktičtí lékaři POŘADATEL společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinkou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou, FN Olomouc PŘIPRAVOVANÉ TEMATICKÉ BLOKY REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 31. 1. 2022: 1 300 Kč při registraci od 1. 2. 2022: 1 700 Kč 50% sleva pro lékaře do 35 let REGISTRACE A DALŠÍ INFORMACE NA www.kongresinterna.cz KONTAKT Mgr. Kristýna Slouková +420 773 779 632, sloukova@solen.cz Po více než roční „covidové pauze“ se těšíme na tradiční a oblíbenou olomouckou konferenci (nejen) pro ambulantní internisty snad už opět v prezenční podobě. Připravujeme aktuální a prakticky zaměřený program, jehož témata vybíráme na základě přání účastníků vyjádřených v anketách. V předjarní Olomouci se budeme těšit na všechny, kdo chtějí využít možnosti setkání s kolegy a dozvědět se novinky v oboru. Pokud by přece jenom ještě nějaká protiepidemická opatření znemožňovala prezenční formu akce, uskuteční se konference v on-line podobě jako 16. ročník. PREZENČNÍ VZDĚLÁVACÍ AKCE 10. 11. 3. 2022 OLOMOUC 17. Interní medicína pro praxi Nefrologie Novinky v diabetologii Hematoonkologie Zkušenosti s pacienty s covidem-19 Oční manifestace interních chorob aneb kdy volat oftalmologa Blok Sdružení ambulantních internistů ON LINE POUZE V PŘÍPADĚ ŠPATNÉ EPIDEMICKÉ SITUACE
444 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT Obsah PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 Antibiotic treatment issues in patients with COVID-19 Milan Kolář, Lenka Doubravská, Petr Jakubec, Miroslava Htoutou Sedláková, Kateřina Fišerová - - - - - - 448 Aktivní vyhledávání a časná diagnostika HCV infikovaných osob Acute searching and early diagnosis of HCV infected persons Petr Husa ml., Petr Husa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 455 Optimální hladina kalia u pacientů se srdečním selháním Optimal potassium levels in patients with heart failure Radek Pudil - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 459 Lokalizovaná (unicentrická) forma Castlemanovy nemoci. Klinické projevy, diagnostika a léčba Unicentric Castleman’s disease. Symptoms, diagnostics and therapy Zdeněk Adam, Zdeněk Řehák, Zuzana Adamová, Renata Koukalová, Luděk Pour, Marta Krejčí, Ivanna Boichuk, Martin Krejčí, Martin Štork, Sabina Ševčíková, Zdeněk Král 465 Glifloziny – nové léky pro pacienty se srdečním selháním? SGLT2 inhibitors – a new pillar for the treatment of heart failure Dominika Tavačová, Jan Václavík - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 475 Renoparenchymatózní hypertenze – aktuality v diagnostice a léčbě Renal parenchymal hypertension: relevant new aspects Jan Vachek, Oskar Zakiyanov, Kateřina Oulehle, Hana Ciferská, Vladimír Tesař 479 Dlouhodobá mechanická srdeční podpora v terapii chronického srdečního selhání – reálná praxe Long‑term mechanical circulatory support for chronic heart failure – real life practice Luděk Pavlů, Marek Vícha, Libor Jelínek, Miloš Táborský, Jana Petřková Přehled české literatury zaměřený na terminologii adherence k léčbě Review of Czech literature focused on terminology of medication adherence Eliška Voříšková, Barbora Košťálová, Josef Malý, Kateřina Malá‑Ládová Imunitní odpověď na vakcinaci u starších lidí Immune response to vaccination in the elderly Ivan Šterzl, Karolína Absolonová, Anna Fišerová Tumorom indukovaná osteomalácia Tumor induced osteomalacia Lenka Filipová, Ivica Lazúrová PŮVODNÍ PRÁCE/ ORIGINAL ARTICLES Th1, Th2 a Th17 lymfocyty u autoimunitních tyreopatií Th1, Th2 and Th17 lymphocytes in autoimmune thyreopathies Karolína Absolonová, Petr Matucha, Ivan Šterzl článek v e-verzi
PRENEWEL Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Prenewel 2 mg/0,625 mg; Prenewel 4 mg/1,25 mg; Prenewel 8 mg/2,5 mg, tablety. Složení: Prenewel 2 mg/0,625 mg: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 2 mg a indapamidum 0,625 mg. Prenewel 4 mg/1,25 mg: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg a indapamidum 1,25 mg. Prenewel 8 mg/2,5 mg: 1 tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg a indapamidum 2,5 mg. Indikace: Prenewel 2 mg/0,625 mg: Léčba esenciální hypertenze. Prenewel 4 mg/1,25 mg: Léčba esenciální hypertenze u pacientů, u kterých krevní tlak není adekvátně kontrolován monoterapií perindoprilem. Prenewel 8 mg/2,5 mg: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří jsou již kontrolováni perindoprilem a indapamidem, podávaným souběžně v téže dávce. Dávkování a způsob podání: Prenewel 2 mg/0,625 mg; Prenewel 4 mg/1,25 mg: Perorální podání. Obvyklá dávka je 1 tableta přípravku Prenewel 2 mg/0,625 mg 1× denně, pokud možno užívaná ráno a před jídlem. Pokud se ukáže tato dávka pro úpravu krevního tlaku nedostatečná, lze ji po měsíci léčby zdvojnásobit (tj. na 2×1 tabletu přípravku Prenewel 2 mg/0,625 mg nebo na 1×1 tabletu přípravku Prenewel 4 mg/1,25 mg). U pacientů se středně závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu 30–60 ml/min.) se doporučuje zahájit léčbu s adekvátně sníženou dávkou kombinace jednotlivých léčivých látek. Maximální dávka by měla být u těchto pacientů 1 tableta přípravku Prenewel 2 mg/0,625 mg za den. U pacientů se středně závažným poškozením jater není potřeba úpravy dávkování. Podávání přípravku dětem a dospívajícím se nedoporučuje. Léčba starších pacientů by měla být zahájena 1 tabletou přípravku Prenewel 2 mg/0,625 mg 1 denně, pokud možno ráno, před jídlem. Je-li to nutné, lze dávku perindoprilu s opatrností zvýšit na 4 mg/den po 1 měsíci dávkování. Prenewel 8 mg/2,5 mg: Perorální podání. Obvyklá dávka je 1 tableta přípravku denně v 1 dávce, nejlépe ráno a před jídlem. U starších pacientů musí být kreatinin v plazmě přizpůsobený ve vztahu k věku, váze a pohlaví. Starší pacienti mohou být léčeni, pokud je normální renální funkce a po zvážení odpovědi krevního tlaku. U pacientů s clearance kreatininu větší nebo rovné 60 ml/min, není nutná úprava dávkování. U pacientů se středně těžkým poškozením jater není nutná úprava dávkování. Přípravek Prenewel 8 mg/2,5 mg by se neměl používat u dětí a dospívajících. Kontraindikace: Související s perindoprilem: Hypersenzitivita na perindopril nebo na některý inhibitor ACE; angioedém (Quinckeho edém) ve spojení s předchozí léčbou inhibitorem ACE v anamnéze; dědičný nebo idiopatický angioedém; druhý a třetí trimestr těhotenství. Souběžné užívání přípravku s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Přípravek nesmí být nasazen dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu. Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem. Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny. Související s indapamidem: Hypersenzitivita na indapamid nebo na některý sulfonamid. Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min.). Jaterní encefalopatie. Těžká porucha funkce jater. Hypokalémie. Obecně platí, že se tento přípravek nedoporučuje v kombinaci s přípravky bez antiarytmického účinku způsobujícími torsades de pointes. Kojení. Související s perindoprilem a indapamidem: Hypersenzitivita na kteroukoli pomocnou látku. Kvůli absenci dostatečných terapeutických zkušeností se přípravek nesmí užívat u dialýzovaných pacientů a u pacientů s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Související jen s přípravkem Prenewel 8 mg/2,5 mg: středně těžká a těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu pod 60 ml/min). Zvláštní upozornění: Ve srovnání s nejnižšími schválenými dávkami jednotlivých složek nebylo při používání nízkých dávek přípravku Prenewel (2 mg/0,625 mg) pozorováno žádné významné snížení nežádoucích účinků s výjimkou hypokalémie. Kombinace lithia při současném užívání s perindoprilem a indapamidem se nedoporučuje. Neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie byly hlášeny u pacientů užívajících inhibitory ACE. U pacientů léčených inhibitory ACE, včetně perindoprilu, byl vzácně pozorová angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny, hrtanu nebo intestinálního angioedému. V těchto případech je třeba léčbu perindoprilem ihned přerušit a pacient by měl být pod dohledem (v případě potřeby je třeba zahájit odpovídající léčbu) až do úplného vymizení příznaků. Souběžně užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému. U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí dextran-sulfátu vzácně vyskytly život ohrožující anafylaktoidní reakce. Byly zaznamenány izolované případy pacientů s přetrvávajícími, život ohrožujícími anafylaktoidními reakcemi při užívání inhibitorů ACE během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých. U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán (např. AN 69®) a souběžně léčených inhibitorem ACE byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Kombinace perindoprilu s diuretiky šetřící draslík, draselnými solemi se obvykle nedoporučuje. U pacientů s dysfunkcí jater mohou thiazid a thiazidová diuretika vyvolat jaterní encefalopatii. U thiazidů a diuretik příbuzných thiazidům byly zaznamenány případy fotosenzitivity. Přípravek se obvykle nedoporučuje v případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jediné fungující ledviny. Perindopril, jako složka dané kombinace, nebrání počáteční hypokalémii vyvolané indapamidem (jehož riziko je vysoké především u případů cukrovky nebo selhání ledvin). ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Přípravky obsahují monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozenou nedostatečností laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by neměli tyto přípravky užívat. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě„bez sodíku“. Interakce: Lithium, baclofen, nesteroidní antiflogistika, včetně kyseliny acetylsalicylové ve velkých dávkách, neuroleptika, antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), kortikosteroidy, tetrakosaktid, sakubitril/valsartan, diuretika šetřící draslík (spironolakton, triamteren, samotný nebo v kombinaci), doplňky s obsahem draslíku a náhražky soli obsahující draslík, antidiabetika (inzulín, hypoglykemika sulfonamidového typu), racekadotril, inhibitory mTOR, kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), anestetika, alopurinol, cytotoxické nebo imunosupresivní látky, kortikosteroidy (systémové podání) nebo prokainamid, diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika), zlato, léky vyvolávající torsade de pointes, léky snižující draslík (intravenózní amfotericin B, systémové gluko- a mineralokortikoidy, stimulační projímadla), srdeční glykosidy, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, aliskiren, heparin, gliptiny. Těhotenství a kojení: Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno. Podávání ACE inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno. Přípravek Prenewel je kontraindikován během kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: U některých pacientů, především na počátku léčby nebo během kombinovaného užívání s jinými antihypertenzivy, se může vyskytnout hypotenze. Nežádoucí účinky Časté: závratě, bolest hlavy, parestezie, dysguezie, postižení zraku, vertigo, tinitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení, pruritus, vyrážka, svalové křeče, astenie. Balení: 30 tablet: Prenewel 2 mg/0,625 mg, Prenewel 4 mg/1,25 mg, Prenewel 8 mg/2,5 mg a 90 tablet: Prenewel 4 mg/1,25 mg a Prenewel 8 mg/2,5 mg. Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C v původním obalu, aby byly přípravky chráněny před vlhkostí. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum poslední revize textu: 23. 8. 2021. Držitel rozhodnutí o registraci: KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko Reg. č.: 2 mg/0,625 mg: 58/686/07-C; 4 mg/1,25 mg: 58/687/07-C; 8 mg/2,5 mg: 58/052/11-C Léčivé přípravky jsou vydávány pouze na lékařský předpis. Léčivé přípravky jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty perindoprilum et indapamidum Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 180 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 11/2021, Czech Republic, 2021 I-J-A4-35 Chraňte své pacienty od začátku
446 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH / CONTENT KAZUISTIKY / CASES REPORTS Oboustranné vícečetné pneumatokély jako vzácná pozdní komplikace pneumonie covid-19 Bilateral multiple pneumatocele as a rare late complication of COVID-19 pneumonia Samuel Genzor, Jan Mizera, Milan Sova, Shayan Nadjarpour, Petr Jakubec - - - - - - - - - - - - - - 485 Letálne prípady intoxikácie etylalkoholom: zamyslenie sa nad príčinami Lethal alcohol intoxications cases: thinking about the causes Peter Makovický, Radek Matlach, Pavol Makovický DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Jaká jsou specifika syndromu diabetické nohy a proč potřebujeme mezioborová doporučení pro jeho diagnostiku a léčbu? What are the specifics of diabetic foot syndrome and why we need interdisciplinary recommendations for its diagnosis and treatment? Alexandra Jirkovská, Vladimíra Fejfarová, Michal Dubský, Veronika Wosková, Jiří Jarkovský, Klára Benešová, Tomáš Pavlík 489 Expertní konsenzus k významu deficitu železa a možnosti jeho korekce u pacientů se srdečním selháním Expert consensus on the importance of iron deficiency and the possibility of its correction in patients with heart failure Vojtěch Melenovský, Miloš Táborský, Aleš Linhart, Jan Malík, Filip Málek, Radek Pudil, Jan Krejčí, Milan Šíranec - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 495 KOMENTÁŘE/ COMMENTARY 24-hodinová mortalita seniorů akutně hospitalizovaných pro interní onemocnění – může být ovlivněna přítomností diabetu jako komorbidity? In‑hospital mortality of seniors 24 hours from admission for internal disease - could diabetes play a role? Jan Brož, Martina Nováková, Milan Kvapil INFORMACE / INFORMATION Memorandum z jednání zástupců ČIS a ČPFS dne 6. 5. 2021 v Lékařském domě ČLS JEP v Praze - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 498
MAT-CZ-VIGANTOL-21-000010 1. van Groningen L et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):805–11. 2. Vigantol 0,5 mg/ml perorální kapky, roztok, SmPC. Datum poslední revize textu 3. 8. 2020. Optimální sérová hladina kalcidiolu 75 nmo/l (30 ng/ ml)1 Při prevenci nedostatku vitaminu D3 1-2 kapky denně2 Zkrácená informace o přípravku Vigantol 0,5 mg/ml, perorální kapky, roztok. Složení: 1 ml roztoku (40 kapek) obsahuje 0,5 mg colecalciferolum (20 000 IU vitaminu D3); 1 kapka obsahuje 500 IU vitaminu D3). Indikace: Prevence křivice a osteomalacie u dětí a dospělých, prevence křivice u předčasně narozených novorozenců, prevence deficitu vitaminu D u dětí a dospělých s identifikovaným rizikem, prevence deficitu vitaminu D u dětí a dospělých s malabsorpcí, léčba křivice a osteomalácie u dětí a dospělých, léčba hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy, podpůrná léčba osteoporózy u dospělých. Dávkování: Prevence křivice u zdravých novorozenců a dětí do 1 roku věku (kojenci): 1 kapka denně od 2. týdne věku do konce prvního roku věku; předčasně narození novorozenci: 2 kapky denně od 2. týdne věku. Prevence nedostatku vitaminu D u dětí a dospělých s identifikovaným rizikem: 1–2 kapky denně; prevence nedostatku vitaminu D spojená s malabsorpcí: 6–10 kapek denně; léčba křivice a osteomalacie: 2–10 kapek; léčba hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy u dospělých: 10 000–200 000 IU vitaminu D; podpůrná léčba osteoporózy: 2–6 kapek denně. Při dlouhodobé léčbě denní dávkou vitamínu D nad 1 000 IUmusí být monitorovány sérové hladiny kalcia zejm. u novorozenců a kojenců. Těhotenství a kojení: Během těhotenství a kojení je potřebný dostatečný příjem vitamínu D. Nejsou údaje o akutní a chronické toxicitě vitaminu D u těhotných žen. Způsob podání: U kojenců a malých dětí nakapat na lžíci kaše nebo mléka, u starších dětí a dospělých na lžíci s tekutinou. Při kapání držte lahvičku ve svislé poloze. Kontraindikace: Při přecitlivělosti na složky přípravku, při hyperkalcémii, hypervitaminóze D, renální osteodystrofii s hyperfosfatemií. Neměl by být užíván při anamnéze ledvinných kamenů a sarkoidóze. Nežádoucí účinky: Jsou následkem hyperkalcémie po předávkování až s akutními následky (srdeční arytmie, nauzea, zvracení, sucho v ústech, zácpa, bolesti hlavy, bolesti břicha a dehydratace, poruchy vědomí) a chronickými následky (polyurie, polydipsie, nechutenství, ztráta hmotnosti, tvorba ledvinných kamenů, nefrokalcinóza, extraoseální kalcifikace). U pseudohypoparatyreózy musí být věnována zvláštní pozornost známkám intoxikace. Interakce: Současné užívání přípravku Vigantol a thiazidových diuretik zvyšuje riziko hyperkalcémie. Kombinace s metabolity či analogy vitaminu D možná jen ve výjimečných případech a při současném monitorování hladin kalcia. Vitamin D zvyšuje činnost a toxicitu kardiotonik. Vysoké dávky vitaminu D mohou způsobit hyperkalcémii, zvýšit cholesterolémii, snížit aktivitu alkalických fosfatáz, vyvolat sklon k alkalóze. V průběhu léčby se nedoporučuje podávat léky s obsahem hořčíku a hliníku. Současně by se neměly podávat perorálně vysoké dávky kalcia a cholestyraminu a další látky snižující resorpci liposolubilních látek (hydantoiny, rifampicin). Předávkování: ukončit užívání přípravku a zahájit rehydrataci. Druh obalu: kapací lahvička z hnědého skla (10 ml). Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C, v původním obalu, aby byl chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: P&G Health Germany GmbH, Sulzbacher Strasse 40, 65824 Schwalbach am Taunus, Německo. Registrační číslo: 86/1140/93-C. Datum poslední revize textu: 3. 8. 2020 Výdej léčivého přípravku pouze na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Procter & Gamble Czech Republic s.r.o., Ottova 402, 269 01 Rakovník. 1 gtt 500 I.U. 400 gtt v jednom balení
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 448 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(8): 448–454 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 Milan Kolář1, Lenka Doubravská2, Petr Jakubec3, Miroslava Htoutou Sedláková1, Kateřina Fišerová1 1Ústav mikrobiologie, Fakultní nemocnice Olomouc 2Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Olomouc 3Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Olomouc Pandemie covidu-19 může zvýšit stávající hrozbu antimikrobiální rezistence a zesílit další, spíše tichou pandemii, kterou představuje rostoucí frekvence multirezistentních bakteriálních patogenů a s tím spojená možnost ztráty účinných antibiotik. U pacientů hospitalizovaných pro covid-19 byla často aplikována antibiotická léčba z důvodu obav z možné bakteriální koinfekce, což potvrzovaly i předchozí zkušenosti s virovými respiračními infekcemi, například H1N1 chřipkou, SARS a MERS. Obavy nebo neznámé související s pandemií covid-19 rovněž ovlivnily chování lékařů, včetně používání antibiotik. Nicméně vysoká míra aplikace antibiotik u pacientů, především s mírným nebo středně závažným onemocněním covid-19, je v rozporu s reálným výskytem bakteriálních koinfekcí a/nebo sekundárních respiračních infekcí. Je tedy zřejmé, že je nutné pečlivé posouzení role antibiotické léčby u pacientů hospitalizovaných pro covid-19. Dle aktuálního doporučení WHO je aplikace antibiotik vhodná především u pacientů se závažným/kritickým stupněm respirační insuficience vyžadujícím intenzivní oxygenoterapii, umělou plicní ventilaci či podporu extrakorporální membránovou oxygenací. Klíčová slova: covid-19, bakterie, pneumonie, antibiotika. Antibiotic treatment issues in patients with COVID-19 The COVID-19 pandemic may increase the current threat of antimicrobial resistance and exacerbate another, rather silent, pandemic posed by the increasing frequency of multidrug-resistant bacterial pathogens and the associated potential for loss of effective antibiotics. Antibiotic treatment has often been used in patients hospitalized for COVID-19 due to concerns about possible bacterial co-infection, as confirmed by previous experience with viral respiratory infections such as H1N1 influenza, SARS and MERS. Concerns or unknowns related to the COVID-19 pandemic have also affected physicians‘ behavior, including the use of antibiotics. However, the high rate of antibiotic use in patients, especially those with mild to moderate COVID-19 disease, is inconsistent with the actual incidence of bacterial co-infections and/or secondary respiratory infections. Thus, it is clear that a careful assessment of the role of antibiotic treatment in patients hospitalized for COVID-19 is required. According to the current WHO recommendation, the application of antibiotics is especially suitable for patients with severe/critical degree of respiratory insufficiency requiring intensive oxygen therapy, artificial lung ventilation or support by extracorporeal membrane oxygenation. Key words: COVID-19, bacteria, pneumonia, antibiotics. Současné zdravotnictví se stále potýká se světovou pandemií vyvolanou virem SARS‑CoV-2. V souvislosti s infekcí covid-19 se otevírá další důležitá otázka, a to indikace antibiotické léčby. SARS‑CoV-2 může způsobit široké spektrum onemocnění, od velmi mírných příznaků infekce horních cest dýchacích až po život ohrožující pneumonii. Je tedy zřejmé, že pandemie covid-19 vedla k dramatickému nárůstu hos‑ pitalizovaných pacientů splňujících kritéria pro komunitní pneumonii (CAP). Současně je nutné konstatovat, že těžce probíhající tzv. „kovidová pneumonie“ je často spojena s vysokou hladinou zánětlivých markerů. Je proto náročné definovat, zdali pacient splňující kritéria pro těžkou KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Lenka Doubravská, Ph.D., lenka.doubravska@fnol.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(8): 448–454 Článek přijat redakcí: 7. 10. 2021 Článek přijat po recenzích: 28. 10. 2021
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 | 449 / Vnitř Lék 2021; 67(8): 448–454 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CAP, který je pozitivní na SARS‑CoV-2, má při přijetí bakteriální koinfekci, či nikoliv. Rovněž během hospitalizace může být obtížné rozlišit mezi závažným onemocněním covid-19 a rozvojem sekundární bakteriál‑ ní pneumonie. Aplikace antibiotik dále vycházela ze skutečnosti, že sekundární bakteriální infekce byly častou příčinou úmrtí u pacientů s těžce probíhající chřipkou H1N1 (1, 2). Současné doporučení americké odborné společnosti Infectious Disease Society of America však uvádí, že nejsou k dispozici žádné údaje podporující účinnost antibiotik v pre‑ venci bakteriálních komplikací u pacientů s chřipkou (3). Retrospektivní studie provedená ve Wuhanu u 191 hospitalizovaných pacientů do‑ kumentuje rozvoj sekundárních bakteriálních infekcí u 15 % případů, přičemž výskyt bakteriálních komplikací byl u přeživších pacientů významně nižší (< 1 %) ve srovnání s pacienty, kteří nepřežili (50 %) (4). Zhou et al. dále uvádějí, že rozvoj ventilátorové pneumonie byl zazna‑ menán u 31 % pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV) (4). Zdálo se tedy, že aplikace antibiotik bude hrát v léčbě hospitalizovaných pacientů s covid-19 významnou roli. V tomto přehledném sdělení se zabýváme aplikací antibiotik u pacientů hospitalizovaných pro covid-19. Úvodem je vhodné definovat klinická stadia covid-19 a termíny bakteriální koinfekce a sekundární infekce (Tabulka 1). Pandemie vyvolaná viremSARS‑CoV-2 jasně ukázala na poněkud pod‑ ceňovaný problém infekčních nemocí a prokázala jejich zásadní negativní dopad na národní zdravotnické systémy a ekonomiky. Na začátku pan‑ demie covid-19 bylo, bez jasného důkazu účinnosti, použito k léčbě řady léčiv, včetně antibiotik. Přínos prvního doporučeného postupu založeného na kombinaci azitromycinu a hydroxychlorochinu nebyl prokázán (5–7). Postupně se v odborné literatuře začaly objevovat studie poukazující na rozpor mezi masivní antibioterapií a výskytembakteriálních infekcí. Studie Yanga et al. u kriticky nemocných pacientů s covid-19 uvádí, že sekundární bakteriální infekce byla prokázána u 14 % pacientů, přičemž antibiotická léčba byla nasazena u 94 % (8). Další studie zahrnující 99 pacientů, z nichž u 71 %byla podávána antibiotika, prokázala současnou bakteriální infekci pouze u jednoho pacienta (9). Nori et al. v retrospektivní studii uvádějí nesoulad mezi antibiotickou léčbou u 71 % pacientů a výskytem bak‑ teriální infekce pouze u 4 % (10). Systematické review a metaanalýza 31 studií ukázala, že pouze 7 % pacientů hospitalizovaných s covid-19 mělo současně probíhající bakteriální infekci, naproti tomu však více než 90 % pacientů bylo léčeno antibiotiky (11). Podobně práce Vaughna et al. na souboru 1705 pacientů uvádí, že 57 % pacientů dostalo při hospitalizaci antibiotika, ale jen u 59 (4 %) byla prokázána bakteriální komunitní pneu‑ monie, resp. koinfekce (12). Buetti et al. retrospektivně hodnotili 48 intu‑ bovaných pacientů s covid-19 s cílem určit, zdali časná antibiotická léčba snižuje mortalitu (13). Antibiotika byla nasazena při přijetí u 19 pacientů, přičemž nebyl prokázán rozdíl v mortalitě mezi pacienty s antibioterapií (26 %) a bez ní (24 %) (13). Nízký podíl pacientů s covid-19 se souběžnou koinfekcí nebo sekundární bakteriální infekcí odpovídá dalším zjištěním. Ve Španělsku z 989 po sobě jdoucích pacientů s covid-19 byla bakteriální infekce potvrzena pouze u 7% (14). Chedid et al. publikovali v květnu 2021 review zahrnující devatenáct studií s 2834 hospitalizovanými pacienty (15). Souhrnná úmrtnost byla 14 % (405 pacientů z 2834), 36 % pacientů bylo klasifikováno jako závažní pacienti (15). Charakteristiky pacientů z těchto studií jsou shrnuty v Tabulce 2. Tab. 1. Definice základních termínů Klasifikace tíže onemocnění covidem-19 dle WHO Asymptomatická forma nebo presymptomatická fáze Dospělí, pozitivně testovaní na SARS-CoV-2 pomocí virologických testů (PCR, antigenní test) bez klinických příznaků covid-19 Mírný průběh Dospělí bez klinických příznaků covid-19, které by naznačovaly středně závažné nebo závažné onemocnění nebo komplikovaný průběh Charakteristika: • žádné příznaky • mírné příznaky horních cest dýchacích • kašel, nově vzniklá myalgie nebo astenie bez nově vzniklé dušnosti nebo snížení saturace kyslíkem Středně těžký průběh Stabilní dospělý pacient s respiračními a/nebo systémovými příznaky (např. horečka, kašel, bolest v krku, malátnost, bolest hlavy, bolest svalů, nevolnost, zvracení, průjem, ztráta chuti a čichu), schopnost udržet nasycení kyslíkem nad 92 % (nebo nad 90 % u pacientů s chronickým plicním onemocněním) s až 4 l/min kyslíku pomocí nosních brýlí Charakteristika: • vyčerpání, těžká astenie, horečka > 38 °C nebo přetrvávající kašel • klinické nebo radiologické příznaky postižení plic • chybí klinické nebo laboratorní známky svědčící pro těžší stupeň respiračního poškození Těžký průběh Dospělý pacient splňující některá z následujících kritérií: • dechová frekvence ≥ 30 dechů/min • nasycení kyslíkem ≤ 92 % v klidovém stavu • Horowitzův index (arteriální parciální tlak kyslíku (PaO2) / frakce inspirovaného kyslíku FiO2) ≤ 300 Kritický průběh Dospělý pacient splňující některá z následujících kritérií: • výskyt závažného respiračního selhání (PaO2/FiO2 < 200), respirační tísně nebo syndromu akutní respirační tísně (ARDS), patří sem pacienti, kteří se zhoršují navzdory pokročilým formám respirační podpory (neinvazivní ventilace (NIV), vysokoprůtoková nazální kyslíková (HFNOT)) nebo pacienti vyžadující mechanickou ventilaci • jiné známky významného zhoršení klinického stavu (hypotenze nebo šok, zhoršení vědomí, selhání jiných orgánů) Definice bakteriální koinfekce a sekundární bakteriální pneumonie Bakteriální koinfekce Bakteriální infekce přítomná v době začátku hospitalizace pacienta s covid-19 (pacient přichází z komunitního prostředí) Sekundární bakteriální pneumonie Nozokomiální bakteriální pneumonie vzniklá v průběhu hospitalizace pacienta s covid-19, minimálně 48 hodin od zahájení hospitalizace
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 450 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(8): 448–454 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Chedid et al. ve svém review uvádějí průměrnou aplikaci antibiotik u 74 % hospitalizovaných pacientů s covid-19. Nejčastěji používanými antibiotiky byly fluorochinolony, makrolidy, cefalosporiny, meropenem a piperacilin/tazobaktam (15). Pouze 3 studie současně uvedly délku antibiotické léčby, He et al. 3 až 17 dnů s mediánem 5 dnů, Borba et al. uvádějí 7 dní aplikace ceftriaxonu a 5 dní u azithromycinu, Pedersen et al. upřesňují, že klaritromycin byl vysazen po vyloučení etiologické role aty‑ pických bakterií, zatímcomeropenemnebo piperacilin/tazobaktambyly aplikovány alespoň osm dní (19, 27, 28). Velice zajímavé jsou údaje týkající se výskytu bakteriálních koinfekcí a sekundárních infekcí. Pouze u 18 % pacientů, kteří dostávali antibiotika, byla prokázána sekundární bakteriální infekce (15). Dalšímzajímavýmúdajem je skutečnost, že polovina pacientů, kterýmbyla podávána antibiotika, neměla závažný průběh infekce covid-19 (15). Tyto výsledky svědčí o významné tendenci zahajovat antibiotickou léčbu i v případěmírných nebo středně těžkých pacientů. Některé studie však poukazují na vyšší míru aplikace antibiotik u pacientů s těžkým prů‑ během covid-19. Například Guan et al. uvádějí aplikaci antibiotik u 80 % pacientů s těžkýmprůběhemcovid-19 v porovnání s 50%u pacientů bez závažných obtíží (30). V případě 5 studií s údaji výhradně od závažných nebo kritických pacientů je dokumentována aplikace antibiotik u více než 90 %, kromě studie He et al. s aplikací antibiotik v případě 75 % pacientů (19, 8, 25, 27, 28). Některé studie blíže charakterizují mortalitu pacientů ve vztahu k bakteriálním infekcím. He et al. dokumentují, že mortalita u pacientů se sekundárními infekcemi byla 15 % oproti 7 % u pacientů bez sekundárních infekcí (19). Wang et al. poznamenali, že u pacientů, kteří nepřežili, bylo podstatně více bakteriálních infekcí než u přeživších (17). Zhou et al. uvedli, že 50 % úmrtí lze přičíst sekundárním infekcím (4). Ačkoliv ve většině uvedených studií chybí podrobné klinické odůvodnění předepisování antibiotik, lze definovat následující obecné tendence: pouze u 18 % pacientů s aplikací antibiotik byla prokázána bakteri‑ ální infekce, což naznačuje velkou míru zbytečné aplikace antibak‑ teriálních přípravků, za zmínku však stojí možnost limitovaného přístupu k mikrobiologickému vyšetření z důvodu přetíženosti zdravotnických systémů (30), léčba antibiotiky byla preferována u závažnějších pacientů, nicmé‑ ně polovina pacientů, kteří dostávali antibiotika, neměla závažný průběh infekce covid-19, fluorochinolony byly nejčastěji aplikovanými antibiotiky, což vzhle‑ dem k jejich tendenci stimulovat šíření bakteriální rezistence a mož‑ ným nežádoucím účinkům není optimální, nebyl zkoumán typ antibiotické léčby podle závažnosti pacienta. Z výše uvedených údajů je zřejmá naléhavá potřeba dalšího vý‑ zkumu, od vypracování doporučených postupů založených na důka‑ zech, přehodnocení role antibiotické léčby u pacientů s covidem-19, porozumění výhodám a nevýhodám používání antibiotik, posouzení širšího dopadu pandemie vyvolené vírem SARS‑CoV-2 na vývoj antimi‑ krobální rezistence (AMR). Účinnost antibiotik by měla být u pacientů s covidem-19 dále studována především z důvodu, aby se minimali‑ zovalo jejich nerelevantní použití. Současně jsou nutné další studie hodnotící úlohu biochemických a mikrobiologických vyšetření s cílem definovat jejich výpovědní hodnotu a roli v rozhodovacím algoritmu pro zahajování, řízení a délku antibiotické léčby. Dopad covid-19 na AMR je v současné době intenzivně studován, především z důvodu, že většina studií uvádí masivní empirické použití antibiotik, které je v kontrastu s relativně nízkou frekvencí souběžné bakteriální koinfekce a sekundárních bakteriálních infekcí. Je nutné zdůraznit, že aplikace antibiotik byla prokázána jako rizikový faktor pro zvyšování AMR a vznik Tab. 2. Údaje z vybraných studií týkajících se charakteristik covid-pozitivních pacientů a aplikace antibiotik Autor Počet pacientů Procento pacientů s aplikací antibiotik Procento pacientů s bakteriální koinfekcí nebo sekundární infekcí Aplikovaná antibiotika Wang et al. (16) 138 64 neuvedeno moxifloxacin, ceftriaxon, azitromycin Wang et al. (17) 107 80 5 neuvedeno Z. Wang et al. (18) 69 99 7 moxifloxacin He et al. (19) 65 75 7 fluorochinolony, cefalosporiny, kombinované aminopeniciliny, azitromycin, ornidazol Zhou et al. (4) 191 95 26 u nepřeživších 1 u přeživších neuvedeno Yang et al. (8) 52 94 14 neuvedeno Huang et al. (20) 41 100 10 neuvedeno Chen et al. (21) 21 100 27 (v závažných případech) moxifloxacin, cefalosporiny Chen et al. (9) 99 71 neuvedeno cefalosporiny, fluorochinolony, tigecyklin Chen et al. (22) 274 91 neuvedeno moxifloxacin, cefoperazon, azitromycin Chen et al. (23) 9 100 neuvedeno neuvedeno Xu et al. (24) 62 45 neuvedeno fluorochinolony, cefalosporiny II. generace Cao et al. (25) 199 95 7 neuvedeno Zhao et al. (26) 91 99 neuvedeno cefalosporiny, fluorochinolony, karbapenemy Borba et al. (27) 81 100 neuvedeno ceftriaxon, azitromycin Pedersen et al. (28) 16 100 6 meropenem, klaritromycin, piperacillin/tazobaktam, vankomycin Aggarwal et al. (29) 16 43 neuvedeno azitromycin
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika antibiotické léčby u pacientů s covidem-19 | 451 / Vnitř Lék 2021; 67(8): 448–454 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nozokomiálních infekcí s etiologickou rolí multirezistentních (MDR) bakterií (31-33). Dále je zřejmé, že u pacientů se změněnou střevní mikroflórou vlivem širokospektré antibiotické léčby se mohou projevit závažnější příznaky covidu-19 (34). Zvýšené používání antibiotik rovněž zvyšuje riziko rozvoje infekce vyvolané Clostridioides difficile (CDI) (35, 36). Z dosavadních studií vyplývá závěr, že pacientům s covidem-19 byla často podávána antibiotika bez ohledu na závažnost onemocnění. V současné době WHO nedoporučuje aplikaci antibiotik u pacientů s mírným nebo středně závažným onemocněním covid-19, pokud nejsou přítomny klinické a laboratorní známky bakteriální infekce. U závažných/kritických fází covidu-19 lze antibiotika aplikovat, ale je doporučeno každodenní posouzení klinického stavu, biochemických markerů a mikrobiologických výsledků s cílem včasné deeskalace nebo ukončení antibiotické léčby (37). Dle konsenzuálního doporučení brit‑ ského NICE rovněž nejsou antibiotika k prevenci nebo léčbě u pacientů s covidem-19 primárně indikována a jejich aplikace je opodstatněná pouze u pacientů s klinickým podezřením na souběžnou bakteriální infekci a/nebo těžkých/kriticky nemocných pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje sekundárních bakteriálních infekcí, například v dů‑ sledku imunosuprese (38). Odlišení bakteriální infekce od závažné zánětlivé reakce vyvolané virem SARS‑CoV-2 je však klinicky obtížné. Diagnostické potvrzení bakteriálních infekcí mikrobiologickým vyšet‑ řením je navíc časově náročné a není k dispozici v prvních hodinách hospitalizace pacienta s covidem-19 (s určitými výjimkami, např. průkaz pneumokokového antigenu v moči či PCR průkaz bakteriálních pato‑ genů v klinických vzorcích z dýchacích cest), což rozhodování o zahá‑ jení antibiotické léčby značně ztěžovalo a nadále ztěžuje. Cong et al. uvádějí, že pacienti, kterým byla poskytnuta antibiotika s klinickým zdůvodněním, ve srovnání s těmi, kterým byla podávána antibiotika bez klinických příznaků bakteriální infekce, vykazovali nižší úmrtnost (9 % vs. 13 %) a kratší dobu hospitalizace (9 dnů vs. 12 dnů) (39). Tyto údaje podporují a posilují současná doporučení neaplikovat antibiotika pacientům s covidem-19 bez potvrzené nebo velmi pravděpodobné (na základě klinických/mikrobiologických parametrů) bakteriální infekce. Tento postup je v souladu s výsledky retrospektivní studie zkoumající výsledky léčby u 1123 pacientů s covidem-19 z Wuchanu, která srovná‑ vala léčbu antibiotiky mezi pacienty s podezřením na bakteriální infekci ve srovnání s těmi, u nichž nebyla prokázána bakteriální infekce. Bylo zjištěno, že antibiotická léčba byla u pacientů bez známek bakteriální infekce spojena se zvýšenou mortalitou a autoři dospěli k závěru, že většina pacientů bez podezření na bakteriální infekci neměla prospěch z léčby antibiotiky (40). Retrospektivní studie, která přezkoumala 48 kriticky nemocných a intubovaných pacientů s covidem-19 v intenzivní péči přijatých v období od dubna do května 2020 ve Švýcarsku, rovněž uvádí, že časně podaná antibiotika nijak zásadně neovlivňují mortalitu a ani neoddalují event. rozvoj nozokomiální infekce (13). Ačkoliv je aplikace antibiotik u těžkých/kritických pacientů s co‑ videm-19 dle WHO a NICE doporučena, nemusí to přinést očekávané výhody (37, 38). Sieswerda et al. uvádí bakteriální koinfekci při přijetí u cca u 4 % pacientů, rozvoj bakteriální respirační infekce během hos‑ pitalizace u 15 % (36). Lze tedy doporučit omezení aplikace antibiotik, zejména při přijetí, a vynaložení maximálního úsilí na mikrobiologická vyšetření, především vzorků sputa, hemokultur a také k testování pne‑ umokokového antigenu v moči. U pacientů se zahájenou antibiotickou léčbou při přijetí bezodkladně vysadit antibiotika, pokud jsou mikro‑ biologická vyšetření negativní po 48 hodinách. V případě prokázaného nebo alespoň vysoce pravděpodobného rozvoje sekundární bakteriální pneumonie (HAP) je vhodné dodržovat doporučené klinické postupy týkající se antibiotické léčby u pacientů s HAP. Při zlepšení klinického stavu a poklesu zánětlivých markerů lze antibiotickou léčbu ukončit po 5–7 dnech. Jelikož neexistují důkazy, které by podporovaly použití specifické antibiotické strategie u pacientů s covidem-19 a bakteriální pneumonií, je doporučeno dodržovat místní a/nebo národní směrni‑ ce pro antibakteriální léčbu CAP/HAP (41, 42). V případě rozvoje HAP u hospitalizovaného pacienta s covidem-19 v České republice, je vhodné postupovat podle Klinického doporučeného postupu Nozokomiální pneumonie – antibiotická léčba (43). Tabulka 3 dokumentuje hlavní zásady pro aplikaci antibiotik u hospitalizovaných covid-19 pozitivních pacientů. V případě covid-19 pozitivních pacientů se závažným/kritickým stupněm pneumonie vyžadujícím vysokoprůtokovou nazální kyslíko‑ vou terapii (HFOT), umělou plicní ventilaci (UPV) či dokonce podporu Tab. 3. Hlavní zásady pro aplikaci antibiotik u hospitalizovaných pacientů s covidem-19 Restrikce v aplikaci antibiotik u pacientů s mírným až středně těžkým průběhem onemocnění covid-19. Výjimky z restrikce používání antibakteriálních léčiv se týkají pacientů, kteří mají radiologický nález a/nebo zánětlivé markery kompatibilní s bakteriální koinfekcí, další výjimkou jsou pacienti se závažným až kritickým průběhem onemocnění a/nebo oslabenou imunitou. Iniciální antibiotická léčba musí zohledňovat závažnost klinického stavu pacienta, jednotlivé režimy by měly být v souladu s lokálními a/nebo národními doporučeními pro antibakteriální léčbu CAP. Pneumonie způsobená atypickými patogeny, jako souběžná infekce covid-19, se vyskytuje s nižší frekvencí. Není tedy nutná aplikace makrolidů či fluorochinolonů v iniciální antibiotické léčbě. Léčbu zahájit až při potvrzení etiologické role Chlamydophila pneumoniae či Mycoplasma pneumoniae. Co nejrychlejší odeslání materiálu z dolních cest dýchacích (sputa, endosekretu) a současně i hemokultur k mikrobiologickému vyšetření, současně testovat pneumokokový antigen v moči (optimálně před zahájením antibiotické terapie) a provést sérologické či PCR vyšetření na respirační atypické patogeny. Bezodkladně zastavit podávání antibiotik, pokud jsou vzorky z dýchacích cest, hemokultury, stanovení pneumokokového antigenu v moči a vyšetření na atypické patogeny negativní (optimálně do 48 hodin po zahájení antibioterapie z důvodu předpokládané bakteriální koinfekce). Velmi pečlivě zvažovat mikrobiologické výsledky výtěrů z horních cest dýchacích, a to pouze v případě prokázaného nebo vysoce pravděpodobného rozvoje HAP. V případě rozvoje sekundární HAP dodržovat lokální a/nebo národní doporučení pro antibakteriální léčbu, resp. postupovat podle KDP Nozokomiální pneumonie – antibiotická léčba, který je k dispozici na Národním portálu KDP (https://kdp.uzis.cz/). Ukončit antibiotickou léčbu komplikující HAP po 5–7 dnech (za předpokladu klinického zlepšení) v souladu s KDP Nozokomiální pneumonie – antibiotická léčba.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=